疏肝健脾方治疗腹泻型肠易激综合征的研究进展

覃靖燊　江水玉　李清梅　李绅绅

【摘要】 腹泻型肠易激综合征（irritable bowel syndrome-diarrhea，IBS-D）作为近年来最常见的功能性疾病之一，因其复杂且尚未明确的病因病机以及日渐上升的发病率而备受关注。肝郁脾虚，肝脾不调是IBS-D的关键发病病机，故临床上常以疏肝健脾法为基本治法来拟定疏肝健脾方进行治疗。近年来，对疏肝健脾方治疗IBS-D的研究越来越多，本文将对相关的临床研究及实验研究进行综述。

【关键词】 腹泻型肠易激综合征 疏肝健脾法 疏肝健脾方

[Abstract] As one of the most common functional diseases in recent years， irritable bowel syndrome-diarrhea （IBS-D） has been singled out for its complex， unclear etiology and increasing incidence. Liver depression and spleen deficiency， liver and spleen disregulation are the key pathogenesis of IBS-D， so the Shugan Jianpi prescription is often formulated clinically with Shugan Jianpi method as the basic treatment. In recent years， there have been more and more studies on the treatment of IBS-D by Shugan Jianpi Prescription. This article will review the related clinical and experimental studies.

[Key words] Irritable bowel syndrome-diarrhea Shugan Jianpi method Shugan Jianpi Prescription

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）可以分为4种类型，分别是腹泻型、便秘型、混合型及未定型[1]。其中腹泻型肠易激综合征（irritable bowel syndrome-diarrhea，IBS-D）是一种以反复腹痛，腹泻为主要临床特点的功能性肠病。我国的肠易激综合征的发病率大约为2.3%[2]，其中IBS-D的发病率是占比是最高的[3]，与此同时，随着社会环境和工作、学习和家庭的压力越来越大，饮食结构发生了变化，再加上人们对医疗保健的认识越来越深，IBS就诊的患者数量也将会呈现出一种逐年上升的态势。IBS-D虽然不是致命性的疾病，然而，它的具体发病机制尚未明確且反复发作，对患者的正常工作和生活造成了很大的影响，尤其是心理健康状态及人际交流等方面，严重时还会伴有焦虑抑郁、失眠等症状，给社会带来了很大的经济负担[4]。所以近年来对IBS-D的研究也越来越多，而IBS作为中医药治疗的优势病种之一，已经有大量的研究结果表明疏肝健脾方治疗IBS-D有确切的治疗作用，可以有效地改善IBS-D相关症状。本文将对近年来相关的临床研究及实验研究进行综述。

1 IBS-D病因病机

在现代医学研究中，IBS-D病情复杂且反复，由于缺乏能够解释症状的形态学变化和生化学异常，所以可将其看成是一类由心理、生理、病理相互影响所导致的身心性疾病。而其具体的发病机制比较复杂，目前尚未明确，认为与内脏感觉异常、胃肠道动力紊乱、精神心理应激、脑-肠轴功能失调、肠道菌群失调等多方面因素相关[5-6]。而在中医学研究中，IBS-D并没有确切的相关病名，但根据其具体的临床症状体征，可将其归类为“腹痛、泄泻、痛泻”的范畴。古代医籍中也有所描述，如《伤寒论》中的“或腹中痛”及“邪高痛下”；《症因脉治》中的“泄泻之症，或泻白，或泻黄，或泻清水，或泻水谷，不杂脓血，名曰泄泻。”以及《医方考》中的：“泻责之于脾，痛责之于肝……脾虚肝实，故令痛泻”。IBS-D的发病与外感邪气、饮食不节、情志失调、禀赋不足、久病脏腑虚弱等原因息息相关，但从“肝木乘脾，脾气下陷，日久而成泄泻”以及“脾虚肝实，故令痛泻”中可知肝郁脾虚，肝脾不调为其关键病机，其病位在大肠，主要与肝脏、脾脏、肾脏等脏器相关，并且与气血津液的输布运行有关。IBS-D发病初期因多种原因导致肝气郁结，木郁则易乘脾，脾虚则清气不升而下为泄泻；肝气郁结，脾失健运则易形成水湿、痰食等病理产物阻滞气机，腑气不通，不通则痛则发为腹痛腹胀。林欣蓉等[7]通过对深圳市中医院2011—2019年门诊治疗的IBS-D病例分析发现其中医证型主要以脾虚湿盛、肝郁脾虚、脾胃虚寒为主，病位证素则以脾肝占比最高，得出脾虚湿盛为IBS-D的始动因素，肝郁为其发展过程的核心病机的结论。黄金兰[8]通过对2016年5—11月的大连地区高中生进行调查分析发现IBS患病率为11.97%，其中男生占比10.24%，女生占比13.31%，在中医各证型分布情况来看，以脾虚肝郁证最多，占比有28.57%；其次是肠腑燥热证、脾胃虚弱证、肝气郁滞证、脾胃湿热证。卞立群等[9]通过对中医药治疗IBS的模式进行研究发现，IBS在临床上使用的证型有33种，主要是肝脾不和型、脾肾阳虚型、脾胃虚弱型这三种证型。而IBS临床上常见的中医治法有17类，其中肝脾同调的占比率最高，高达51.3%。以上的研究均体现出了肝郁脾虚，肝脾不调在IBS-D的发病中占据着关键位置。

2 疏肝健脾方治疗IBS-D的临床研究

IBS-D的西医治疗多用解痉药、止泻药、微生态制剂等药物治疗为主。而中医则根据IBS-D的肝郁脾虚，肝脾不调的关键病机，运用疏肝健脾法来进行治疗。袁明辉等[10]通过将中山市古镇人民医院2020年6月—2022年6月的100例IBS-D患者随机分为常规西药治疗的对照组和运用疏肝健脾法的中药汤剂联合常规西药治疗的观察组，每组50例，经过治疗后发现，观察组的总体治疗有效率（96.00%）明显比对照组的高（86.00%）。并且观察组在改善IBS-D的腹痛等相关症状的疗效明显优于对照组。王淼蕾等[11]通过动物实验研究发现疏肝健脾法可以通过上调Occludin及ZO-1蛋白的表达，减少Claudin-4蛋白的表达，从而调节紧密连接蛋白的表达达到治疗IBS-D的作用。还能改善IBS-D相关的焦虑、抑郁样行为。张伟婷[12]通过将60例IBS-D患者分成疏肝健脾法针刺治疗的观察组和常规针刺对照组，连续治疗4周后发现，观察组总体治疗有效率为90.00%，明显高于对照组的72.41%。并且观察组在改善腹痛、腹胀等IBS-D相关症状上优于对照组。陈思思[13]通过对316例腹泻型肠易激综合征患者的病案及713首处方资料进行分析发现脾、胃、肝经类中药的累计用药频率为56.16%，肝郁脾虚是该病的中心病理，疏肝理脾为治疗该病的基本方法。还有刘慧等[14]通过检索近20年来国内外医学数据库，以治疗组为中医疏肝健脾法，对照组为西医药物治疗，筛选出9篇符合标准的文献进行Meta分析，结果发现疏肝健脾法在改善IBS-D的排便频率、大便性状、腹痛等总体疗效方面均优于西医药物。以上研究都体现了疏肝健脾法作为IBS-D的基本治法具有确切疗效。而以疏肝健脾法作为IBS-D的基本治疗大法，可以拟定疏肝健脾方。临床上应用的疏肝健脾方虽然不完全相同，但均是以疏肝健脾为基本治法而拟定的疏肝健脾类方，故可统称疏肝健脾方。

近年来对于疏肝健脾方治疗IBS-D的临床研究越来越多，楼茜欣[15]将60例IBS-D患者随机分为口服马来酸曲美布汀胶囊联合地衣芽孢杆菌活菌胶囊的对照组和口服自拟疏肝健脾方的治疗组，进行2个月的治疗后分析结果发现疏肝健脾方治疗组在改善腹痛腹胀等IBS-D症状的效果比对照组更显著；在综合疗效方面，治疗组总有效率（86.21%）也高于对照组的（51.72%）。覃冰心[16]通过将2016年10月—2017年10月于湖北省中医院李天望教授专家门诊就诊的80例IBS-D患者随机分为治疗组和对照组，治疗组予疏肝健脾方，对照组予马来酸曲美布汀分散片，治疗后分析结果发现治疗组在改善腹泻、腹胀、纳少、排便急迫感方面优于对照组；治疗组总有效率为86.8%高于对照组的77.5%。徐珊珊等[17]通过将80例IBS-D患者随机分为匹维溴铵对照组和疏肝健脾方中药汤剂观察组，通过分析两组治疗结果后发现观察组改善IBS-D症状的程度好于对照组；观察组治疗总有效率92.5%也高于对照组的70.0%。林峰[18]通过将60例IBS-D的患者随机分成两组，分别是疏肝健脾方联合匹维溴铵的治疗组和单纯用匹维溴铵的对照组，治疗4周后发现治疗组在改善IBS-D症状的疗效优于对照组，并且治疗组的总体治疗有效率比对照组的高。方健松[19]将48例IBS-D患者随机分为治疗组和对照组，治疗组用疏肝健脾方，对照组用匹维溴铵治疗，治疗4周后分析结果发现治疗组缓解IBS-D腹痛的程度及频率的疗效优于对照组；治疗组的总有效率为87.5%也高于对照组的83.3%。

以上临床研究通过将疏肝健脾方与不同的西药治疗IBS-D的疗效进行对比发现，疏肝健脾方在缓解IBS-D相关的腹痛腹泻等症状的效果要优于西药，并且在总体治疗有效率上也明显高于西药治疗组。这充分体现了疏肝健脾方对IBS-D有确切的治疗作用并且有较好的治疗效果。

3 疏肝健脾方治疗IBS-D的实验研究

IBS-D具体的发病机制尚未明确，其发病可能与内脏敏感性增高、肠道动力紊乱、脑-肠轴功能异常、肠道炎症反应、肠道菌群紊乱等多方面因素有关，所以西医的治疗上多以解除胃肠痉挛、止泻、调节肠道菌群等方法为主[20]。疏肝健脾方对IBS-D的治疗有确切疗效，其具体的作用机制则是成了近年来研究的热点，为了明确这一治疗的作用机制，基于现代生物學技术所开展实验性研究也越来越多。

IBS-D除了会出现腹痛、腹胀、腹泻等胃肠道的症状外，大部分患者还会伴有抑郁等精神方面症状。这就体现了脑肠互动异常在IBS-D发病中起着重要的作用。脑肠互动是通过脑肠轴来发挥作用的，脑-肠轴是一个以神经-内分泌-免疫网络为基础的双向调节轴心，是连接中枢与消化道的关键纽带[21]。陈小芬等[22]通过动物实验研究发现疏肝健脾方可以通过上调IBS-D大鼠下丘脑NGF、CREB的表达水平，使得垂体受到下丘脑调控进而上调其BNDF、NGF、CREB的表达水平，而胃肠神经则接受垂体的反馈下调其结肠黏膜BNDF、NGF、CREB的水平，从而维护肠道稳态，发挥治疗IBS-D作用。黄育生[23]也通过实验研究发现疏肝健脾方可以调控BDNF/JAK2/STAT3/GABAAR通路发挥治疗IBS-D的作用，还能明显改善IBS-D相关的焦虑-抑郁样行为。脑肠肽在脑肠互动中占据着重要地位。脑肠肽不但能参与CNS调节胃肠道的感觉运动功能，还能够作为肠道肽能神经释放的传递介质，直接作用到胃肠道感觉神经末梢或平滑肌细胞相应受体上，调节肠道的感觉运动功能[24]。人体的脑肠肽种类繁多，目前发现的就有60多种，其中5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）具有调节情绪，认知，睡眠，胃肠运动等多种生理活动的作用。而有关实验也证明了，在IBS患者胃肠黏膜中发现5-HT明显代谢异常，且其血液中5-HT的浓度也明显升高，从而引起IBS-D相关的内脏敏感性增高[25]。田帝[26]也通过实验研究发现疏肝健脾方可以通过降低血清中脑肠肽5-HT和VIP的含量，从而发挥治疗IBS-D作用。吴皓萌等[27]也通过实验研究发现IBS-D大鼠内脏敏感性的升高与5-HT和SP含量的异常升高有关，而疏肝健脾方可以通过下调IBS-D大鼠血清中脑肠肽5-HT的表达从而达到治疗IBS-D的作用。

内脏敏感性增高是IBS重要的病理生理特征之一。有研究发现疏肝健脾方可通过调节NGF及其TrkA、P75表达从而改善内脏敏感性，发挥治疗IBS-D的作用[28]。廖美华等[29]研究发现疏肝健脾方可下调p-CaMKⅡ及AMPK的水平，降低MEF2表达而缓解平滑肌痉挛，达到改善内脏高敏感性防治IBS-D的作用。张涛等[30]通过实验研究发现疏肝健脾方可以下调TRPV1的表达，减低其敏化水平，减低CGRP的含量，增加SP的释放含量，从而抑制神经源性炎症的形成，降低内脏高敏感性，达到治疗IBS-D的作用。朱琳等[31]研究发现疏肝健脾方能调控Nrf2-Keap1-ARE信号通路，降低内脏敏感性及结肠黏膜紧密连接蛋白的损伤程度，从而起到治疗IBS-D的作用。

肠道炎症也是IBS-D发生的重要因素，有研究发现疏肝健脾方可以通过降低血清中促炎因子IFN-γ的含量以及提高抗炎因子IL-10的含量，从而发挥治疗IBS-D作用[26]。肥大细胞可分出泌炎性物质，而炎性物质会作用于神经末梢的相关受体上，从而产生与IBS内脏痛相关的症状[32]。赵鲁卿等[33]则通过研究发现疏肝健脾方可降低结肠肥大细胞数目，降低5-HT的含量、5-HT3AR及5-HT3BR的表达，升高5-HT4R的表达从而发挥治疗IBS-D作用。徐卓妮[34]也通过研究发现疏肝健脾方可以减少肥大细胞活化的数量，下调IL-6及Beclin-1的表达水平，增加Occludin及Claudin-1的表达含量，从而维持肠道的稳态，发挥治疗IBS-D的效用。肠道动力的紊乱也是导致IBS-D发生的原因之一。邱燕婷[35]经研究后，发现了疏肝健脾方可以通过下调cAMP的表达，降低PKA的活化，抑制Ca2+内流，抑制结肠平滑肌收缩，从而发挥防治肠易激综合征的作用。

以上实验研究的结果均再次证明了疏肝健脾方对IBS-D有确切疗效，其作用机制与脑-肠轴功能异常、内脏敏感性增高、肠道炎症反应、肠道动力紊乱等因素有关。这也说明了疏肝健脾方治疗IBS-D的作用机制并不是单一的，而是多环节、多靶点的。

IBS-D虽然不是致命性的疾病，但是严重影响了患者的正常生活及工作，大量的临床研究及实验研究均表明了疏肝健脾方对IBS-D有确切的治疗效果，可以有效地缓解腹痛、腹胀、腹泻等IBS-D相关的症状。疏肝健脾方治疗IBS-D的作用机制并不是单一的，与脑-肠轴功能异常、内脏敏感性增高、肠道炎症反应、肠道动力紊乱等因素有关，其核心的作用机制仍然需要深入研究发掘。

参考文献

[1] SIMREN M，PALSSON O S，WHITEHEAD W E.Update on Rome Ⅳ criteria for colorectal disorders：implications for clinical practice[J].Curr Gastroenterol Rep，2017，19（4）：15.

[2] SPERBER A D，BANGDIWALA S I，DROSSMAN D A，et al.Worldwide prevalence and burden of functional gastrointestinal disorders，results of Rome foundation global study[J].Gastroenterology，2021，160（1）：99-114.

[3]張声生，魏玮，杨俭勤.肠易激综合征中医诊疗专家共识意见（2017）[J].中医杂志，2017，58（18）：1614-1620.

[4] POURMAND H，ESMAILLZADEH A.Consumption of a low fermentable oligo-，di-，mono-saccharides，and polyols diet and irritable bowel syndrome：a systematic review[J].Int J Prev Med，2017，8：104.

[5] FORD A C，SPERBER A D，CORSETTI M，et al.Irritable bowel syndrome[J].Lancet，2020，396（10263）：1675-1688.

[6] VAN DEN HOUTE K，COLOMIER E，SCHOL J，et al.Recent advances in diagnosis and management of irritable bowel syndrome[J].Curr Opin Psychiatry，2020，33（5）：460-466.

[7]林欣蓉，郭绍举，李海文，等.腹泻型肠易激综合征病例证素分布及用药规律研究[J].广州中医药大学学报，2022，39（3）：485-490.

[8]黄金兰.大连地区高中生肠易激综合征流行病学调查及中医证型分布研究[D].大连：大连医科大学，2017.

[9]卞立群，陈婷，唐旭东，等.肠易激综合征中医药治疗模式分析[J].环球中医药，2015，8（1）：119-123.

[10]袁明辉，祝小林，佘昌华.疏肝健脾法汤剂联合常规西医治疗腹泻型肠易激综合征临床观察[J].内蒙古中医药，2022，41（9）：55-56.

[11]王淼蕾，刘俊宏，汪龙德，等.疏肝健脾法对肝郁脾虚型IBS-D大鼠肠黏膜屏障功能的影响[J].时珍国医国药，2022，33（1）：29-33.

[12]张伟婷.调神疏肝健脾法针刺治疗腹泻型肠易激综合征肝郁脾虚证的临床疗效观察[D].福州：福建中医药大学，2020.

[13]陈思思.腹泻型肠易激综合征的中医证型及处方用药特性分析[J].湘南学院学报（医学版），2021，23（4）：50-53.

[14]刘慧，刘力，王捷虹.中医疏肝健脾法治疗腹泻型肠易激综合征的Meta分析[J].现代中医药，2019，39（4）：81-84，95.

[15]楼茜欣.自拟疏肝健脾方治疗肝郁脾虚型腹泻型肠易激综合征的临床观察[D].南宁：广西中医药大学，2020.

[16]覃冰心.疏肝健脾方治疗腹泻型肠易激综合征（肝郁脾虚证）的临床观察[D].武汉：湖北中医药大学，2018.

[17]徐珊珊，程红杰，阎玲，等.疏肝健脾法中药汤剂治疗腹泻型肠易激综合征的临床效果观察[J].临床合理用药杂志，2019，12（23）：59-60.

[18]林峰.疏肝健脾方联合匹维溴铵治疗肝郁脾虚证腹泻型肠易激综合征的临床研究[J].蛇志，2019，31（1）：113-115.

[19]方健松.疏肝健脾方调控PKA-TRPV1-CGRP通路治疗腹泻型肠易激综合征的临床和实验研究[D].南宁：广西中医药大学，2017.

[20]汪龙德，张萍，任培培，等.腹泻型肠易激综合征相关发病机制及治疗的研究进展[J].实用中医内科杂志，2022，36（1）：16-19.

[21]高飞，刘铁钢，白辰，等.脑肠轴与胃肠动力之间相关性的研究进展[J].天津中医药大学学报，2018，37（6）：520-524.

[22]陈小芬，张馨月，张涛，等.基于脑-肠轴的疏肝健脾方对IBS-D大鼠结肠-下丘脑-垂体CREB、NGF、BDNF的影响[J].时珍国医国药，2022，33（2）：317-323.

[23]黄育生.基于BDNF/JAK2/STAT3/GABA_AR通路探讨疏肝健脾方对肝郁脾虚IBS-D大鼠的作用机制[D].广州：广州中医药大学，2017.

[24]彭飞燕，陈国忠，吴瑕，等.从脑肠轴学说探讨肠易激综合征的治疗[J].吉林中医药，2020，40（ 3 ）：309-311.

[25] GUNN D，GARSED K，LAM C，et al.Abnormalities of mucosal serotonin metabolism and 5-HT3 receptor subunit 3C polymorphism in irritable bowel syndrome with diarrhoea predict responsiveness to ondansetron[J].Aliment Pharmacol Ther，2019，50（5）：538-546.

[26]田帝.疏肝健脾方对肝郁脾虚型IBS-D大鼠脑肠肽和炎性细胞因子的影响[D].沈阳：辽宁中医药大学，2020.

[27]吴皓萌，敖海清，黄绍刚，等.疏肝健脾方干预腹泻型肠易激综合征内脏高敏感性大鼠的效应机制[J].中华中医药杂志，2018，33（1）：317-320.

[28]贾玉，汪正芳，侯亚男，等.疏肝健脾方对腹泻型肠易激综合征模型大鼠结肠神经生长因子及其受体影响[J].中国中西医结合消化杂志，2017，25（4）：253-257.

[29]廖美华，张涛，陈思羽，等.疏肝健脾方对腹泻型肠易激综合征p-CaMKⅡ、AMPK、MEF2表达的影响[J].时珍国医国药，2021，32（7）：1627-1630.

[30]张涛，邱燕婷，徐卓妮，等.疏肝健脾方对小鼠脊髓背跟神经元TRPV1电流通道及p-TRPV1、SP、CGRP受体表达的影响[J].中華中医药学刊，2020，38（2）：72-77，后插8.

[31]朱琳，冯燕，李佳.基于Nrf2-Keap1-ARE信号通路探讨疏肝健脾方对肠易激综合征大鼠内脏敏感性的影响[J].现代消化及介入诊疗，2021，26（1）：61-67.

[32] ZHANG L，SONG J，HOU X.Mast cells and irritable bowel syndrome：from the bench to the bedside[J].J Neurogastroenterol Motil，2016，22（2）：181-192.

[33]赵鲁卿，张声生，卢小芳，等.疏肝健脾方对腹泻型肠易激综合征大鼠的治疗作用及对肥大细胞、5-HT通路的影响[J].中国中西医结合消化杂志，2017，25（8）：589-594.

[34]徐卓妮.从肠上皮细胞凋亡/自噬维持肠屏障完整参与IBS-D及疏肝健脾方药干预研究[D].南宁：广西中医药大学，2019.

[35]邱燕婷.DRG神经元PKA/cAMP调控Ca2+门控通道介导结肠平滑肌张力及疏肝健脾方干预研究[D].南宁：广西中医药大学，2019.