临床肾性高血压的诊断和治疗

马延军　董云翔　贺毅

【摘要】 高血压通常症状较轻、患者不易察觉，因此在无形中对患者心脏、肾脏和大脑等重要器官造成了严重的、不可逆性的损伤。其中，部分高血压患者往往存在继发性的病因，若患者能够尽早得到对原发病的明确诊断、接受规范化的治疗，将会很大程度上降低血压水平和减轻对重要靶器官的损伤，提高患者的生活质量并改善预后。本文总结了不同类型的肾性高血压在临床的诊断和治疗方法，并对其未来发展进行了展望和思考。

【关键词】 肾性高血压 继发性高血压 肾动脉狭窄 慢性肾病

[Abstract] Usually， the symptoms of hypertension are mild， and it is difficult for patients to detect it， so it causes serious and irreversible damage to important organs such as heart， kidney and brain. Among them， some patients with hypertension often have secondary causes. If the patients can get a clear diagnosis of the primary disease and receive standardized treatment as soon as possible， the blood pressure level will be greatly reduced， the damage to important target organs will be alleviated， the quality of life of patients and the prognosis will be improved. This article summarizes the clinical diagnosis and treatment of different types of renal hypertension， and looks forward to its future development.

[Key words] Renal hypertension Secondary hypertension Renal artery stenosis Chronic kidney disease

高血壓是全球心血管疾病高发病率和高死亡率的主要原因，长期的血管高压可以导致心脏、肾脏和大脑等重要器官的不可逆损伤，严重影响患者的寿命[1]。其中，部分高血压患者往往存在继发性的病因，当解除病因后大部分患者的血压水平将恢复正常或大幅降低。肾性高血压作为继发性高血压最常见的病因，尽早进行明确诊断、规范诊疗方案将很大程度上降低患者血压水平和减轻对重要靶器官的损伤，提高患者的生活质量并改善预后。本文总结了不同类型的肾性高血压在临床的诊断和治疗方法，并对其未来发展进行了展望和思考，以供临床参考。

1 肾性高血压

1.1 定义及分类

肾性高血压（renal hypertension，RH）是临床最常见的继发性高血压的类型，在儿童继发性高血压患者中占比更是高达70%[2]。患者临床表现为：血压升高（尤以舒张压升高为特点）、药物降压效果不理想、紧张性头痛、头晕等，半数患者查体可听诊到上腹部或患侧腰背部连续的血管收缩期杂音。

根据解剖学和病理学的分类，RH分为肾实质性高血压和肾血管性高血压两类。肾实质性病变（renal parenchymal lesion，RPL）主要包括肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾小管坏死等各类肾脏急性和慢性疾病，若原发病不断进展，最终可演变成肾功能衰竭，继而发展成为难治性高血压。肾血管性疾病（renal vascular disease，RVD）通常为单侧或双侧肾动脉狭窄，多见于肌纤维发育不良（fibromuscular dysplasia，FMD）、动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）、大动脉炎等病因，是RH的常见原因之一，大部分患者解除原发病后可获得理想的降压效果[3]。肾脏原发病所产生的水钠潴留、肾素升高等病理生理变化可作为使动因素导致血压升高。相反，高血压又可增加肾脏负担，加重对肾脏的损害，二者形成恶性循环，最终导致患者血压难以控制。

1.2 流行病学特点

RPL：临床上RPL患者并发高血压的比例较大，高达90%的患者在患有慢性肾脏疾病的同时患有高血压，且肾脏疾病越重，血压升高越明显[4]。

RVD：据统计，肾动脉狭窄主要由AS（90%）和FMD（9%）原因所引起的[5]。AS型肾动脉狭窄常见于50岁或以上的患者，其主要的危险因素包括低密度脂蛋白水平升高、高密度脂蛋白水平降低、糖尿病、高血压、吸烟以及代谢综合征[6-7]。而FMD型肾动脉狭窄常见于遗传原因或后天发育不良所致，是儿童和青壮年高血压的常见原因[8-10]。除此之外，肾动脉瘤、系统性血管炎、动静脉瘘、肾素分泌肿瘤和肾动脉外源性压迫等所引起的肾动脉狭窄在临床上较为少见[11]。

1.3 临床诊断方法

根据中国高血压防治指南（2018年修订版）和欧洲心脏病学会、欧洲高血压学会2018年发布的动脉高血压指南，我国目前流行的高血压诊断标准是：非同日安静状态下，当三次以上单独或同时测得收缩压≥140 mmHg、舒张压≤90 mmHg时，即可诊断为高血压[12-13]。2017年美国心脏病学会发布的高血压指南指出，当患者存在：（1）当高血压发病时年龄小于30岁；（2）高血压药物难以控制；（3）既往控制良好的血压突然恶化；（4）高血压危象；（5）靶器官损害程度与血压严重程度不匹配，此时医生应考虑患者存在继发性高血压[14]。

RPL所致的高血压是其伴行的疾病。在明确原发病的情况下，通常进行多次规范的血压测量便可确诊高血压，而蛋白尿、血尿、肾小球滤过率、影像学检查、肾活检等可作为其辅助诊断。

RVD多见于儿童和青壮年的高血压患者，临床表现为药物控制不理想的高血压、蛋白尿、血尿、患侧腰背部血管收缩期杂音等[10]。临床肾动脉狭窄常以影像学检查结果为主要诊断依据，不同检查方法的应用及其效果评价见表1。

2 临床不同类型RH的治疗

2.1 肾实质性高血压

肾实质性高血压可见于各类慢性肾病，如肾小球肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎等。其发病机制与肾功能下降密切相关，主要包括慢性肾功能不全所导致的钠水潴留、交感神经系统兴奋的代偿、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）的激活等。目前临床上对于肾实质性高血压的主要治疗原则为：（1）生活方式干预，低钠优质蛋白饮食，规律生活作息；（2）保护或替代肾功能，控制原发病的进展；（3）降压药物治疗。

2.1.1 生活方式干预 肾脏的负担与血压升高、血糖升高、肥胖、代谢紊乱等变化密切相关，故慢性肾病一直以来被认为是新世纪的流行病[16]。所以肾病高血压患者应该积极进行生活方式干预，如保持健康作息时间、控制钠的摄入、低盐低油低糖优质蛋白饮食、适量补充维生素以及微量元素、严格控制体重等，以配合医生更好地控制血压[17]。

2.1.2 药物治疗 药物治疗是肾实质性高血压的主要治疗方式，其原理是对抗RAAS系统、减轻钠水潴留等。由于肾实质性高血压原因和机制较复杂，目前临床多采用联合治疗方案来降低血压。

当体循环动脉血压升高时，RAS系统被激活，醛固酮激素分泌增加，血压升高，因此对抗RAAS可降低血压[18]。祁昊[19]选取了临床收治的168例肾性高血压患者，对其给予福辛普利（20 mg/次，1次/d）和缬沙坦（160 mg/次，1次/d）联合治疗，发现其血压水平、血肌酐、24 h尿蛋白排泄量显著下降，说明联合应用血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor antagonist，ARB）的药物能够降低患者血压，保护肾脏。现有的临床经验可得，ACEI和ARB类药物是治疗肾性高血压的首选降压药。除此之外，近年来新上市的沙库巴曲缬沙坦钠（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）在临床也有较好的疗效反馈。

钙离子通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）作用于心肌细胞上的钙离子通道，阻滞细胞外钙离子内流，从而降低心脏收缩力和心率，使心输出量减少，降低血压。张建新等[20]将收治的148例肾性高血压患者分为试验组和对照组，试验组给予硝苯地平控释片，对照组给予贝那普利，结果发现试验组肾功能指标、血压控制水平明显好转，且不良反应发生率低。CCB类药物几十年來一直被广泛用于治疗高血压，然而它的不良反应（反射性心动过速和足部水肿）也长期困扰着患者[21-22]。Ram[23]研究发现新型CCB类药物阿折地平在阻断L型钙通道的同时，还可以阻断传入和传出小动脉中的T型钙通道[24-25]。因此，与老一代CCB类药物不同，阿折地平可以平稳舒适地降低血压、心率和肾小球压[26]。此外，由于T型通道在肾上腺肾小球带中的作用，阿折地平还可以减少醛固酮的分泌，从而进一步降低血压，有望成为CCB类药物治疗高血压的更优选择。

肾功能不全的患者往往排尿功能障碍，容易出现钠水潴留。利尿剂可以减少肾小管对水和各种离子的重吸收、增加尿量，从而减轻肾病并发的水肿、降低血压，因此在肾实质性高血压的治疗中有着重要意义。临床上利尿剂通常与ACEI或ARB类药物联合使用，起到协同、安全降压的作用。联合使用：一方面可增加排泄、降低血容量；一方面对抗RAS系统、舒张血管；另一方面还可缓解利尿现象所导致的低血钾、降低不良反应的发生率。杨桂彧[27]对100例慢性肾病合并高血压患者分别采用氢氯噻嗪联合缬沙坦治疗（试验组）和氢氯噻嗪治疗（对照组），比较舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、血肌酐、血尿素氮水平，发现试验组总体有效率达96.00%，明显高于对照组的82.00%，说明联合治疗可在改善患者肾功能的同时降低血压。由于气温变化会影响血管收缩和交感神经系统的兴奋性，因此开始使用降压药物的时间也会对降压的效果产生影响。Ye等[28]对313名和188名患者分别在春夏和秋冬进行氢氯噻嗪联合厄贝沙坦降压治疗，随访8周和12周后的数据均显示秋冬季节开始降压治疗的患者DBP和SBP水平明显低于春秋季节，说明压治疗效果确实存在季节性，在寒冷季节开始治疗的患者血压降低幅度大于温暖季节。

2.1.3 中医药 中医将高血压归为“眩晕、肝阳上亢、肝肾阴阳失调”等范畴。因此，中医以“平气血之逆乱，调肝肾之阴阳”为原则，补肾平肝潜阳，辨证治疗RH[29]。鲁成等[30]通过对大鼠药物干预实验得出，黄芪、莪术、附子、葶苈子、茯苓能够降低RH患者的血压，可作为复方制剂的有效成分。梁颖兰等[31]研究了金匮肾气汤加减治疗肾性高血压的试验，对照组给予氨氯地平和马来酸依那普利的西药治疗，试验组在西药基础上给予金匮肾气汤加减，结果发现观察组（88.89%）血压疗效优于对照组（71.25%），且中医证候疗效也优于对照组，说明金匮肾气汤加减治疗配合西药干预能够更好地降低血压水平。邓君等[32]将96例常规西药降压患者随机分配至穴位贴敷组、耳穴贴压组和联合组，结果发现联合组总体有效率为90.3%（优于穴位贴敷组、耳穴贴压组），能够有效降低血压。董立明等[33]将临床的160例慢性肾小球肾炎患者分为强肾固精方联合贝那普利治疗组、贝那普利治疗组，随访后发现联合治疗组在提高血红蛋白和降低血压方面效果均由于对照组，说明中药对RH患者的肾脏具有保护作用。综上所述，中医药不仅可以降低RH患者的血压，同时还能对其肾功能进行改善，具有较好的临床效果。

2.2 肾血管性高血压

肾血管性高血压由肾动脉狭窄引起，常见于儿童和青壮年高血压患者。其发病机制为：（1）血管狭窄导致外周阻力增加，动脉血压升高（DBP升高更为明显）；（2）肾血液灌注量下降，激活RAS系统，血管收缩、水钠潴留，血压升高。目前对肾动脉狭窄所致的高血压患者主要按照“解除原发病、降低血压”的原则进行诊治，大部分患者在行介入治疗或外科手术后血压可恢复正常水平或一定程度降低。

2.2.1 介入治疗 介入治疗是治疗肾动脉狭窄首选且效果明显的治疗方案。肾动脉狭窄的介入治疗主要包括经皮肾动脉球囊扩张术和经皮肾动脉支架植入术。血管管腔狭窄程度是肾动脉狭窄治疗方案选择的“金标准”，通常当管腔狭窄程度>70%时需要进行介入治疗，而50%～70%的狭窄程度需要进行血流动力学的评估后再选择是否进行介入治疗[34]。Cadour等[35]对24例因FMD导致的肾动脉狭窄患者进行球囊扩张，随访后发现96%的患者SBP呈梯度降低，说明血管成形术能够明显改善肾血流量，降低血压。Li等[36]对一例61岁药物治疗无效的动脉粥样硬化性肾动脉闭塞的男性患者行球囊扩张术，在为期4年的长期随访中，患者的血压较术前相比控制良好，肾小球滤过率轻度升高，缺血肾功能保持稳定，说明肾动脉闭塞患者能够从血管重建中受益。Reinhard等[37]研究发现，当以24 h平均动态SBP>150 mmHg、典型AS型肾动脉狭窄为球囊扩张术的治疗标准，此时血管的扩张效果和血压下降程度将更加令人满意。单纯球囊扩张对于FMD型的肾动脉狭窄患者的整体治疗效果仍然不理想，而切割球囊技术能通过微手术刀病变的血管管腔，从而降低扩张后再狭窄的发生率。Salice等[38]对曾治疗的13例肾动脉狭窄伴严重高血压的患儿行经皮切球囊血管成形术，术后患者的平均SBP和DBP分别从（146±25）mmHg降低到（121±10）mmHg、从（87±11）mmHg降低到（65±12）mmHg，血压降低明显。可见球囊扩张术对肾動脉狭窄具有较好的治疗效果，该技术值得临床不断探索和研究。

部分FMD患者由于管腔较小、大动脉炎和动脉粥样硬化患者原发病因不明，故单纯球囊扩张后容易出现二次狭窄，此时往往需要植入血管支架来保持扩张状态。Wang等[39]对临床164例严重肾动脉狭窄的患者行支架植入术，术后12月后评估发现：患者的肾皮质血液灌注参数与患者血压的降低密切相关，说明高血压并发症越少、手术时间越早的患者预后越佳。Oyama等[40]对一名89岁诊断为“慢性肾功能不全、右肾动脉狭窄、顽固性高血压”的患者行稀释造影剂的RAG和支架植入术，术后患者由四联降压药物方案调整为了二联，且血压控制理想，说明支架植入能够缓解管腔狭窄，从而帮助控制高血压。然而临床对于肾动脉狭窄疾病不能盲目依赖于介入治疗，其介入治疗的效果也是有限的。周海鹏等[41]回顾分析了收治的197例AS型肾动脉狭窄患者的治疗方案，发现单纯药物治疗和药物联合支架植入术治疗均可有效改善患者血压，但联合直接植入术的方法不能明显改善肾功能及减少终点事件发生，故医生在选择治疗方法时应认真考量。

2.2.2 外科手术 外科手术不是肾动脉狭窄的首选治疗方案，仅适用于不存在介入指征或介入治疗无效的情况[42]。临床常用外科手术方法包括血管内膜切除术、动脉搭桥术、肾移植和肾切除。肾切除对患者的损伤较大，需要根据患者实际情况谨慎考虑，通常在病肾失功、血管狭窄段过长、狭窄程度过大等复杂情况下进行。郭新涛等[43]收治了一名23岁FMD性左肾动脉狭窄伴高血压的男性患者，由于狭窄程度达90%、狭窄段过长等原因，考虑介入治疗效果不佳，故对患者行自体肾移植术，术后患者血压平稳维持在110～130/70～80 mmHg。Chen等[44]收治了一名出生67 h的右肾动脉狭窄合并高血压的患儿，由于患儿肾动脉主干内径仅为0.86 mm，行血管成形术和支架植入术难度较大，故对其右肾进行切除，术后患儿血压恢复正常。但该项治疗方法仍存在问题，部分病例在肾切除后由于健侧动脉血流速度加快，术后血压依然无法完全恢复正常，故医生应充分权衡保守治疗与手术治疗的利弊，谨慎选择治疗方案。

3 总结与展望

肾性高血压是继发性高血压中最常见的情况，长期的血管高压可以导致心脏、肾脏和大脑等重要器官的不可逆损伤，严重影响患者的寿命。近年来，介入技术、中医药、细胞工程等多学科的联合治疗，为RH的日常管理和临床治疗提供了新地研究方向。早期发现、诊断和治疗RH能够更大程度的帮助患者恢复正常血压水平、减小高血压对肾脏和靶器官的损害。因此，尽早制定出规范的肾性高血压诊疗标准对提高RH的治愈率有着重要且深远的意义。

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