双棒桥接组合内固定系统治疗锁骨中段骨折的疗效

李伟康,蔡进奎,李漌涼,肖智勇,许海甲,廖 文,李章华

有移位的锁骨中段骨折主要采用锁定钢板固定。单钢板固定多为偏心固定,存在应力遮挡、钢板断裂的风险;双钢板固定虽多维弯曲刚度大于单钢板,但对骨膜剥离较大[1-2]。桥接组合内固定系统具有塑形方便、固定牢靠、骨膜剥离较小的优势,单棒桥接组合内固定系统类似于单钢板,为平行骨面一侧的偏心固定,尤其适用于治疗复杂骨折,但可能存在轴向不稳定、横向抗扭转性能弱等不足。2017年1月～2020年12月,我科采用双棒桥接组合内固定系统和锁定单钢板内固定治疗63例锁骨中段骨折患者,本研究探讨双棒桥接组合内固定系统的疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准:① 锁骨中段Robinson ⅡB型闭合骨折;② 骨折移位>100%。排除标准:① 骨病、病理性骨折;② 患者营养不良,有难以控制的糖尿病;③ 儿童骨折;④ 伴同侧胸锁关节及肩关节损伤。本研究共纳入63例,根据内固定方式不同将患者分为观察组(采用双棒桥接组合内固定系统治疗,29例)和对照组(采用锁定单钢板内固定治疗,34例)。① 观察组:男19例,女10例,年龄 18～68(39.1±15.4)岁。左侧18例,右侧11例。骨折Robinson分型:ⅡB1型20例,ⅡB2型9例。伤后至手术时间1～8(3.1±1.6) d。② 对照组:男25例,女9例,年龄18～71(46.1±15.8)岁。左侧21例,右侧13例。骨折Robinson分型:ⅡB1型21例,ⅡB2型13例。伤后至手术时间1～6(2.8±1.3) d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术均由同一组医师完成。

1.2 手术方式全身麻醉。患者仰卧位,患肩适当垫高。锁骨上做长约10 cm的横向切口,逐层切开,暴露骨折断端,清理断端血凝块,注意保护骨膜及周围软组织,复位骨折,待确认骨折基本复位后用克氏针临时固定。① 观察组:选择ø 3 mm、长80～120 mm的连接棒根据锁骨形态塑形,在连接棒两端分别套入1个单孔和1个双孔固定块后放置于锁骨上方,围绕连接棒调整固定块至理想位置并确定螺钉打孔方向,距离骨折断端约2 cm处对单孔固定块钻孔,然后根据需要采用撑开器或加压器对骨折断端进行撑开或加压调整,再锁紧近端和远端螺钉,同样方法调整双孔固定块后置入螺钉。同理在锁骨前方放置另一根连接棒,套入2个双孔固定块,打孔后置入螺钉,保证骨折两端各有4～6枚螺钉。游离骨块可用挂钩型卡块或拉力螺钉固定。再用三点式折弯钳分别对锁骨上方及前方连接棒进行微调,使骨折复位更理想。② 对照组:锁骨上方放置1块锁定钢板,于远端、近端钻孔,两端各拧入3枚或以上锁定螺钉加压固定。游离骨块可用拉力螺钉或粗线固定。C臂机透视下确认两组锁骨骨折复位效果满意后,生理盐水冲洗术区,放置1根引流管,切口逐层缝合后无菌敷料覆盖。

1.3 术后处理两组术后处理相同。术后1～2 h拔除引流管。预防性使用抗菌药物24 h,肩肘吊带制动2周。术后2～3 d开始肩关节被动功能锻炼,以外旋和外展为主,外展不超过90°。2周后去除肩肘吊带制动进行简单日常生活,但仍限制患肢负重。12周后根据骨痂形成情况逐步恢复工作和生活。

1.4观察指标及疗效评价① 术中出血量,手术时间,骨折愈合时间,肩关节活动度,术后并发症发生情况。② 采用Constant-Murley评分评价肩关节功能恢复情况。

2 结果

患者均获得随访,时间12～18个月。

2.1 两组手术指标及骨折愈合时间比较见表1。术中出血量、手术时间观察组多(长)于对照组(P<0.01);骨折愈合时间观察组短于对照组(P<0.05)。

表1 两组手术指标及骨折愈合时间比较

2.2 两组并发症发生情况比较观察组1例消瘦者,皮下组织菲薄,术后骨折远端皮肤隆起且有较强烈不适感,于术后6个月取出内固定,并发症发生率1/29(3.4%)。对照组4例骨折延迟愈合(愈合时间≥16周),其中Robinson ⅡB1型1例、ⅡB2型3例,经延长制动时间骨折均愈合;1例术后4周出现远端螺钉松动,钢板远端翘起,经肩肘吊带制动、推迟功能锻炼时间,复查骨折达临床愈合后于术后6个月取出钢板;并发症发生率5/34(14.7%)。术后并发症发生率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3两组肩关节活动度、Constant-Murley评分比较① 肩关节活动度:术后12周各项活动度观察组均大于对照组(P<0.05);术后1年各项活动度两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。② Constant-Murley评分:术后12周观察组72～92(82.0±5.2)分,明显高于对照组的52～87(72.3±7.2)分,差异有统计学意义(P<0.01);术后1年观察组82～99(92.8±4.4)分,对照组71～98(90.3±5.8)分,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 术后不同时间点两组肩关节活动度比较

2.4 两组典型病例见图1～10。

图1 患者,男,44岁,右侧锁骨中段骨折,Robinson ⅡB1型骨折,采用双棒桥接组合内固定系统治疗 A.术前X线片,显示右侧锁骨中段骨折,断端完全移位,伴游离骨块;B.术后3 d X线片,显示骨折复位良好,螺钉分别从冠状位及轴位方向有效固定;C.术后3个月X线片,显示骨折线模糊,骨折已达临床愈合;D.术后1年X线片,显示骨折愈合良好;E.术后1年内固定取出后X线片,显示骨折愈合良好,可见钉道残留 图2 患者,男,59岁,左侧锁骨中段骨折,Robinson ⅡB1型骨折,采用双棒桥接组合内固定系统治疗 A.术前X线片,显示左侧锁骨中段粉碎性骨折,伴游离骨块;B.术后2 d X线片,显示骨折解剖复位,连接棒贴合良好,螺钉分别从冠状位及轴位方向有效固定,游离骨块通过单孔固定块良好固定;C.术后3个月X线片,显示骨折线模糊,骨折端对位对线良好;D.术后1年X线片,显示骨折愈合良好,内固定稳定在位,骨折线完全消失 图3 患者,男,32岁,左侧锁骨中段骨折,RobinsonⅡB1型,采用双棒桥接组合内固定系统治疗 A.术前X线片,显示左侧锁骨中段楔形骨折,骨折完全移位,伴游离骨块;B.术后3 d X线片,显示骨折端对位对线良好,游离骨块用拉力螺钉固定,锁骨远端采用1个双棒单孔固定块和2个单棒双孔固定块固定;C.术后3个月X线片,显示骨折线模糊;D.术后1年X线片,显示骨折线消失,骨折完全愈合 图4 患者,男,42岁,左侧锁骨中段骨折,RobinsonⅡB1型,采用双棒桥接组合内固定系统治疗 A.术前X线片,显示左侧锁骨中段骨折,骨折完全移位;B.术后4 d X线片,显示骨折复位良好,内固定位置满意;C.术后3个月X线片,显示骨折线模糊,内固定在位;D.术后1年X线片,显示骨折愈合良好 图5 患者,男,37岁,左侧锁骨中段骨折,RobinsonⅡB2型,采用双棒桥接组合内固定系统治疗 A.术前X线片,显示左侧锁骨中段长斜形骨折,骨折断端完全移位;B.术后X线片,显示骨折复位良好,内固定位置良好;C.术后3个月X线片,显示骨折线模糊;D.术后1年X线片,显示骨折愈合良好,内固定可靠

图6 患者,男,35岁,右侧锁骨中段骨折,RobinsonⅡB1型,采用锁定单钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示右侧锁骨中段骨折,骨折断端完全移位;B.术后4 d X线片,显示骨折复位良好,内固定位置良好;C.术后3个月X线片,显示骨折复位良好,骨折线模糊;D.术后1年X线片,显示骨折复位良好,骨折已完全愈合 图7 患者,男,47岁,左侧锁骨中段骨折,RobinsonⅡB2型,采用锁定单钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示左侧锁骨中段楔形骨折,伴有游离骨块;B.术后5 d X线片,显示骨折复位良好,游离骨块通过多枚拉力螺钉固定,钢板、螺钉位置满意;C.术后1个月X线片,显示骨折复位良好,骨折线清晰可见;D.术后3个月X线片,显示骨折复位良好,骨折线模糊,内固定稳固;E.术后1年X线片,显示骨折已完全愈合 图8 患者,男,28岁,左侧锁骨中段骨折,RobinsonⅡB1型,采用锁定单钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示左侧锁骨中段完全骨折,骨折断端有成角移位;B.术后X线片,显示骨折复位良好;C.术后3个月X线片,显示骨折线模糊;D.术后1年X线片,显示骨折完全愈合 图9 患者,男,19岁,左侧锁骨中段骨折,RobinsonⅡB1型,采用锁定单钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示左侧锁骨中段骨折,骨折断端有分离移位;B.术后X线片,显示骨折复位良好;C.术后1个月X线片,显示骨折复位良好,骨折线清晰;D.术后3个月X线片,显示骨折复位良好,骨折线模糊;E.术后1年X线片,显示骨折完全愈合;F.术后1年内固定取出后X线片,显示骨折线消失 图10 患者,男,27岁,右侧锁骨中段骨折,RobinsonⅡB1型,采用锁定单钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示右侧锁骨中段长斜形骨折,骨折断端完全移位;B.术后X线片,显示骨折复位良好,内固定位置满意;C.术后3个月X线片,显示骨折线模糊;D.术后1年X线片,显示骨折完全愈合

3 讨论

3.1 锁定钢板内固定治疗锁骨骨折锁骨骨折发生后,断端受胸锁乳突肌、胸大肌及上肢重力作用常发生较大移位,治疗不当不仅易损伤锁骨下动静脉、臂丛神经及锁骨上皮肤,而且也影响骨折愈合[1]。手术治疗不仅可以减轻患者疼痛,并可使骨折不愈合和畸形愈合率降低80%,而且也利于患者术后早期的肩关节功能锻炼[1,3-4]。锁定钢板内固定是治疗锁骨骨折的传统术式,其可以在一定程度上对抗弯曲及旋转应力,达到坚强的内固定效果,减少断端移位。但对于粉碎性骨折,单钢板复位固定困难。童绪军 等[2]采用双钢板治疗锁骨中段粉碎性骨折取得了良好的固定效果,但术中需广泛剥离周围软组织,易造成骨不连或延迟愈合等并发症,而且钢板紧贴骨面会压迫骨皮质,阻碍钢板下皮质的局部微循环,从而影响骨折愈合。锁定钢板通常放于锁骨一侧,螺钉方向单一,容易造成应力集中和偏心固定,引起区域性骨质疏松,导致骨吸收、骨不连或内固定断裂等不良后果。尤其对于长跨度钢板,折弯较困难,常由于钢板不伏贴、折弯后螺钉不能锁定或螺钉方向不理想等问题导致固定困难或失效。因此,对于锁骨中段粉碎性骨折,亟需找到更合理的内固定方式。

3.2 桥接组合内固定系统的优势桥接组合内固定系统是由连接棒、固定块、螺钉及特定部位异形块组合而成的一种新型内固定系统,其灵活多变的特殊组合式结构,不同于钢板的统一制式,可根据患者的锁骨形态、骨折类型和长度进行个体化及精准化治疗。术中可自由选择连接棒长度,灵活调整固定模块数量、螺钉方向和角度,不再受锁定钢板形态、孔位限制。尤其对于长斜形锁骨骨折,圆柱形连接棒较钢板更容易折弯,固定块可以绕连接棒滑移和旋转而调整螺钉方向、角度,能满足不同体型患者的锁骨形态要求。桥接组合式内固定系统属于骨膜外固定,类似于内置的外固定支架,连接棒不与皮质直接接触,不影响皮质下血供,避免了骨折断端的微循环障碍。生物力学方面,桥接组合内固定系统有着应力分散的特点,拥有三维多角度固定特性,减少了应力集中状况,可得到理想的生物力学效果,内固定折弯与断裂概率相对较低[2-4],降低了患者早期负重时螺钉的切出风险,同时三维固定也可减少螺钉使用数量,缩短手术时间和减少转孔风险。

3.3 双棒桥接组合内固定系统的优势及劣势单棒桥接组合内固定系统于锁骨上方张力侧偏心固定,横向抗扭转性能不足,纵向固定性能较弱,而且连接棒直径有限,强度较钢板明显降低。笔者在锁骨上方和前方分别固定1根连接棒,于锁骨冠状面及水平面交叉置入锁定螺钉,实现了三维立体固定效果,可发挥双棒桥接抗剪切、抗弯曲、抗扭转、抗疲劳的特点[5-6],具有如下优势:① 锁骨前后径较垂直径更大,可以置入更长的螺钉,使撑开或加压复位力量更大,提高了固定稳定性,更利于骨折愈合[7]。② 锁骨前方置钉可避免锁骨下动脉、静脉及臂丛等重要组织结构的损伤。在水平位置长螺钉的稳定支持下,冠状面可仅单皮质转孔置钉,避免了损伤锁骨下重要组织。③ 双棒交叉置钉能极大增加固定稳定性,尤其对于多节段、长跨度或中段粉碎性骨折,可降低内固定失效风险,避免螺钉松动,稳定固定也有利于患者早期进行康复锻炼,提高生活质量。本研究中,骨折愈合时间观察组短于对照组(P<0.05)。术后12周肩关节活动度、Constant-Murley评分观察组均大于对照组(P<0.05)。其劣势:本研究中术中出血量观察组多于对照组(P<0.01),考虑与放置在前方的固定块需广泛剥离软组织造成出血量增多有关;手术时间观察组长于对照组(P<0.01),考虑与本系统需对2根连接棒塑形、放置2个固定块耗时较多有关。

3.4双棒桥接组合内固定系统治疗锁骨中段骨折的术中注意事项① 桥接组合式内固定系统虽可根据骨折部位及类型术中定制内固定模式,但同时这也导致内固定方式多变,因此,术前需充分进行手术规划,熟悉组装流程。② 双孔固定块有更好的固定效果,但会提高弯折后的连接棒的安装难度。由于锁骨是不规则S形,连接棒需根据锁骨形态折弯,折弯后会出现固定块滑动困难,难以调整到理想位置的问题,且折弯处固定块可能无法完全锁定,使术后肩关节活动时固定块移位导致内固定失效。因此,应尽量将固定块滑移至曲度较平滑的区域锁定,或将双孔固定块换成2个单孔固定块或挂钩型固定块。③ 术中调整固定块位置及角度可以实现多角度三维置钉,较钢板单平面固定更加牢固可靠。但固定块应避免靠近骨折线,避免压迫断端皮质骨,影响皮质骨的微循环。④ 组合块体积较大,对于消瘦患者骨折远端皮肤隆起较单钢板更加明显,但只有少数患者会出现强烈不适感,应做好与患者的沟通工作。

综上所述,双棒桥接组合内固定系统治疗锁骨中段骨折固定强度大、稳定性高,可对骨折断端持续动态加压,促进骨折愈合,更利于患者早期进行康复锻炼及肩关节功能的恢复。