预防性McDonald术对宫颈纵隔切开术后宫颈机能不全的治疗效果

毛 萌,刘亚娜,付翰林,王 倩,白 晶,郭瑞霞

郑州大学第一附属医院妇科 郑州 450052

宫颈纵隔是由于胚胎期双侧苗勒氏管融合后,纵隔吸收不全或未吸收所致,是子宫畸形中最常见的类型,对女性生育健康有不良影响[1]。宫颈机能不全(cervical incompetent,CIC)指未足月前在无宫缩及产兆时出现宫颈变短变薄,进而导致宫颈扩张、宫口开大。CIC最终可导致宫颈无法承托胎儿及羊水,引起晚期流产或早产。经阴道宫颈环扎术是最常见的CIC治疗术式,包括改良Shirodkar和McDonald术。一直以来,关于宫颈纵隔能否切开存在较大的争议[2-5],目前大部分学者选择保留宫颈纵隔。因此宫颈纵隔切开术后CIC的病例数有限,其病因及病理生理学机制也不明确,对于此类患者宫颈环扎术的治疗效果如何,国内外亦鲜有报道。另外,宫颈本身发育畸形对宫颈环扎术后妊娠结局是否有影响,研究更为罕见。

本研究采用回顾性研究,对宫颈纵隔切开术后CIC患者预防性McDonald术后的妊娠结局进行了分析总结,并与非子宫畸形的CIC患者McDonald术后的妊娠结局进行了对比分析,报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1纵隔组 选取2012年9月至2022年12月郑州大学第一附属医院收治的因在外院行宫颈纵隔切开术后发生CIC而行预防性McDonald术的孕妇20例作为纵隔组。CIC诊断标准:①既往均有至少1次的典型病史(育龄期女性出现妊娠中晚期无痛性宫口扩张伴或不伴羊膜囊凸出宫颈外口的流产或极早产)。②在非妊娠期8号宫颈扩张棒可无阻力通过宫颈内口。纳入标准:年龄>18岁,单胎妊娠,在我院分娩;无严重内外科合并症。排除标准:已发生胎膜早破;合并阴道炎、盆腔炎、绒毛膜羊膜炎、尿道炎等;规律宫缩或临产;临床资料不全。

1.1.2非畸形组 符合上述纳排标准的、同时间段在我院因CIC行预防性McDonald术的非子宫畸形(包括纵隔子宫、双子宫、双角子宫、单角子宫等)的单胎妊娠孕妇845例。查阅文献,了解影响宫颈环扎术疗效的影响因素,以年龄、环扎时宫颈长度、环扎时孕周,以及既往中晚孕期流产或极早产次数等为匹配因素,采用倾向性评分匹配(propensity score matching,PSM)法选取对照。采用最近邻匹配法进行1∶1匹配,匹配容差设为0.02。经PSM匹配得到非畸形组20例。

1.2 手术步骤采用椎管内麻醉,麻醉达成后,患者取膀胱截石位,消毒铺巾,阴式拉钩充分暴露宫颈,卵圆钳轻夹宫颈做牵引,大圆针双10号丝线在宫颈与阴道交界处,尽量靠近宫颈内口水平,自11:00至12:00方向进针,穿入宫颈间质,不可穿透宫颈黏膜,在9:00至10:00方向出针,逆时针环形缝合宫颈4～5针,最后从1:00方向出针。收紧缝线,松紧度以宫颈内口能容5 mm为宜,在阴道前穹隆处打结,留线2 cm以方便拆线。

1.3 手术指标包括手术时间、出血量等。

1.4 疗效评价指标包括妊娠结局、分娩方式、活产及低出生体重儿(出生体重<2 500 g)情况。妊娠结局包括流产(28周前终止妊娠,且胎儿体重<1 000 g)、早产(28～<37周分娩)和足月产(≥37周分娩)。分娩方式包括剖宫产和顺产。

2 结果

2.1 纵隔组和非畸形组基线资料的比较两组基线资料的比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 纵隔组和非畸形组基线资料的比较

2.2 纵隔组和非畸形组手术指标的比较两组手术时间分别为(18.3±7.1)、(22.6±8.7) min (t=1.695,P=0.098),术中出血量分别为(14.7±3.9)、(14.9±4.4) mL(t=0.114,P=0.910),差异均无统计学意义。

2.3 纵隔组与非畸形组疗效的比较两组足月产儿及早产儿均存活。两组妊娠结局、分娩方式及低体重儿情况的比较见表2。纵隔组足月产率低于非畸形组。纵隔组中5例流产者流产孕周分别为13、14、18、25+2、25+4周;其中2例环扎术失败后,再次至我院行孕前腹腔镜下环扎术,均足月剖宫产分娩一活婴;其余3例未再次尝试妊娠。

表2 两组疗效的比较

3 讨论

本研究总结分析了宫颈纵隔切开术后CIC患者预防性宫颈环扎术后的妊娠结局,同时与非子宫畸形孕妇(按照1∶1 PSM配对,匹配因素包括年龄、环扎时宫颈长度、环扎时孕周,以及既往中晚孕期流产或极早产次数)的结局进行了比较。

宫颈纵隔切开术后发生CIC的原因可能有以下两个方面:第一,有研究[6]表明,宫颈纵隔患者宫颈平滑肌组织成分增加,胶原纤维减少,导致宫颈不足以对抗妊娠期不断增加的宫腔压力。第二,宫腔镜检查及其他相关宫腔操作需要首先扩张宫颈,机械性宫颈扩张可导致宫颈撕裂,并可继发CIC,这在未产女性中更加常见[7-8]。宫颈环扎术是目前能够有效处理CIC的术式[9]。关于预防性环扎的手术时机,国内多数学者倾向于孕12～16周,此时胎儿情况稳定且环扎成功率高[10-11]。在本研究中,患者均进行了预防性McDonald术,大部分患者环扎时孕周为14～15周,符合我国学者目前对于宫颈环扎术手术时机的共识。

本研究中,纵隔组环扎术后活产率为75%,与既往文献报道的81%～86%接近[12];但足月产率仅为25%,与Paljk等[13]报道的27.7%相近。结合最新专家共识[9]及本研究的结果,若患者宫颈纵隔切开术后发生≥1次的无产兆无痛性晚期流产或极早产史,同时伴或不伴有宫颈缩短、扩张,都应警惕CIC的可能,应适当放宽指征,积极行预防性宫颈环扎术,尽量减轻因反复流产或早产对患者及其家庭带来的影响。预防性环扎建议在孕12～16周实施。McDonald术为首选,若经阴道环扎失败,可进一步选择孕前经腹腔镜环扎术。本研究中,纵隔组5例McDonald术后流产的患者中,有2例选择了孕前腹腔镜下宫颈环扎术,均足月分娩。

本研究结果还显示,纵隔组足月产率低于非畸形组,与Paljk等[13]、Chifan等[14]的结果一致;纵隔组活产率、分娩方式和低出生体重儿发生率与非畸形组比较,差异无统计学意义;说明子宫畸形对环扎术疗效无明显影响。纵隔组环扎术后早产率较高,可能与宫颈自身因素有关。宫颈纵隔切开后宫颈支撑力下降,纵隔自身的平滑肌细胞收缩可引起术后宫底肌层的重塑及宫底肌层厚度的增加,且纵隔越长,宫底肌层的重塑越明显[15],这可能增加了宫腔内压力,引起宫颈压力增大,进而导致流产、早产。

综上所述,宫颈纵隔切开术后CIC患者预防性McDonald术后虽然足月产率较低,但活产率可达75%,说明预防性McDonald术对宫颈纵隔切开术后CIC患者是可行的。需要强调的是,本研究为基于单胎妊娠的宫颈环扎术,对于双胎甚至多胎妊娠的有效性尚需进一步评估。