《黄帝内经》血理论及研究

田 晶 张向玉 段晓龙 田永衍

先秦时期,人们对于血的认识不仅基于生理的物质概念,更多体现在文化层面上,且这两者相互联系又彼此分割的[1]。于中国哲学书电子化计划网站搜索,可精确查到先秦两汉著作中“血”共计出现1699次,非医学门类出现797次。现将血的代表意义总结如下。

1 血的含义

1.2 血的涵义①血字作为名词来讲,即人体流动的红色液体。《孟子·内则》云:“父母怒、不说,而挞之流血,不敢疾怨,起敬起孝”。②作为动词来讲,《荀子·议兵》中:“故近者亲其善,远方慕其德,兵不血刃”,这里是指用血沾刀口。③作为形容词,比喻赤诚。如《韩诗外传卷二》中言:“夫治气养心之术:血气刚强,则务之以调和”。

1.3 血的引申词汇除了单纯的血字,血的引申词汇所代表的意义在这一时期的贡献也较为突出。“气血”均出现于医学门类书籍,侧重点在功能方面。如《灵枢·营卫生会》曰:“壮者之气血盛……故昼精而夜瞑。老者之气血衰……故昼不精,夜不瞑”。气血的盛衰随着年龄的变化而呈动态变化[3]。“血气”的侧重点在血,指物质形态,如《论语·季氏》中记载:“君子有三戒:少之时,血气未定……血气方刚……血气既衰”,这里的血气既指人体的气血,又指精神状态。《论衡·无形》中亦有记载:“形之血气也,犹囊之贮粟米也”,是说人的形体就犹如一个皮囊,血气才是构成生命的内在本质。血脉一词的出现对血的研究也有一定贡献 《论衡·书虚》曰:“夫地之有百川也,犹人之有血脉也。血脉流行,泛扬动静,自有节度”,将人体血脉比作大地的百川,还提出了血脉的流行是有节度的。《论衡·别通》有云:“故血脉不通,人以甚病”,认识到血脉不通则生疾病。《冠子·世贤》曰:“若扁鹊者,鑱血脉,投毒药,副肌肤,闲而名出闻于诸侯”,记载了刺血脉治疗疾病[4]。

2 血的生理

2.1 血的生成血的生成有物质基础、有场所、有生成过程[5]。《灵枢·决气》说:“中焦受气取汁, 变化而赤, 是谓血”。中焦即脾胃, 由脾胃化生的水谷精微是生成血液的物质基础。《灵枢·痈疽》所载:“中焦出气如露,上注溪谷,而渗孙脉,津液和调,变化而赤为血,血和则孙脉先满溢,乃注于络脉,皆盈,乃注于经脉”,水谷精微之气化生为津液的过程在孙络中进行,津液和调是进一步化生为血的前提,孙络是津液化血、血化津液的场所。血化之后孙络先满,孙络满而溢出之后输送于络脉,再到经脉,是经脉从小到大逐层输送的过程。因此孙络即是营血生成重要步骤,也是营血输送的通路。《灵枢·血络论》曰:“新饮而液渗于络,而未合和于血也”。新饮,即刚饮进的水,属于津液。新饮渗于络脉,尚未与血相混合,说明津和血在络脉中实现相和、转化,即血渗络外而为津,津入络中而为血。

2.2 血的储藏《素问·脉要精微论》说:“夫脉者,血之府也”。府,某种事物聚集的地方。脉为血之府,也就是说全身的血液都聚积于脉中。《灵枢·海论》说:“冲脉者,为十二经之海”,人体所有经脉中,尤以冲脉为血海。《类经》曰:“血海者,言受纳诸经之灌注,精血于此而蓄藏也”,意即冲脉藏诸经之精血。《素问·五脏生成》还提到:“人卧血归于肝”,则冲脉与肝脏都与储藏血液有很大关系[7]。

2.3 血的运行《素问·脉要精微论》说:“夫脉者,血之府也”,脉管是血液运行的通道。《灵枢·营卫生会》云:“营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十而复大会,阴阳相贯,如环无端”。明确指出血在体内是循环运行的[8]。《素问·平人气象论》云:“人一呼,脉再动,一吸,脉亦再动,呼吸定息,脉五动,闰以太息,命曰平人”。血的流动是呼吸推动且有节律的[9]。

2.4 血的功用如《素问·五脏生成》曰:“ 肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄”。说明了肝、足、掌、指受了血的濡润才能发挥其视、步、握、摄的功能,言简意赅。《景岳全书》作了详细论述:“故凡为七窍之灵,为四肢之用,为筋骨之和柔,为肌肉之丰盛,以至滋脏腑,安神魂,润颜色,充营卫,津液得以通行,二阴得以调畅,凡形质所在,无非血之用也。是以人有此形,惟赖此血,故血衰则形萎,血败则形坏”。血对全身脏腑组织和器官有濡润脏腑、营养和滋润的作用,使脏腑功能正常发挥。

3 血的病理

3.1 出血《黄帝内经》中出现的衄血、吐血、便血、溺血、脱血等都属于出血类病证[10],是后世血证理论形成的基础。如《灵枢·玉版》曰:“腹胀便血,其脉大,时绝,是二逆也;咳,溲血,形肉脱,脉搏,是三逆也;呕血,胸满引背,脉小而疾,是四逆也”。以便血、溲血以及呕血之症状加以论述。又如《素问·腹中论》曰:“有病胸胁支满者……出清液,先唾血,四肢清,目眩,时时前后血,病名为何? 何以得之?岐伯曰:病名血枯。此得之年少时,有所大脱血,若醉入房,中气竭,肝伤,故月事衰少不来也”。其中血枯既为病名,又是病证形成的原因,唾血以及前后出血为症状[11]。

3.2 血不行为病《释名·释疾病》曰:“瘤,流也,血流聚所生瘤肿也”。血聚则生瘤肿。《素问·平人气象论》曰:“臂多青脉,曰脱血。尺脉缓涩,谓之解。安卧脉盛,谓之脱血”。从脉的病理推出血的病理。《素问·举痛论》曰:“寒气客于小肠膜原之间,络血之中,血泣不得注于大经,血气稽留不得行,故宿昔而成积矣”。后世医家在此理论的基础上提出了温补的方法治疗血证[12]。

3.3 血虚为病瘀血致血虚:《素问·举痛论》云:“寒气客于背俞之脉,则脉泣,脉泣则血虚,血虚则痛”。王冰曰: “泣谓血行不利”。 寒气客于经脉,气血循行不利,引起体内血分的亏虚。脱血致血虚:《灵枢·五禁》云: “黄帝曰: 何谓五夺……大夺血之后,是二夺也……新产及大下血之后,是五夺也。此皆不可泻”。脱血为血虚的重症。

3.4 孙络的病理表现《灵枢·脉度》记载:“络之别者为孙”。王冰注:“孙络, 小络也, 谓络之支别者”。孙络是从络脉中分化出来的更为细小的分支,是《黄帝内经》络脉系统的最末端。孙络生理上分布广泛,络体细小,就决定了其易滞、易瘀的特点。因此,瘀血是孙络中最重要的病理变化。《素问·三部九候论》云:“经病者治其经,孙络病者治其孙络血,血病身有痛者,治其经络”。《素问·调经论》曰:“血气未并,五脏安定,孙络水溢,则经有留血”。水,《太素》作“外”,也就是孙络外溢,孙络外溢导致经脉有留血,即孙络病理的瘀滞状态。《素问·气穴论》中有明确提法:“孙络之脉别经者,其血盛而当泻者”。《灵枢·经脉》曰:“故诸刺络脉者,必刺其结上甚血者,虽无结,急取之以泻其邪而出其血,留之发为痹也”。刺络放血法可以较快祛除血气瘀滞,防止变生他证[13]。

4 历代医家血证研究

《黄帝内经》未明确提出“血证”概念,且有关血证的内容分散多篇记载,但对血证的纵深研究为血证理论的进一步完善架起了桥梁[14]。其中提到的“恶血”“留血”“凝血”“着血”均属于血证范畴。血证一词出于《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》曰:“身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也”。由此可以看出,血证首先包含瘀血所致病证。其次还有与血本身生理特点的改变有关所形成的病证,或单指出血类病证。

著名医学家张仲景论治血证的范围较广,包括出血证、瘀血证和血虚证等。首次将“瘀血”作为专病论治,较系统地总结了瘀血证的论治规律。他在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》中记载:“病人胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血”。使用“瘀血”这一专有词汇来描述人体血液停滞的状态,恰当且规范。张仲景关于瘀血证治的论述,具有很大的实践指导意义。

明清时期医家对血的认识进一步深化,以叶天士、王清任、唐荣川为代表的医家,深入阐发血病的辨证论治,将血病证治的相关内容丰富扩充。

明代医家缪希雍基于对气血理论的认知并经过大量临床实践,对血证有独到见解,创立了“吐血三要法”,是“见出血未必止血”的代表。其在《先醒斋医学广笔记·吐血》中提出:“血宜行,不宜止血”“宜补肝,不宜伐肝”“宜降气,不宜降火”,是后世医家治疗血证广为推崇的理论。

叶天士提出“卫之后方言气,营之后方言血”从浅至深的认识原则,拟定了“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”的治疗大法,其所论清营凉血散瘀之法,为后世治疗出血性热病树立了典范。他还十分重视“久病入络 ”,认为病久气血运行不利必有瘀血。

王清任著《医林改错》,大力推崇“气血论”,他认为气虚是产生血瘀的首要因素[15]。《医林改错》中有:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而为瘀”的记载。他提出活血化瘀是治疗血瘀证的基础,而以补气为主、活血为辅疗法的创立及补阳还五汤的广泛应用,皆说明其在血证方面贡献颇多。

张锡纯提出了“劳瘵多兼瘀血”的论点,并认为“因劳瘵而瘀血者”“其瘀多在经络”(《医学衷中参西录》),从而为治疗虚劳证又辟蹊径。

唐容川所著《血证论》中,“阴阳水火气血”论是本书的指导思想,全面阐述了阴阳水火气血的相互转化理论,强调祛瘀与生新的辨证关系,并提出“止血、消瘀、宁血、补虚”的治血证四原则,对后世论治血证颇具影响,为血证的正确治疗奠定基础。

血证的理论发展过程可归纳为,起源于周秦,形成于汉代,充实于隋唐至金元,完善于明清。纵观历代医家对血证的研究不难发现,在血证治疗方面有建树的医家均非常重视气血间的相互影响,亦非常重视瘀血这一致病因素,从而为治疗血证开辟道路,注入活力。辨证论治特点可以说是百花齐放,有重气血理论者,有重“瘀血”“蓄血”者,有重与五脏关系者,有重温补者,无论侧重点或落脚点有何不同,都离不开《黄帝内经》中血理论的基本支撑。

5 血之现代研究

现代对血的系统论述凤毛麟角,多立意于对血证研究,这与时代发展的脉络一致。其中众多研究通过古籍文献与现代临床运用相结合,探讨了血的不同层面,为进一步深入研究血理论打下基础。

随着对血理论研究的日益深入,血证的治法应用于现代疾病的范畴更广。付长庚[16]提出活血化瘀法在基础研究和临床应用方面都取得了巨大进展。刘宁等[17]提出理论结合临床才能深入领会叶天士关于卫气营血辨证方法的学术思想、用药经验等,不仅对温热病、湿热病有指导意义,对现代临床多种杂病同样有指导意义。廖茜珣等[18]论证了在偏头痛的治疗中刺血疗法是有效的,治疗效果可与西药相媲美。熊斯璐等[19]证实,血瘀状态广泛存在、贯穿于糖尿病肾病的治疗中,因此,活血化瘀法的应用可防治并发症、延缓病情进一步发展。董雨浩等[20]提出现代医家对便血的治疗用药与仲景时期不甚相像,也印证了中医“同病异治”观点的超前性、科学性。宋景艳等[21]从血瘀证与凝血机能调节相关因子、血瘀证与炎症反应相关因子等角度,对血瘀证型的标准化和客观化进行探讨。路珊珊等[22]从慢性萎缩性胃炎的病因病机、与瘀血的关系以及现代医家对其的治疗特点等几个方面进行综述,总结出活血化瘀法使中医药对此病的治疗显示出独特优势。姜楠等[23]从传统理论和现代研究的角度分析瘀血致病的原因和意义,得出肾虚血瘀是强直性脊柱炎的基本病因病机,补肾活血法治疗强直性脊柱炎提供重要的理论依据。

从以上研究可以清晰地看到,与血理论相关的气血理论、卫气营血理论、血瘀理论都可以灵活运用。尤其是活血化瘀法在现代研究应用中的深度和广度是不容忽视的。但应注意,见瘀血就用活血化瘀之法与中医的整体辨证观念相悖。寒可致瘀、热可灼血成瘀、迫血妄行致离经之血而成瘀;气为血之帅,气滞则血不行而成瘀等。因此,系统梳理血理论,对血理论的来龙去脉有更深刻的认识,才能更好地指导临床。

基于血与精、气、神、津液、脏腑的相互关系,产生了大量理论与临床相结合的研究。如“精血同源”的发生学认识;试论“肺生血”及肺血虚证;《黄帝内经》“心生血、血生脾”的理论及应用探讨[24]。周东浩等[25]提出“气为血之帅”来源于“营卫相随”,说明防卫系统的紊乱导致了血流的改变,可见“气为血之帅”的现代实质指的是在疾病过程中,防卫系统发挥作用对营养代谢和血流流向分配模式的改变。赵益等[26]指出,基于补气生血理论研究的方药往往局限在较小范围,要验证理论的科学性、可行性及潜在规律,必须要进行大量研究。尽管对《黄帝内经》血理论的研究一直在不断发展、创新,但研究重点较为雷同,诸多研究中,对孙络在血的生成过程所起的重要作用研究较少,导致与孙络有关的血证亦未得到重视,不能成为诊疗疾病的参照,实为缺憾。

6 结语

血理论是中医临床的重要组成部分,其本身所具有的特点对目前临床上心脑血管病、血液病等范畴的辨治具有独特的指导意义。“善言古者,必验于今”,要想在医学领域有所发展,只有深入发掘和系统整理前人的辨治经验、紧密联系临床实践、充分借鉴现代学者的研究成果、才能为个人研究提供不同角度的研究空间和立意思维。将精、气、血、津液理论与临床实践能结合起来,连成线,组成面,避免以点概面的诊疗方式,真正解决困扰人们的相关疾病才是研究最大的意义所在。