因宫颈机能不全行孕期经阴道宫颈环扎术孕妇妊娠结局影响因素分析

周 艳,梁 婷,郭瑞霞,赵先兰

1)郑州大学第一附属医院产科 郑州 450052 2)郑州大学第一附属医院妇科 郑州 450052

宫颈机能不全是指因宫颈解剖结构或功能异常,导致妊娠中晚期宫颈无痛性、进行性扩张,可伴有羊膜囊膨出或破裂,无法维持正常妊娠,是引起中晚期妊娠流产及早产的重要原因,发病率为0.1%～2.0%[1-2]。经阴道宫颈环扎术(transvaginal cervical cerclage,TVC)是治疗宫颈机能不全的有效手术方式[3-4]。TVC也是减少孕中期流产和早产的有效预防性干预措施之一,因侵入性小,操作简单,临床上比较常用。本研究对因宫颈机能不全行孕期TVC的孕妇的病历资料进行回顾性分析,探讨TVC术后妊娠结局的影响因素,为临床宫颈机能不全孕妇妊娠结局改善措施的选择提供更多的依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2016年1月至2022年12月郑州大学第一附属医院收治的因宫颈机能不全行孕期TVC孕妇328例。纳入标准:①符合宫颈机能不全诊断标准[1]:排除临产及胎盘早剥、胎膜早破等因素,既往一次或多次无痛性宫颈扩张导致中晚期流产或早产;或既往有中期妊娠,因无痛性宫颈扩张而行宫颈环扎术的病史;或既往有晚期自然流产或早产史,孕24周前宫颈长度<25 mm。②因病史或超声指征行经阴道宫颈环扎术,术前阴道检查示胎膜未暴露。③单胎孕妇。④病历及随访资料完整。 排除标准:①胎儿畸形。②绒毛膜羊膜炎。③严重妊娠期合并症或并发症。④子宫畸形。

1.2 手术方法及围术期管理

1.2.1手术指征 预防性环扎术以既往一次或多次无痛性中晚期流产或早产病史为指征,为无症状孕妇的预防性治疗措施。应激性环扎术以孕24周前超声检查宫颈长度<25 mm、阴道检查未暴露胎膜为指征,适用于有晚期自然流产或早产史的孕妇。328例中,预防性环扎术281例,应激性环扎术47例。

1.2.2术前准备 患者术前检查完善,排除生殖道炎症、凝血功能障碍等各种手术禁忌证。如白带结果提示阴道炎症,根据炎症类型选择甲硝唑、制霉菌素栓剂或特比奈芬栓剂等药物对症治疗,停药后复查白带正常再择期手术。

1.2.3手术方法 均采用McDonald术式。患者取膀胱截石位,椎管内麻醉完成后,常规消毒外阴和阴道,铺无菌巾,导尿管排空膀胱,阴道拉钩暴露宫颈,用Allis钳夹持宫颈轻轻向外下牵拉,选择双10号丝线于阴道穹窿尽可能靠近宫颈内口水平将宫颈肌层进行荷包缝合;依次从宫颈1:00处进针,约11:00处出针;10:00处进针,8:00处出针;7:00处进针,5:00处出针;4:00处进针,2:00处出针;最后拉紧环绕宫颈的缝线以闭合宫颈内口,在阴道前穹窿处打结,留线尾2 cm。探测宫颈内口可容纳4号扩宫棒通过,检查宫颈无出血、渗出后,再次消毒阴道,并留置尿管,结束手术。如有宫颈渗血,可压迫络合碘纱布2块,术后取出。

1.2.4术后管理 术后应用头孢呋辛1.5 g/次,1 次/12 h,静脉滴注24～48 h以预防感染;应用宫缩抑制剂48 h;保持外阴清洁,避免腹压过大及重体力活动;嘱患者孕36～37周返院拆线或剖宫产术后拆除缝线,如出现流产、早产,及时经阴道拆除缝线。

1.3 妊娠结局判定标准成功:分娩孕周≥28周,新生儿存活。失败:分娩孕周<28周,或≥28周但新生儿未存活。

1.4 分析指标临床特征:包括年龄、孕次、产次、既往孕中期自然流产和(或)早产次数、辅助生殖助孕史、白带异常病史、术前宫颈长度、环扎时孕周。围术期指标:包括手术指征、术中出血量、手术时长、单(双)层缝扎方式、是否应用孕激素、术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 不同妊娠结局患者临床特征和围术期指标的比较328例中,成功260例,失败68例。两组临床特征的比较见表1,围术期指标的比较见表2。两组孕产次、白带异常病史、术前宫颈长度、环扎时孕周差异均无统计学意义。失败组年龄、既往孕中期自然流产和(或)早产次数大于成功组,辅助生殖助孕患者比例小于成功组(P<0.05)。

表1 不同妊娠结局患者临床特征的比较

表2 不同妊娠结局患者围术期指标的比较

两组术中出血量、手术时长、围术期应用孕激素情况、手术指征、缝扎方式差异均无统计学意义。术后发生并发症共15例,其中阴道出血2例,感染2 例,胎膜早破1例,阴道炎1例,泌尿系感染2例,流产3例(2周内),先兆流产4例。失败组术后并发症发生率高于成功组(P<0.05)。

2.2 孕期TVC妊娠结局的影响因素筛选以妊娠结局为因变量(成功=0,失败=1),以年龄、既往妊娠中期自然流产和(或)早产次数、辅助生殖助孕(否=0,是=1)、术前宫颈长度(≤20 mm=1,>20～25 mm=2,>25 mm=3)、环扎时孕周(12～<15周=1,15～16周=2,>16周=3)、缝合方式(单层=1,双层=2)、术后并发症(无=0,有=1)为自变量,进行Logistic回归分析,结果(表3)显示,年龄、既往孕中期自然流产和(或)早产次数、辅助生殖助孕史、术后并发症是TVC妊娠结局的影响因素。

表3 TVC疗效影响因素的Logistic回归分析结果

3 讨论

文献[5-8]报道,以活产或者孕28周后分娩作为妊娠结局评价标准,孕期TVC的成功率可达80.0%～94.4%。本研究以孕28周后分娩新生儿存活为TVC成功标准,成功率达79.3%(260/328),与既往文献报道的近似。经Logistic回归分析,发现年龄、既往孕中期自然流产和(或)早产次数、辅助生殖助孕史、术后并发症是TVC妊娠结局的影响因素。

多项研究[9-10]已证明年龄、既往早产史和中期妊娠流产史是TVC妊娠结局的影响因素,高龄、多次中期妊娠流产或早产史患者更易发生不良结局。但也有研究[11]指出年龄对宫颈环扎术后孕28周前分娩风险的预测价值不高。

近年来,辅助生殖助孕与宫颈机能不全的相关性日益得到重视。有研究[12]发现在胚胎移植术前接受宫腔镜检查的孕妇宫颈机能不全发生率更高,可能与机械扩张过程中宫颈受损导致宫颈强度下降有关,但也不排除辅助生殖人群存在更多子宫畸形等因素的影响。另有研究[13]发现辅助生殖助孕是短子宫颈孕妇早产的危险因素,并分析其原因可能与辅助生殖操作增加隐性感染风险等有关。但本研究发现辅助生殖助孕是TVC术后孕28周后分娩新生儿存活的保护性因素,分析可能与辅助生殖助孕患者依从性更高、对早产儿的救治更积极等因素有关。本研究还显示术后并发症影响TVC妊娠结局。TVC环扎位置仅能尽可能接近宫颈内口,手术经阴道进行,环扎线位于阴道内,可能诱发感染,增加环扎失败风险。建议从围术期管理出发,做好术前评估及术后监测,术后定期监测感染指标及宫颈长度,以便及时采取预防措施,尽量降低手术并发症,提高手术成功率。

本研究均采用McDonald术式,手术采用单层环扎或双层环扎术。双层环扎包括两种方法:一种在阴道宫颈交界处重复环扎两次以更牢固地支撑宫颈,有文献[14]认为这种方法并没有取得更好的疗效;另一种是在宫颈外口部位行第二重缝扎,以保留黏液栓,帮助宫颈抵御感染,但也仅有少量文献[15]支持。本研究结果并未提示缝扎方式对妊娠结局有影响,还需要更多大样本量研究来探讨手术方式对结局的影响。

综上所述,本研究结果提示年龄、既往孕中期自然流产和(或)早产次数、辅助生殖助孕史、术后并发症是单胎宫颈机能不全孕妇孕期TVC妊娠结局的影响因素。但因本研究为回顾性研究,BMI、感染相关指标等资料不全而未纳入分析,不能完全排除混杂因素的影响,存在一定局限性。后续将在本研究基础上进一步扩大样本量,综合评估手术失败高危因素,制订预测评分系统,以利于合理指导临床决策和治疗。