经会阴超声测量宫颈长度及宫颈前角对孕期经阴道宫颈环扎术后早产的预测价值

丁苗苗,栗河莉,郭瑞霞

1)郑州大学第一附属医院超声科 郑州 450052 2) 郑州大学第一附属医院妇科 郑州 450052

WHO将妊娠不足37周分娩定义为早产[1],早产是主要的妊娠并发症之一,也是导致新生儿疾病及死亡的主要原因。随着国家生育政策的改变,高龄产妇、经产妇及试管婴儿增加,近年来早产发生率呈逐渐上升趋势[2]。宫颈机能不全是自发性早产的高危因素[3]。孕期经阴道宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的主要方法,对延长孕周、维持妊娠、减少早产的发生具有重要意义。有研究[4]报道,经阴道宫颈环扎术后的孕妇仍有较高的中晚期流产或早产风险。目前临床常通过测量母体宫颈长度(cervical length,CL)预测早产。Sochacki-wójcicka等[5]提出可以利用宫颈前角(anterior cervical angle,ACA)来预测早产的发生。本研究对孕期经阴道宫颈环扎术前CL及ACA对早产的预测价值进行了分析,报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2021年1月至2022年6月在郑州大学第一附属医院诊断为宫颈机能不全而行经阴道宫颈环扎术的孕妇189例,均为单胎妊娠;排除因胎儿发育异常或染色体异常而引产者、因自身疾病提前终止妊娠者。189例中早产67例(35.4%)。

1.2 CL和ACA的测量采用GE Voluson E10超声诊断仪,凸阵探头,频率为3.5～5.0 MHz。在经阴道宫颈环扎术前24 h内行经会阴超声检查。嘱孕妇适度充盈膀胱,膀胱容量达30～50 mL时,取膀胱结石位,将探头置于会阴部进行多方位扇形扫查,以能够清晰显示子宫前壁下段及全部宫颈为准,适当放大图像,进行CL及ACA测量。CL:在宫颈内口闭合时,测量宫颈内口至宫颈外口的距离;在宫颈内口局部扩张时,测量宫颈闭合点至宫颈外口的距离;测量3次,取平均值。ACA(图1):若宫颈内口闭合,经宫颈内口与宫颈外口绘制一条直线作为L1,经宫颈内口沿子宫前壁下段绘制一条直线作为L2,两直线间的夹角即为ACA;若宫颈内口局部扩张,经宫颈闭合点与宫颈外口绘制一条直线作为L1,沿子宫前壁下段绘制一条直线作为L2,两直线间的夹角即为ACA;测量3次,取平均值。

图1 宫颈内口闭合(上)和局部扩张(下)状态下经会阴超声测量ACA

1.3 早产诊断标准妊娠不足37周分娩。

2 结果

2.1 妊娠结局早产组67例中,孕28周前引产20例,分娩5例,2例新生儿存活;孕28周至37周分娩42例,36例新生儿存活。非早产组分娩新生儿均存活。

2.2 早产组和非早产组孕妇一般资料的比较见表1。两组一般资料差异均无统计学意义,早产组CL小于非早产组,ACA大于非早产组。

表1 早产组与非早产组孕妇一般资料的比较

2.3 CL、ACA及联合预测效能分析Logistic回归结果见表2, ROC曲线见图2,分析结果见表3。ACA和CL+ACA预测的AUC均大于CL,ACA与CL+ACA预测的AUC差异无统计学意义。

表2 Logistic回归分析结果

表3 CL、ACA、CL+ACA对孕期经阴道宫颈环扎术后早产的预测效能

图2 CL、ACA、CL+ACA预测孕期经阴道宫颈环扎术后早产的ROC曲线

3 讨论

超声测量CL预测早产的风险已广泛应用于临床[6-7]。近年来,有学者[5,8]提出ACA与分娩时的孕龄有关,是早产的重要影响因素之一。ACA大小与妊娠子宫体向宫颈传递的力度大小有关,当ACA为锐角时,子宫前壁下段肌层的托起作用较显著,可以减轻胎儿对宫颈内口的压力,使宫颈维持正常的闭合状态;当ACA为钝角时,子宫前壁下段向上托起的作用减小,胎儿的压力直接作用于宫颈内口,导致宫颈内口扩张[9]。因此ACA可以反映宫颈机能,预测早产发生。

早产的定义上限孕周全球统一,即37周,而下限各国和各地区不同,目前我国沿用2007年定义的妊娠满28周或出生体重≥1 000 g[10],下限孕周明显晚于发达国家[11]。近二十年随着围生医学的不断发展及早产儿救治技术的快速进步[12],妊娠不满28周分娩的新生儿近、远期预后均有较大改善,因此有研究[13]建议将我国早产定义的下限孕周前移。本研究结合国内外现状,对早产的诊断不设下限。

超声观察妊娠妇女宫颈有经腹超声、经阴道超声及经会阴超声三种方式。经腹超声图像清晰度易受膀胱充盈程度、胎儿头颅声影遮挡、孕妇腹壁瘢痕等因素的影响,测量准确性不高;经阴道超声作为侵入式检查,往往不被孕妇所接受;经会阴超声检查既能排除经腹超声的干扰因素,准确性类似经阴道超声,又能被孕妇所接受,且操作简单,可重复性好。本研究选择经会阴超声测量CL和ACA。

Newman等[7]报道CL预测早产风险的最佳临界值为25 mm。本研究结果显示,CL预测环扎术后早产风险的最佳临界值是22.50 mm,小于Newman等的报道。原因可能是Newman等的研究对象是未经宫颈环扎的孕妇,而本研究纳入的孕妇均行宫颈环扎术,环扎带的放置在一定程度上增强了宫颈内口的承重能力,有效预防或减缓了宫颈内口的扩张,导致CL偏小。本研究结果显示,ACA对环扎术后早产风险的预测效能高于CL,最佳临界值为114.50°,与Knight等[14]报道的111°接近。本研究结果显示,CL联合ACA的预测效能明显优于CL,与ACA差别不大,可能与本研究纳入的对象和检查时期有关。

综上所述,孕期经阴道宫颈环扎术前经会阴测量ACA可有效预测早产的风险,ACA作为新的观察指标应用于高危人群,可辅助CL更好地预测早产的发生。本研究为单中心研究,样本量有限,未来还需要针对普通人群不同孕周的大样本量前瞻性研究,以更好地评估ACA的应用价值。