主动脉内球囊反搏在复杂高危有指征患者病变介入治疗中的临床应用研究

梅丽军,王西强,崔倩卫,祝 领,邢玉洁

(1.成都市第三人民医院健康管理中心,四川 成都 610031;2.陕西省人民医院心血管内一科,陕西 西安 710068)

近年来,随着冠脉介入技术的不断进步,冠心病的病死率和再住院率较以前明显下降。然而,对于那些冠脉病变复杂严重、合并症多的高风险患者,依然存在着很大的挑战,这类患者我们统称为复杂高危有指征患者(Complex higher-risk and indicated patients,CHIP)。复杂高危患者因术中及术后易发生心室颤动、呼吸心脏骤停、心脏压塞等严重并发症,常常需要机械循环支持来保障病人及手术的安全,如主动脉内球囊反搏(Intra-aortic balloon pump,IABP)、体外膜肺氧合(Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)、左心辅助装置轴流泵(Impella) 等[1-3]。其中,IABP可以减轻心脏的后负荷,增加冠状动脉灌注,能够提供有效的血流动力学保障,确保组织器官灌注并降低心肌氧耗。为探讨IABP用于CHIP病变的临床疗效,我们选取了2018年1月至2022年12月在我科住院的62例CHIP病变介入治疗的患者资料进行了回顾分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2018年1月至2022年12月在我科住院的62例CHIP病变介入治疗的患者资料。其中经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention,PCI)术前保护性植入主动脉内球囊反搏的50例患者设为试验组,未植入主动脉内球囊反搏的12例患者设为对照组。复杂高危冠脉病变的入选标准[4](符合下列任意2项):①慢性完全闭塞病变(Chronic total occlusion,CTO);②3支冠脉严重狭窄(≥90%) ;③无保护的左主干病变;④左心室射血分数(Left ventricular ejection fraction,LVEF)<40%;⑤纽约心脏协会(NYHA)心功能分级Ⅲ-Ⅴ级。排除标准:①患者对造影剂严重过敏;②已经存在心源性休克;③育龄或怀孕妇女;④患者对医嘱依从性差。两组患者年龄、性别、体重、高血压史、糖尿病史、陈旧性心肌梗死史、高脂血症史、心功能比较,差异无统计学意义(均P>0.05),见表1。本研究已通过医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 试验组:患者在完成冠状动脉造影后先用1%利多卡因对股动脉进行局部麻醉,然后手持穿刺针以30～45°斜角对股动脉进行穿刺,当针尖喷血后将J型导丝通过穿刺针送入至降主动脉,退出穿刺针,用尖刀片切皮,然后将导引扩张器沿导丝旋转推入动脉腔进行局部扩张,撤出导引扩张器,沿导丝将IABP导管送至降主动脉(即左锁骨下动脉开口以远大约1～2 cm处),用20 ml注射液回抽IABP导管见血后,将IABP导管与IABP机器进行连接,确定管路连接好以后启动IABP机,以1∶1心电模式触发,然后行PCI治疗,手术结束后若无特殊情况直接拔除IABP球囊,若患者术中生命体征不平稳、血压偏低,或为严重的左主干病变,术后则将IABP带回病房,待病情稳定后再拔除。

1.2.2 对照组:患者因为各种原因未行IABP植入,有的是因为股动脉或髂动脉存在迂曲钙化,导丝无法顺利通过,故无法植入IABP;有的是因为经济因素放弃植入IABP。对照组患者完成冠状动脉造影后,在无IABP辅助下直接行PCI治疗,手术结束后返回病房。

1.3 观察指标 ①观察两组患者影像学表现及术中情况;②术前和术后NT-proBNP情况;③术前和术后心功能情况;④手术相关并发症情况:无复流、慢血流、心脏骤停、急性左心衰、消化道出血、下肢血栓等。

2 结 果

2.1 两组患者影像学表现及术中情况 试验组50例患者中,左主干病变20例(40.0%),严重三支血管病变22例(44.0%),CTO病变30例(50.0%),每例患者植入支架数量平均为(3.36±1.28)个,手术持续时间(3.53±0.97)h,IABP辅助时间(6.46±1.08)h,术中造影剂用量为(308.56±114.53)ml。对照组12例患者中,左主干病变4例(33.3%),严重三支血管病变5例(41.7%),CTO病变6例(50.0%),每例患者植入支架数量平均为(3.18±2.06)个,手术持续时间(3.42±1.65)h,IABP辅助时间0 h(因为对照组患者未使用IABP辅助),术中造影剂用量为(323.85±109.73)ml。

2.2 两组患者NT-proBNP表达水平比较 两组NT-proBNP水平术后较术前显著降低(P<0.05),且试验组术后NT-proBNP下降水平较对照组更为显著(P<0.05),见表2。

表2 两组患者NT-proBNP表达水平比较(pg/ml)

2.3 两组患者心脏超声检测结果比较 试验组及对照组术后LVEF均高于术前,且试验组术后LVEF显著高于对照组,差异具有统计学意义(均P<0.05),见表3。

表3 两组患者心脏超声检测结果比较(%)

2.4 两组患者并发症发生情况比较 试验组并发症的发生率为4%,对照组并发症的发生率为33.3%,试验组并发症的发生概率显著低于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

CHIP主要指十分复杂、非常高危、有血运重建的指征并且不能够耐受外科手术的冠心病患者[5-6]。从概念上主要囊括该类患者3个特征:①复杂体现在两方面:其一,冠脉病变复杂如CTO、左主干病变、多支病变、弥漫性病变、严重钙化病变、分叉病变、扭曲病变等;其二,合并因素及疾病复杂如高龄、糖尿病、肾功能不全、外周动脉疾病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、急性心肌梗死等。②高危体现在血流动力学不稳定,介入治疗过程常需采用机械循环辅助设备辅助下进行,以期减轻心脏负荷、提高心肌对缺血的耐受性、保证重要脏器血运[7]。③有血运重建指征,但由于存在高危因素或者严重合并症而不能耐受外科手术,介入治疗可能是唯一干预手段。正因为CHIP十分高危且复杂,同时合并多种严重的疾病,手术风险高且难度很大,所以介入过程对术者的技术要求非常高,但如果成功的话患者获益也会更明显,实现血运重建可以使患者的心功能得到明显改善,还能够改善顽固性心绞痛并使患者的生活质量明显提高,甚至改善患者的长期预后。

我们现在常用的血流动力学支持手段主要包括IABP[8-10]、ECMO[11-13]、Impella[14-16]。目前国外比较推崇的是Impella,它可以直接把血液从左心室泵入到主动脉,但由于其昂贵的价格,我国目前使用较少。IABP是目前临床上应用最为广泛的机械循环辅助装置,其主要作用是增加主动脉压,增加冠状动脉的血流灌注,当左心室收缩压降低后,其可减轻心脏的后负荷,从而降低心脏做功,减少心肌的耗氧量,进而使血流动力学得以稳定,心功能得以改善,同时IABP也能够改善外周循环,从而纠正患者的低血压和心力衰竭[17-20]。本研究中,与保护性植入IABP相比,未植入IABP的患者似乎发生心脏不良事件更多。本研究结果显示,保护性植入IABP能够有效地减慢心率,使术中的心肌耗氧量减少,进而降低了心力衰竭的发生率,同时术后血浆NT-proBNP水平也显著降低,这些都是因为IABP能够有效的改善心功能,且可以增加冠脉的血供,因此避免了术中一些并发症的发生,为手术的安全性提供了强有力的保障。

NT-proBNP在临床上常常被认为是判定心力衰竭的指标之一[21-26],其半衰期比较长,为60～120 min。此外,NT-proBNP具有非常好的稳定性,个体变异极小,不受昼夜变化影响,在不同体位采血也不会对检测结果有明显的影响。因此,临床上将NT-proBNP作为心力衰竭的理想标志物。我们的研究结果显示:试验组患者NT-proBNP水平显著降低,故在CHIP病变介入治疗中使用IABP可以显著改善患者的心功能。然而,本研究为单中心的回顾性研究,在患者的分类选择上可能会有一定的偏倚,仍然存在一定的局限性。

综上所述,主动脉内球囊反搏辅助支持下对CHIP病变介入治疗可提高患者的手术成功率,减少手术并发症,有效改善患者的心功能。