经跗骨窦入路内固定治疗跟骨骨折的解剖学特征及临床疗效

徐 建,裴付来,刘 赟,万张辉,郭永杰,倪进忠

跟骨骨折因其高能量损伤机制,多见于青壮年男性患者,Böhler角的塌陷与骨折严重程度相关,治疗不当将导致严重后遗症。因跟骨属于不规则骨,独特的解剖学形态增加了手术治疗难度。传统L形切口入路可充分显露骨折并进行有效复位固定,但对跟骨外侧血管神经及韧带损伤较多,且切口并发症较多,易出现切口皮瓣坏死[1-2]。近年来,随着对跟骨外侧解剖结构认识的加深及微创器械的发展,微创治疗跟骨骨折取得了良好的临床疗效。2020年1月1日～2021年10月31日,我们对成人尸体的20个足部标本进行解剖学测量得到安全手术范围,在此范围内采用经跗骨窦入路内固定治疗32例跟骨骨折患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 安全手术范围的解剖学测量取皖南医学院解剖教研室保存的来源于成人尸体的20个足部标本,定义外踝尖为基点标记O,以外踝尖基点为中心,向跟腱后缘做水平线(OA线)、向足底做垂直线(OB线)、触及第5跖骨基底并向外踝尖的对角线(OC线)。沿跟腱后缘垂直向下转向足底水平解剖切除跟骨外侧皮肤,清理脂肪组织后显露腓骨长短肌腱及跟骨外侧腓肠神经、血管束,标记上述组织与3条参考线的交点,测量外踝尖基点至腓骨长短肌腱、跟骨外侧腓肠神经及血管束的距离(见表1),得到经跗骨窦入路内固定治疗跟骨骨折时避免腓肠神经损伤的安全手术范围:水平方向为11～28(16.90±4.93) mm,垂直方向为12～25(17.55±4.51) mm,对角方向为 28～56(43.60±8.44) mm。在此安全范围手术可有效减少跟骨外侧腓肠神经损伤发生,但需要注意安全范围内仍有损伤腓骨长短肌腱及血管束可能,术中对切口范围内的腱性组织应予以保护。

表1 外踝尖基点至腓骨长短肌腱、跟骨外侧腓肠神经及血管束的距离

1.2 病例资料纳入标准:影像学检查明确诊断为跟骨骨折,且为Sanders分型Ⅱ、Ⅲ型。排除标准:① 开放跟骨骨折;② 伴下肢血管、神经损伤及足踝部急、慢性感染;③ 既往有足踝外伤史或先天畸形影响踝部功能;④ 伴足踝部多处骨折或脱位;⑤ 合并影响手术疗效的内科疾病;⑥ 患者有长期吸烟史或年龄<18周岁。本组32例,男25例,女7例,年龄25～60(34.57±7.85)岁。左侧11例,右侧21例。骨折Sanders分型:Ⅱ型11例,Ⅲ型21例。伤后至手术时间4～7 d。

1.3 手术方法腰硬联合麻醉或全身麻醉。患者侧卧于手术床上,患肢在上。标记外踝尖基点,做水平线、垂直线及指向第4跖骨基底的连线,标记腓肠神经可能位置,连接腓骨尖下0.5 cm至第4跖骨基底得到切口安全线。驱血后止血带充气。沿标记的跗骨窦入路逐层锐性切开皮肤及皮下组织,显露跟骨外侧壁,注意外踝尖水平腓骨前缘是否有变异腓肠神经分支发出,显露腓骨长、短肌腱并使用拉钩向跟骨后下牵开,沿跟骨外侧壁骨面锐性分离,使切口能充分显露跟骨后关节面、跗骨窦、Gissane角及跟骰关节,分离过程中注意保护腓肠神经及腓骨长短肌腱约束带,跟骨后关节面腓骨长短肌腱下方可见跟腓韧带止点于跟骨后关节面外侧壁,内翻跟骨,可充分显露跟骨后关节面,直视下复位关节内骨折。由跟骨后下缘经皮置入2枚ø 4.0 mm克氏针进行撬拨复位,纠正跟骨高度,恢复Böhler角及Gissane角并纠正跟骨内、外翻。必要时用撑开器恢复跟骨长度,再通过跗骨窦显露的跟骨外侧壁进行挤压复位以恢复跟骨宽度,复位满意后用2枚ø 2.0 mm克氏针临时固定。C臂机透视下评估跟骨侧位及轴位影像,观察跟骨内、外翻情况及Böhler角、Gissane角纠正情况,直视下观察关节面平整度,对于关节面下较大的骨缺损可予以松质骨植骨。跟骨外侧用微型钢板固定,必要时空心拉力螺钉辅助固定,修复腓骨肌腱腱鞘。放置1根引流管2～3 d,逐层缝合切口,加压包扎。

1.4 观察指标及疗效评价① 影像学指标:Böhler角,Gissane角,跟骨宽度,跟骨高度。② 并发症发生情况。③ 采用踝关节MaryLand评分及AOFAS踝-后足评分评价临床疗效。

2 结果

患者均获得随访,时间12～22个月。术后无切口感染、神经损伤、内固定失效等并发症发生。骨折均愈合,时间12～18周。Böhler角、Gissane角、跟骨宽度、跟骨高度:术后3、6个月均明显优于术前(P<0.01);术后6个月与术后3个月比较差异均无统计学意义(P>0.05);见表2。踝关节MaryLand评分、AOFAS踝-后足评分:术后3、6、12个月均高于术后1个月(P<0.05);术后6、12个月均高于术后3个月(P<0.05);术后12个月与术后6个月比较差异均无统计学意义(P>0.05);见表3。

表2 手术前后影像学指标比较

表3 术后不同时间点踝关节MaryLand评分及AOFAS踝-后足评分比较[n=32,分,

典型病例见图1～6。

图1 患者,男,45岁,右跟骨骨折,SandersⅡ型,采用经跗骨窦入路内固定治疗 A.术前X线片,显示右跟骨骨折,骨折线累及关节面,跟骨高度丢失、宽度增加,Böhler角变小,Gissane角变小;B.术后X线片,显示骨折复位良好,内固定物在位可靠,跟骨高度、宽度及Böhler角、Gissane角恢复良好;C.术后3个月X线片,显示骨折复位良好,内固定物在位可靠,骨折线模糊,跟骨高度、宽度及Böhler角、Gissane角恢复良好;D、E.术后14个月内固定取出前、后X线片,显示跟骨高度、宽度及Böhler角、Gissane角恢复良好 图2 患者,男,55岁,左跟骨骨折,Sanders Ⅲ型,采用经跗骨窦入路内固定治疗 A.术前X线片,显示左跟骨骨折,骨折线累及关节面,跟骨高度丢失、宽度增加,Böhler角变小,Gissane角变小;B.术后X线片,显示骨折复位良好,内固定物在位可靠,跟骨高度、宽度及Böhler角、Gissane角恢复良好;C.术后3个月X线片,显示骨折复位良好,内固定物在位可靠,骨折线模糊,伴骨质疏松表现,跟骨高度、宽度及Böhler角、Gissane角恢复良好;D、E.术后12个月内固定取出前、后X线片,显示跟骨高度、宽度及Böhler角、Gissane角恢复良好

图3 患者,男,35岁,右跟骨骨折,Sanders Ⅱ型,采用经跗骨窦入路内固定治疗 A.术前X线片,显示右跟骨骨折,跟骨宽度增加;B.标记手术切口,外踝尖至第4跖骨基底连线;C.沿标记线切开可见跟骨后关节面骨折;D.术中透视显示骨折复位良好,内固定物在位;E.切口缝合后外观 图4 患者,男,28岁,右跟骨骨折,Sanders Ⅱ型,采用经跗骨窦入路内固定治疗 A.术前X线片,显示右跟骨骨折,骨折线累及关节面,跟骨高度丢失、宽度增加,Böhler角变小,Gissane角变小;B.术后X线片,显示骨折复位良好,内固定物在位可靠,跟骨高度、宽度及Böhler角、Gissane角恢复良好;C.术后3个月X线片,显示骨折复位良好,内固定物在位可靠,骨折线模糊,跟骨高度、宽度及Böhler角、Gissane角恢复良好;D、E.术后10个月内固定取出前、后X线片,显示跟骨高度、宽度及Böhler角、Gissane角恢复良好 图5 患者,男,39岁,右跟骨骨折,Sanders Ⅲ型,采用经跗骨窦入路内固定治疗 A.术前X线片,显示右跟骨骨折,骨折线累及关节面,跟骨高度丢失、宽度增加,Böhler角变小,Gissane角变小;B.术后X线片,显示骨折复位良好,内固定物在位可靠,跟骨高度、宽度及Böhler角、Gissane角恢复良好;C.术后3个月X线片,显示骨折复位良好,内固定物在位可靠,骨折线模糊,跟骨高度、宽度及Böhler角、Gissane角恢复良好;D、E.术后12个月内固定取出前、后X线片,显示跟骨高度、宽度及Böhler角、Gissane角恢复良好 图6 患者,男,31岁,右跟骨骨折,Sanders Ⅲ型,采用经跗骨窦入路内固定治疗 A.术前X线片,显示右跟骨骨折,骨折线累及关节面,跟骨高度丢失、宽度增加,Böhler角变小,Gissane角变小;B.术后X线片,显示骨折复位良好,内固定物在位可靠,跟骨高度、宽度及Böhler角、Gissane角恢复良好;C.术后3个月X线片,显示骨折复位良好,内固定物在位可靠,骨折线模糊,伴骨质疏松表现,跟骨高度、宽度及Böhler角、Gissane角恢复良好;D、E.术后11个月内固定取出前、后X线片,显示跟骨高度、宽度及Böhler角、Gissane角恢复良好

3 讨论

3.1 跟骨骨折的治疗跟骨骨折多由垂直暴力引起,会导致跟骨高度丢失伴宽度增加、跟骨后关节面的骨折移位。由于跟骨外侧软组织血供的特殊性,传统L形切口并发症较多,容易出现皮瓣周缘坏死、钢板外露及骨髓炎等严重并发症,严重影响骨折的治疗效果[3]。研究[4-5]显示,跟骨骨折早期治疗主要以撬拨复位为主,具有创伤小、不易损伤软组织的优势,且能完美纠正跟骨高度、Böhler角及Gissane角,临床效果满意。但该术式对跟骨外侧壁的增宽、跟骰关节面及跟骨后关节面的塌陷、骨折移位等问题纠正较困难,术后距下关节炎、跟骰关节炎、腓侧撞击综合征及腓骨长短肌腱炎发生率较高。Ebraheim et al(2000年)提出经跗骨窦入路内固定治疗跟骨骨折,该入路切口小,对软组织和周围血供损伤小,能显著减少术后切口并发症的发生。此后,随着经跗骨窦入路内固定治疗跟骨骨折的临床应用增多,其切口相关并发症的报道也日益增多,主要是腓肠神经损伤、腓骨长短肌腱滑脱、肌腱炎导致疼痛等[6]。因此,从解剖学研究出发,进一步了解跟骨外侧腓肠神经、血管及腓骨长、短肌腱的走行对手术治疗跟骨骨折具有较大的临床参考意义。

3.2 解剖学测量安全手术范围的意义本研究对来源于成人尸体的20个足部标本进行解剖学测量,得到以外踝尖为基点作水平、垂直及指向第4跖骨基底连线的安全手术范围:水平方向为11～28(16.90±4.93) mm,垂直方向为12～25(17.55±4.51) mm,对角方向为28～56(43.60±8.44) mm。在此范围内做切口较为安全,对腓肠神经损伤的概率较低。但另有文献[7]报道,部分患者存在神经变异可能,表现为腓肠神经在外踝尖前下方发出分支并向外踝前上方走行。本研究20个足部标本中均未见腓肠神经变异情况,考虑可能与标本数量不足有关。

3.3 经跗骨窦入路内固定治疗跟骨骨折的优势① 在安全手术范围内经跗骨窦入路辅以传统撬拨复位治疗跟骨骨折,可纠正跟骨高度、Böhler角及Gissane角,有效显露跟骰关节、腓骨下方跟骨外侧壁及跟骨后关节面。② 术中可直视下对跟骨后关节面及外侧壁增宽移位进行复位。③ 经跗骨窦沿跟骨外侧壁向下锐性剥离软组织可有效保护腓骨长、短肌腱的约束带,防止术后肌腱激惹、滑脱及腓侧撞击综合征的发生。④ 切口显露的空间可有效置入跟骨外侧锁定钢板及螺钉,达到满意的固定效果,使患者早期恢复足踝关节功能锻炼,更利于踝关节功能恢复。文献[8-10]显示,经跗骨窦切口治疗跟骨骨折可取得与经外侧L形切口相似的疗效,且前者切口并发症发生率和距下关节僵硬发生率更低。本研究中,术后无切口感染、神经损伤、内固定失效等并发症发生;Böhler角、Gissane角、跟骨宽度、跟骨高度:术后3、6个月均明显优于术前(P<0.01);术后6个月与术后3个月比较差异均无统计学意义(P>0.05)。踝关节MaryLand评分、AOFAS踝-后足评分:术后3、6、12个月均高于术后1个月(P<0.05);术后6、12个月均高于术后3个月(P<0.05);术后12个月与术后6个月比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

综上所述,在安全手术范围内经跗骨窦入路内固定治疗跟骨骨折,可有效显露跟骨关节面,利于骨折复位及钢板固定,并能减少软组织及神经损伤等并发症的发生。