急性呼吸窘迫综合征俯卧位通气病人压力性损伤预防的研究进展

杨亚坤，吕攀攀，刘 娟，赵金娜，曲媛媛，宋 燕

中国人民解放军火箭军特色医学中心，北京 100088

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）指排除心源性以外的各种肺内外致病因素所致的急性、进行性、缺氧性呼吸衰竭[1]。临床主要表现为呼吸窘迫、呼吸频率加快和顽固性低氧血症。成人急性呼吸窘迫综合征机械通气指南指出，俯卧位通气（prone position ventilation，PPV）是治疗急性呼吸窘迫综合征病人的主要措施之一[2]。由于俯卧位通气具有经济、有效等优势，被越来越多应用于临床中。俯卧位通气具有良好的治疗效果，但会增加压力性损伤的发生风险。相关研究表明，压力性损伤是俯卧位通气病人的主要并发症，发生率为25.7%，在营养状况差以及需要长时间俯卧位通气的病人中发生率更高[3]。一项系统综述表明，俯卧位通气病人发生压力性损伤风险是非俯卧位通气者的1.22 倍[4]。在临床实践中，如何安全、有效地实施俯卧位通气，预防压力性损伤仍是一项难题。本研究就俯卧位通气预防压力性损伤的护理研究进行综述，以期为临床医护人员的工作提供借鉴。

1 俯卧位通气治疗急性呼吸窘迫综合征的病理生理机制

俯卧位通气通过改变病人膈肌运动方式，使局部肺组织复张，同时通过改善病人胸廓和腹部运动，增加功能残气量，改善通气与血流灌注比和肺内分流，从而提高氧合指数[5]。急性呼吸窘迫综合征病人在救治过程中，可通过调整体位增加肺毛细血管的血流与通气比例，改善因急性呼吸窘迫综合征导致的肺泡通气血流不均的状态[6]。也有研究表明，将病人由仰卧位转为俯卧位时气体将从肺前部向后部转移，同时使未受损的肺间质内充满含氧的血液，从而改善病人通气功能和血流状态[7]。因此，俯卧位通气可通过复张塌陷肺泡，减少肺内分流，改善肺顺应性等机制改善氧合、高碳酸血症及右心功能，有利于肺保护性通气策略的实施等作用，成为急性呼吸窘迫综合征病人一种重要的治疗手段[8-10]。

2 俯卧位通气病人皮肤压力性损伤的好发部位

采取俯卧位通气治疗时，皮肤损害的好发部位通常为前额、眼、面颊、鼻及下颌、双侧耳郭、两侧肋骨、胸部、乳房、生殖器、膝部和脚趾等骨隆突处和下垂部位，尤其是病人颜面部，处于低垂部位易出现水肿，导致受压后容易破损[11]。Girard 等[12]研究显示，29%的病人压力性损伤发生在面部，18%发生在前胸部，20%发生在骶骨，12%发生在脚跟，其他解剖部位为25%。Shearer 等[13]报道了143 例接受俯卧位通气治疗病人压力性损伤（pressure injury，PI）的发生情况，47.6%的俯卧位通气病人发生压力性损伤，其中最常见部位是脸颊(84%)，其次为耳朵(50%)和鼻子（20.6%)。因此，在采取俯卧位通气时要重点关注及保护以上部位，减少压力性损伤的发生。

3 影响俯卧位通气病人皮肤压力性损伤的危险因素

3.1 护理人员因素

在临床上需要采取俯卧位通气病人往往病情比较复杂，血流动力学不稳定，其不仅需要足够的护理人员，同时对护理人员的综合能力也有很大的挑战。整个俯卧位通气技术在干预过程中工作强度大、技术要求高、风险系数高，即使在重症监护室病房中也属于重点及难点之一。研究表明，只有经过专业训练的护士采取标准化的操作流程，才能保障俯卧位通气的安全实施[14]。由于受护理经验、知识技能等因素影响，如果没有熟练的操作和精细的护理，就会增加病人并发症的发生。

3.2 病人因素

俯卧位通气治疗时通常需要将病人镇静程度评估(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)评分控制在-4～-2 分[15]。在使用镇静镇痛的同时，病人相应的感知觉、活动能力下降，需长时间处于被动体位。通常实施俯卧位的病人由于病情原因，血流动力学极不稳定性，加之大剂量血管活性药物的使用，会导致营养不良、低蛋白血症、毛细血管通透性增加，从而使机体组织有明显水肿。与此同时，血糖控制不佳、高龄等因素也会增加病人压力性损伤的发生风险。

3.3 潮湿刺激因素

急性呼吸窘迫综合征病人疾病进展快，感染是加重病情的主要原因之一。感染会导致病人体温升高和易出汗，而多汗导致病人的皮肤处于潮湿的环境中；同时，在安置俯卧位时，会有较多的口腔分泌物流出使病人颜面部皮肤常处于潮湿环境。皮肤角质层受潮湿环境的影响，自身的屏障功能下降，会产生大量细菌容易侵袭并繁殖，造成皮肤抵抗力变差[11]。因此，对俯卧位通气的病人，应定期对病人皮肤进行清洁，保持皮肤干燥，勤换被服及衣物。在病人的口鼻腔下放置棉垫或吸水纸，及时清除口鼻腔的分泌物，减少口腔分泌物对皮肤造成刺激。

3.4 俯卧位通气的时间因素

急性呼吸窘迫综合征管理指南推荐俯卧位通气治疗每天至少持续12 h 以上[16]，在重度急性呼吸窘迫综合征病人的早期治疗中，进行较长时间(至少16 h)的俯卧位通气能够显著降低病人28 d 和90 d 的病死率[17]。但是，长时间的俯卧位通气会对病人局部皮肤产生压迫，导致局部皮肤感知力急剧下降，压力性损伤的发生风险增加。时间越长，发生压力性损伤的风险越高，病人预后越差[18]。

3.5 导管压迫因素

急性呼吸窘迫综合征行俯卧位通气病人在治疗过程中通常会放置人工气道、胃肠管、深静脉置管、动脉置管、导尿管、引流管以及各种输液管路，病情严重的病人甚至还有体外膜肺氧合系统（ECMO）管路，如管理不当，极易发生医疗器械性压力性损伤。

4 预防俯卧位通气病人压力性损伤的方法

4.1 制定规范，提高护理人员的综合能力

张 倩 倩 等[19]以SSKIN（skin inspection，surface，keep moving，incontinence/moisture，nutrition）集 束 化方案为指导，基于国内外文献分析结果，并结合专家意见，构建了俯卧位通气病人面部压力性损伤护理方案，结果显示此方案能有效减少压力性损伤的发生。李亚军等[20]自行设计了急性呼吸窘迫综合征病人俯卧位通气实施核查单，并将核查单应用于重症监护室行俯卧位通气治疗的急性呼吸窘迫综合征病人中，压力性损伤发生率由41.2%下降至5.3%，可有效减少俯卧位通气相关并发症的发生。唐梦芹[21]制定的俯卧位通气的操作流程，包括病人的评估、操作前准备、操作步骤、并发症及注意事项和俯卧位通气结束5 项内容，效果显著，能有效减少病人并发症的发生。因此，医务人员可以结合临床工作经验，通过查阅大量的文献资料，邀请有俯卧位通气病人护理经验的护士、重症监护室专科护士及护理管理者共同商讨等，制定出可行的、适合临床的操作流程和规范。同时，采取讲座、情景模拟、工作坊等形式对全科人员进行培训，以提高俯卧位通气护理管理质量。

4.2 实施前进行全面评估

相关研究指出，对于俯卧位通气病人，翻身时需对膝部、胸部等高危部位进行评估，根据病人实际情况选择在骨隆突处使用合适敷料[22]。胡爱红等[23]在俯卧位通气实施前先系统评估容易受压部位，根据评估结果进行分析预防性使用泡沫敷料或水胶体敷料，在实施俯卧位过程中，每隔1 h 将病人抬起1 min，面部偏向另一侧，每隔30 min 改变1 次面部方向，此方法可降低压力性损伤的发生率。因此，在实施俯卧位前，要全面评估病人的病情、配合程度、肌力等情况。还要评估生命体征、有无低血压、血管活性药物的用量、有无低蛋白血症等。同时，需评估管路的种类、位置、固定情况，对于并发症的预防至关重要。

4.3 合理使用减压工具

廖浩等[24]研制的俯卧位通气垫针对机械通气及危重病人多管道进行个性化设计，其胸腹垫及组合垫（头垫、肢体垫）是由加硬海绵垫加聚氨酯（PU）皮制作而成，既有一定的支撑硬度，又有一定的弹性，可以避免较长时间俯卧位通气导致的压力性损伤。李尊柱等[25]为病人头部垫25.0 cm×23.0 cm×2.5 cm 碟型头枕防压力性损伤脂肪垫，躯干下垫68.0 cm×43.0 cm×2.2 cm臀位防压力性损伤脂肪垫；对腹型肥胖且体质指数（BMI）≥35 kg/m2的病人，在INTEX 游泳圈（外径122 cm、内径45 cm）上放置68.0 cm×43.0 cm×2.2 cm脂肪垫作为垫枕，将病人腹部悬置于游泳圈内，可减少压力性损伤的发生。研究表明，将薄型软质泡沫硅胶敷料覆盖于病人面部受压处，并定时进行头部位置更换可有效减少压力性损伤的发生[26]。因此，俯卧位通气病人均应使用交替式减压气垫床，合理选用减压垫、头枕及敷料，可在很大程度上起到预防压力性损伤的作用，提高了病人舒适度，减轻护理工作量。

4.4 改良体位

邱璎等[27]将传统的180°水平俯卧位改良成左右侧交替150°倾斜左右交替变换病人体位，减少同一部位皮肤持续受压的时间，同时减轻了垫高侧皮肤承受的压力，从而有效降低压力性损伤的发生率。刘会玲等[28]将病人的臀部、肩部后移转至向左倾斜位，R 型垫垫向身体胸前使身体向左倾斜维持4 h 后，用同样的方法使身体向右倾斜维持4 h，结果显示其减少了压力性损伤的发生。郑晓倩等[29]一项改良式俯卧位通气研究表明，采用头高脚低30°俯卧，左右30°侧俯卧交替进行，每个体位维持2 h，16 h 后改为仰卧位，压力性损伤发生率为17.14%；而采取0°持续俯卧位通气16 h，压力性损伤的发生率为42.42%。许艳等[30]在常规俯卧位翻身流程中，当病人面向对侧呈90°侧卧时将翻身移位滑动布一半铺好，俯卧位后铺平翻身移动滑布，滑布下予2 个软枕顺着病人纵轴方向置于一侧肩部及髂部，使病人一侧垫高（俯卧位150°左右），每隔2～4 h 将软枕垫更换至另一侧，减少了压力性损伤的发生。郭阿茜等[31]将急性呼吸窘迫综合征病人取25°头高足低俯卧位通气，该体位既可以有效改善氧合，也可以降低病人压力性损伤及呼吸机相关性肺炎发生率。改良体位研究提示，在执行俯卧位通气的过程中，不局限于传统的体位和角度，通过转变体位增大皮肤受力的面积，降低局部皮肤的压力，减少皮肤摩擦力和剪切力，减少了压力性损伤的发生。

5 压力性损伤的评估方法

5.1 压力性损伤风险评估量表

压力性损伤的预防重于治疗已为全球共识，早期风险识别是压力性损伤预防措施落实的第一步。临床中使用的风险评估量表种类繁多，常见的包括Braden量表、Norden 量表、Waterlow 量表。但上述量表在危重症护理环境中使用存在一定局限性，因此一些专门根据重症病人病情特点设计的压力性损伤风险评估工具被逐渐应用在临床中[32]。Cubbin & Jackson 量表在Norton 量表的基础上结合重症病人特点设计，考虑到俯卧位通气的应用场景主要为重症监护室，可将Cubbin & Jackson 量表作为结构化评估工具，结合俯卧位通气病人压力性损伤的相关危险因素综合评估[33-34]。改良版Cubbin & Jackson 量表是基于Cubbin &Jackson 量表增加“既往病史”“氧需求状况”2 个条目后形成，其能够评估机械通气病人在移动或休息时是否存在氧含量不足的情况，从而进一步判断机械通气病人血流动力学及氧合状况，提高压力性损伤风险预测准确性[35]。改良版Cubbin & Jackson 量表在结合病人一般情况、血流动力学、呼吸及氧需求等方面能够准确评估压力性损伤的发生风险。还有学者认为，EVARUCI 量表对重症病人压力性损伤风险预测能力优 于Braden、Norton 等 评 估 量 表[36]。EVARUCI 压 力性损伤风险评估量表考虑到体温、血压、卧位方式及重症监护室住院时间等因素的影响，指标全面，条目简单，操作简便，具有较高的实用性。因此，采用俯卧位通气的病人应根据病人的个体情况，选择适合的评估量表。

5.2 压力性损伤客观评价工具

局部发热是压力性损伤发展的预警信号之一，红外热成像技术（IRT）是一种非侵入性且安全的临床创伤评估法，与视觉评估相比，红外热成像技术能更早、更准确地识别温度变化，及时发现损伤皮肤与正常皮肤之间的温度差，为护理人员提供及时、有效的数据，从而早期识别压力性损伤的发生[37]。发生压力性损伤时细胞水平的变化会导致炎症反应和水肿，床旁超声作为无创、无辐射、可视化工具，可帮助护理人员早期识别深层压力性损伤、肉眼无法准确判断的损伤分期、性质和范围等[38]。对于危重症病人而言，常易出现因血流低灌注引起皮肤和皮下组织死亡，激光多普勒技术具有创伤性小、可重复性高的特点及优势，能监测皮肤灌注压来客观评价微血管功能，达到早期识别重症病人压力性损伤的风险[39]。采用俯卧位通气的病人病情重，更容易出现组织微循环障碍，经皮血氧监测仪可直接检测出局部皮肤的经皮血氧饱和度，从而反映组织氧代谢情况，该技术具有无创、安全、简便、快捷等优点[40]。以上评估工具各有优缺点，临床人员可根据不同工具的应用价值、操作难度及灵敏度等选择最适合的评估工具。

6 小结

综上所述，俯卧位通气作为一种治疗体位，在急性呼吸窘迫综合征病人中的应用已取得了较好成效。临床护理工作者在实施过程中，需要针对不同疾病病人，寻找对应的危险因素，并制定个体化的流程和实施方案，在保证俯卧位通气安全实施的前提下，有效预防压力性损伤的发生。