二次宫颈锥形切除或广泛宫颈切除术后并行宫颈环扎的患者妊娠结局分析

常 蕾,邱洛洁,陈梦玉,吴凤玲,刘丽娜,毛 萌,王 倩,姜 山,郭瑞霞

郑州大学第一附属医院妇科 郑州450052

对于宫颈上皮内瘤变和早期浸润性宫颈癌患者,可行部分或根治性宫颈切除术以保留生育功能,然而在多次宫颈锥形切除或广泛宫颈切除术后患者发生宫颈机能不全的风险增加。英国皇家妇产科学院(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG)宫颈环扎术指南[1]将既往宫颈锥形切除深度>1 cm的患者列为宫颈机能不全中危人群,同时将宫颈大部分切除患者列为高危人群。有研究[2]表明,宫颈环扎术可有效延长宫颈长度,维持宫颈机械支撑能力。但也有研究[3]表明,预防性宫颈环扎术后胎膜早破的风险增加,因此不建议宫颈锥形切除患者常规行预防性宫颈环扎术。Guo等[4]研究认为宫颈锥形切除深度在 10 mm 以下时几乎不增加早产风险,>15 mm时早产风险明显升高。但大部分研究仅针对一次宫颈锥形切除术后患者,对于二次宫颈锥形切除或广泛宫颈切除术后发生宫颈机能不全的患者妊娠结局的研究较少。临床上对二次宫颈锥形切除或广泛宫颈切除术对生育力、分娩方式、妊娠结局的影响也认识不一。本研究回顾性分析了26例宫颈上皮内瘤变或早期浸润性宫颈癌患者行二次宫颈锥形切除或广泛宫颈切除术后的妊娠结局,报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2012年9月至2022年12月于郑州大学第一附属医院接受二次宫颈锥形切除或广泛宫颈切除术并进行宫颈环扎的26例的相关资料。纳入标准:年龄18～45岁,术后病理证实为宫颈上皮内瘤变或宫颈鳞状细胞癌IA1～IB1期,无妊娠禁忌证,术后单胎妊娠,临床资料完整。排除标准:既往有宫颈机能不全病史,术后复发或疾病进展,有其他肿瘤史,术后接受放化疗,存在先天性子宫发育异常(如纵隔子宫、双角子宫等),有精神障碍或自理能力较差。

1.2 资料收集查阅病史,收集以下资料。①手术指标:术中出血量、宫颈切除高度(h)、手术并发症。测量宫颈外口切割宽度d(测量斜径、前后径和左右径,3条径线的平均值即为d值)。切除体积=1/3π(d/2)2h。合并记录两次手术的切除体积。②妊娠指标:是否妊娠,手术至妊娠间隔时间,术后受孕方式,孕期阴道炎情况,妊娠结局。流产:分娩时孕周小于28周,或胎儿体重<1 000 g。早产:分娩时孕周28～<37周。足月产:分娩时孕周≥37周。活产率:≥28周分娩的活产婴儿数/全部妊娠例数。③新生儿指标:新生儿Apgar评分,是否发生新生儿合并症,是否入住新生儿ICU。

1.3 宫颈机能不全诊断标准患者出院后通过病历或电话随访至妊娠后或>45岁未孕。满足以下两条之一即可诊断为宫颈机能不全[5]:①≥3次的无产兆出现无痛性晚期流产或极早产史。②≤2次的无产兆出现无痛性晚期流产或极早产史,伴下列条件之一:孕24周前经阴道超声测量宫颈长度≤25 mm,伴进行性宫颈扩张,宫颈缩短;或非妊娠期经阴道超声测量宫颈长度≤25 mm;或非妊娠期8号子宫颈扩张棒可无阻力通过宫颈内口。

2 结果

2.1 病例一般资料26例均手术顺利,无一例中转开腹,均无手术并发症发生。术后未妊娠15例,妊娠11例,两组年龄、术中出血量、宫颈切除体积及宫颈切除高度差异均无统计学意义(表1)。

表1 未妊娠和妊娠组一般资料的比较

2.2 妊娠结局11例妊娠患者中5例自然受孕,6例行辅助生殖助孕。3例流产(2例宫颈缩短后出现不可抑制宫缩而拆除环扎带,1例因胎膜早破行剖宫产),2例早产(因宫颈缩短后出现不可抑制宫缩行剖宫产),6例足月产(均为剖宫产)。所有患者均未再次妊娠。

术后至妊娠时间9～36个月。其中≤12个月者4例,流产2例,早产1例,足月产1例;>12个月者7例,流产1例,早产1例,足月产5例。宫颈切除体积>4 cm3者3例,流产1例,早产1例,足月产1例;≤4 cm3者8例,流产2例,早产1例,足月产5例。

2.3 新生儿情况6例足月产儿,新生儿Apgar评分均为10分,无新生儿合并症。3例未足月新生儿存活。病例1:孕25+1周胎儿出现胎膜早破而流产,新生儿Apgar评分4分,体重仅680 g,目前仍于新生儿ICU。病例2:孕28+4周分娩,新生儿Apgar评分5分,入住新生儿ICU,随访1 a,新生儿无异常。病例3:孕33周分娩,新生儿Apgar评分9分,无新生儿合并症,未入住新生儿ICU。

3 讨论

近年来,越来越多的临床医生开始关注宫颈切除术对妊娠结局的影响。有研究[6-9]表明一次锥形切除后自然妊娠率为43%,术后中晚期的流产率1.6%。Sozen等[10]的研究表明,对于妊娠结局,宫颈切除体积比切除高度的影响更大。我们前期研究[5]表明,宫颈锥形切除术后并非所有患者都出现宫颈机能不全,但宫颈切除高度每增加1 mm,早产率增加 6%。Paraskevaidis等[11]认为宫颈切除术后至妊娠的间隔时间影响早产率,切除术后需要6～12个月宫颈生理功能才能恢复。国内学者[12]发现术后至妊娠的间隔时间不同,妊娠结局不同,间隔6～9个月的患者早产率高于间隔9～12个月者,而间隔9个月以上者妊娠结局差异无统计学意义。本研究结果亦显示,二次宫颈锥形切除或广泛宫颈切除术后至妊娠的间隔时间>12个月者足月产多于≤12个月者。

王学娟等[13]的研究表明,宫颈机能不全导致的早产和复发性中期妊娠流产风险能够通过预防性宫颈环扎术降低,但仍有失败可能,原因有[8,14]:宫颈过短、宫颈深部裂伤或环扎不到位,导致宫颈环扎术失败;或术后因环扎带为异物刺激宫颈导致无法抑制的宫缩,术中操作导致胎膜早破或绒毛膜羊膜炎等,导致不良妊娠结局。本研究中患者均行宫颈环扎术,但仍有5例出现不良妊娠结局。因此,对于二次宫颈锥形切除或广泛宫颈切除术后患者,预防性环扎术后仍需密切关注孕期情况,防止出现未及时拆除环扎带导致子宫裂伤等情况的出现。

二次宫颈锥形切除或广泛宫颈切除术患者因切除宫颈体积较大,对宫颈组织结构及生理功能影响更为显著,更易出现宫颈机能不全。本研究结果提示,对于宫颈切除体积>4 cm3的患者,建议术后至少避孕9个月[10],以保证宫颈功能恢复,同时应增加孕期超声监测频率[5](妊娠14～16周开始,每隔1～2周连续监测宫颈情况)[7],出现宫颈机能不全后及时行宫颈环扎术,以避免不良妊娠结局。