基于计划行为理论探索心肺康复专科护士临床实践影响因素的质性研究

周 诗,韩辉武,张京慧,岳丽青,温 明,李 芳

心肺功能是人体生理功能的根基,心肺功能的高低直接影响着病人的生活质量和康复进程,心肺功能康复是现代医学的重要组成内容[1],通过全面、规范的评定,采取综合医疗干预手段,包括药物、运动、营养、教育、心理等手段,提高病人循环系统和呼吸系统功能,改善病人生活质量、促进其回归家庭和社会生活[2-3]。专科护士是指在某一领域或者专门的护理领域具有较高水平和专长的专家型临床护士[4]。然而迄今为止,少有关于心肺康复专科护士临床培养的政策或建议,尽管各临床实践基地均有内部的培养方案,但实践培训的内容、教学实践模式、师资遴选、组织架构等都没有统一的标准,故而不同实践基地的培训效果也截然不同[5]。因此,了解学员对参与临床培训的看法及影响因素有利于为今后制订更加完善的培训方案提供参考和依据。本研究基于计划行为理论(theory of planned behavior,TPB)[6],运用现象学研究方法,旨在为制订本土化的心肺康复专科护士的临床实践培训提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法,于2022年9月—2022年12月在湖南省某三级甲等医院抽取参加中国康复医学会康复护理专业委员会“第三期心肺康复专科护士培训”的学员,以及实践基地带教师资作为集体访谈对象。心肺康复专科护士纳入标准:1)具有卫生和教育行政部门认定的护理专业专科及以上学历;2)年龄≤48 岁;3)取得护师职称3年及以上或中级以上职称;4)有3年及以上心内、外科、呼吸科、老年科、心内科重症监护室(CCU)、重症监护室(ICU)或有康复护理基础的其他专科的临床护士。排除标准:不愿意表达想法者或未签署知情同意书。带教师资纳入标准:1)护士必须在心肺病房工作至少3年以上;2)具有中级专业技术职称和本科、专科及以上的学历;3)具有3年以上临床教学或带教经验,并且具有带教资格证;4)经过心肺康复相关知识及技能培训;5)有较高的心肺康复护理理论、技能知识水平和丰富的临床心肺康复护理经验。排除标准:不愿意表达想法者或未签署知情同意书。参照质性研究的原则[7],样本量以资料饱和为准,即分析最后心肺康复专科护士及带教师资的访谈文本时,不再产生新的主题时停止纳入。最终样本量为29人,其中专科培训护士22人,带教师资7人。22名心肺康复专科护士,男2人,女20人;年龄26～39(32.6±3.78)岁;工作年限 4～21(10.6±4.73)年;90.9%为本科及硕士,一般资料见表1,编号为N1～N22。7名临床带教师资,有1名康复医生和3名已取得心肺专科证书的主管护师,编号为M1～M7,一般资料见表2。

表1 心肺专科护士一般资料(n=22)

表2 临床带教师资一般资料(n=7)

1.2 资料收集

采用集体焦点访谈法,在访谈前先与受访者进行沟通,详细说明本研究的目的、方法、内容及现场笔录、录音的必要性,所有访谈对象的姓名用编码代替,绝对保护受访者的隐私,消除顾虑,同时签署知情同意书。依据计划行为理论的行为信念、规范信念、控制信念的3个理论域设计半结构式访谈提纲。研究者先对1名专科护士和1名带教师资进行预访谈,再对访谈提纲进行修改完善并确定最终的访谈提纲。访谈提纲为:1)您怎么看待心肺康复护士参加临床实践培训?您觉得进行临床实践培训对日常工作有什么影响?2)在心肺康复专科护理学习实践过程中,您有什么需求?3)您认为哪些因素可能促进或阻碍护士参与心肺康复临床实践培训?全程由2名研究组成员记录并同步录音。访谈地点选在不受干扰、交谈方便的办公室中进行,分别对护士和带教师资进行焦点小组访谈,每次访谈时间为40～60 min。此外,在本次培训结束后,请全体学员就本次培训感受和建议每人提交1份文字资料。

1.3 资料分析

访谈结束后,由2名研究人员24 h内将录音内容和访谈记录逐字逐句转换成文字资料,采用Colaizzi资料分析法[8]:1)仔细阅读所有资料;2)归纳提取有重要意义的陈述;3)对反复出现的观点进行编码;4)将编码后的观点进行汇总记录;5)写出详细无遗漏的描述;6)归纳出相似的观点;7)返回受访者处再次求证。最后通过研究组6名成员(3名护理高级职称的管理专家、2名中级职称临床管理人员及1名研究生)反复讨论成文,确保所得资料的可信度,归纳总结出合理结论并完成分析报告。

2 结果

基于计划行为理论对访谈资料进行归类分析,分为行为信念、规范信念和控制信念3个部分。

2.1 行为信念

大多心肺康复专科护士对进行系统的临床实践培训持积极态度,认为其有利于快速掌握专业理论知识,但也有一些护士认为培训中的理论授课与临床实践存在差距,也会影响其参与培训的积极性。

2.1.1 认知:有助于快速掌握专业理论知识

大多数受访者均表示理论学习的收获挺大,授课内容涵盖甚广,从基础到专业、从医疗到康复再到康复护理均涵盖在内,让没有基础或者基础薄弱的学员能够快速掌握。N2:“1个月理论课程内容安排丰富,聘请了国内护理专家给我们带来最新的康复护理理念,使我对康复护理工作的重要性、价值、前景有了新的认识。” N15:“理论学习,不仅让我基础理论扎实,更接受到了此领域比较前沿的理论知识。”N21:“通过临床实践,我更加系统地了解五大处方对于心肺康复的重要性,为病人制订个性化优异的康复计划,从而让病人受益。”

2.1.2 态度:理论授课与临床实践存在差距

但有部分受访者表示理论授课与临床实践存在差距,但通过临床实践培训利于缩小此差距。N4:“在学习理论的时候,大部分教授给我们展现了蓝图,然后到临床发现,没有他们说得那么好。”N7:“理论讲到了重症康复及多团队合作,但实际是,比如我们医院,没有康复师,也没有康复医生,就我一个康复护士,开展多团队合作太过困难。”N3和N8表示:“理论培训让我们收获颇多,给我们打开了心肺康复的这扇门,但到临床发现目前关于心肺康复都处于探索阶段”。N19:“实践过程中,临床带教老师都能将理论与实际操作很好地结合在一起,通过学习,让我更熟练地掌握了心肺康复相关理论及操作技术,将两者有机地结合在一起。”N22:“如果把理论学习比作‘量’的变化,那么临床实践将理论与实践的融合对我来说是‘质’的飞跃。”

2.2 规范信念

心肺康复专科护士的期望值过高,且渴望得到带教老师以及临床更多的支持。

2.2.1 学员压力:学员期望值过高

心肺康复对于家庭、社会的发展和进步来说,都是势在必行的发展趋势,所以很多学员希望通过培训,回到自己岗位后能够快速大范围开展工作。N9:“在期望值这方面,我们问了其他基地的学员,没有哪个基地能达到我们所有人的期望值。”N11:“我以前接触过,对现实和理想的落差感觉并不是很大,不像大家抱有那么大的期望认为回去以后能很顺利地开展工作。”N18:“在这里其实对于自己而言有一些困惑,学习的时间很快,就想知道回去之后病房里面的康复工作该怎么开展。”N19:“现在评估表特别多,我们不知道该怎么用,如果讲得更详细一些,可能对我们的获益会更大一点。”M2:“我们在和学员聊天的时候,发现他们的期望值很高,看到康复2个字,他们就会问我们,有没有特别的手法,其实我们没有什么特别的手法。”

2.2.2 师资支持:带教师资团队的激励与壮大

榜样的力量对专科护士角色的认可十分关键,在专科护士的实践培训学习过程中,带教老师的激励与指导行为会发挥模范作用。N10:“她(带教老师)的理论知识真的很厉害,而且在培训的过程中也一直激励我们,还会为我们举很多临床中的案例,与我们一起分享讨论。” N8:“他的理念非常前沿,而且也是康复医生,对这方面了解得很深刻。” 此外,目前带教师资也相对而言比较匮乏,M1表示:“因为我们科室人手不够,我自己亲自带教,让一个人去承担5 d的任务,都觉得自己没有那么多东西可以讲。”

2.2.3 资源支持:缺乏系统的心肺康复护理指南或教程

临床理论培训让学员受益匪浅,且学员学习的积极性也很高。但还是有很多护士欠缺心肺康复护理的相关知识。N13:“临床工作中,缺乏心肺康复护理指南或者是规范,同时相关文献也少,此领域循证护理也难展开,如果能撰写全国性的心肺康复护理专家共识或指南,那将明显推动全国心肺康复护理工作的发展。”M5说:“在我们带教过程中,如果能有系统的心肺康复护理教程,也将更能有助于我们临床实践教学。”

2.3 控制信念

专科护士认为在现任环境下进行专业培训,对角色的认同感以及定位十分重要。

2.3.1 角色的认同感

专科护士相比普通护士,专业知识更强,更易得到病人和医护人员的认可,有助于增强其对自身角色的认同感。N7:“专科护士的作用不仅仅是打针、发药,但你要想得到医生真正的尊重,你需要十分专业。” N8:“在帮助病人后,他们对我们发自内心的感谢让我很感动,专科护士能够为病人解决很多问题。”

2.3.2 角色定位不明

就目前临床上来讲,康复护士其实是有自己的角色,但是我们国家目前这个阶段并没有很清楚的划分,这一部分也需要我们自己去处理和挖掘。M2:“我觉得你们重点偏向呼吸治疗师这一块的工作,是不是你们医院给你们定位是有问题的。”M3:“在学理论的时候,重点讲的就是手法,所以他们实践时对我们的期望也是教这些东西,但是可能没有定位好康复治疗师和康复护士的区别。”N16:“我以前学过心肺康复,在做的过程中,发现很大一个问题就是定位不明确,你常会有种越界的感觉。”M7:“我觉得角色的定位要清楚,你回去也可能是心肺康复护士,但是有可能你们科室想让你去做呼吸治疗这一块的事情。”

3 讨论

计划行为理论被广泛应用于国内外多种行为研究,可解释特定情况下个人心理及社会等因素对某行为的影响[9]。通过了解专科护士对参与临床专科培训这一行为的相关信念,并对其进行干预,可以帮助其正确认识临床专科培训。

3.1 转变观念,对心肺康复护理做好正确的认识和定位

本研究结果显示,心肺康复专科护士对于学习培训的积极性很高,但从理论授课过渡到临床实践,还是存在脱节问题,这与刘硕等[10-11]的研究结果一致。于心肺康复专科护士而言,理论的高度是临床实践的基石,一线护士需不断更新知识,通过实践学习,转变自身以及病人的传统观念,将自己逐渐转变为一位合格的专科护士。在目前的大环境下,病人对康复的认知程度并不够,他们仍然认为只有打针、吃药、做手术才对健康有帮助,我们在提高自己技术的同时,也要帮助病人认识到康复的重要性,并让他们积极地参与进来,康复的效果才能更加显著。

3.2 根据学员个性需求,制订带教计划

通过访谈学员反馈,此次培训大部分的康复知识都是在课堂上获得,实地临床动手机会较少,关于回自己医院怎样开展工作存在很大困惑。说明本次培训在培训内容和培训方式等方面有待进一步完善,应该根据不同学员的个性化需求,制订带教计划。有关培训效果影响因素模型中,往往将培训方式、内容、顺序及媒介等归为培训设计因素[12]。研究表明这些设计因素均会对培训效果产生直接影响[13-15],心肺康复学员有来自内科、外科等不同的科室,他们对于理论知识的掌握及临床操作的实践都有不同的需求,而培训项目设计没有结合学员的实际需求,使参训学员无法结合自己的实际工作,从而提炼出更有效的工作方法,最终影响培训效果。因此,在今后的培训中会定期组织学员召开座谈会,实时了解学员的需求和成效,根据学员的个性化需求,尽量为心肺康复护士提供背景可靠、水准较高、方式恰当、周期合理,尤其是目的契合的个性化带教计划。

3.3 帮助正确角色定位,设定远期目标

美国护士资格认证中心提出“心脏康复专科护士”是指通过在心脏康复领域接受系统化的理论和实践培训,具备相应的心脏康复专科护理能力,能熟练运用专科护理知识和技术为心血管病病人提供专业化服务,并取得相应的认证资格证书的注册护士[16-17]。但我国心脏康复起步较晚,中南大学湘雅医学院2010年起才开展心脏康复及预防培训班,目前临床很多护士都存在定位模糊的问题,认为只有操作性、技能性的东西才是康复,其实康复从病人入院一开始就贯穿整个过程,小到宣教,大到操作技能都称之为康复。专科护士在我国护理事业发展中承担着重要的角色,其主要的角色定位有评估、协调、沟通、技术性护理和基础护理5个方面。但临床中,专科护士和科室护士长的角色也经常交叉,并未严格区别划分,因此在工作中应承担自身角色的责任,体现其核心竞争力,创造更好的实践环境,并设立长远的目标。

3.4 规范基地带教老师培训

针对临床带教压力大的问题,我们要加强临床带教老师的培训,规范师资,可采用计划—实施—检查—处理(PDCA)循环法对带教老师实施培训,PDCA循环法在20世纪50年代由戴明管理学家所提出,这种管理方式是以科学化、标准化循环管理为程序的管理方式,在循环中不断地提升工作效率和工作质量。分为计划阶段、执行阶段、检查阶段、处理阶段4个阶段,每个阶段严格地按照步骤执行,使培训更加的系统化、程序化,方便管理和监督[18]。

3.4.1 计划阶段

1)成立培训小组,小组成员为护士长、总带教、科室骨干;2)掌握各成员的培训要求,了解各成员的授课技能和教学理论,可采用调查问卷及测试的方法。3)分析调查结果,根据结果明确培养的重点及培训方案,包含了实践技能培训、理论知识培训等。

3.4.2 执行阶段

1)因为临床工作繁忙,在不耽误各位老师工作的前提下安排授课。2)参与培训的学员,应以培训要求作为根据,完成教案准备工作、制作演示文稿(PPT)课件,课内试讲评分达标后方能给其他学生授课。

3.4.3 检查阶段

培训小组成员统计在实践培训、考勤中出现的问题并汇总问题,最终评价培训过程。

3.4.4 处理阶段

1)统计在培训过程中已发生的问题并汇总,制订合理的解决方案;2)根据相关调查结果制订科学、完善、合理的带教老师教学能力提升培训方案;3)每年均参加1次培训。带教老师是专科护士学习的引导者、督促者,规范带教老师的培训,对于提高整体专科培训师资团队的质量至关重要。

4 小结

本研究通过质性访谈,以计划行为理论为框架,分为行为信念、规范信念、控制信念3个部分。总体而言,心肺康复专科护士对参加临床实践培训的态度是积极肯定的,然而其主观规范信念不够,主要由于其期望值过高,且渴望得到带教老师以及更多资源支持有关。在现有环境下缺乏对角色的认同感以及定位不明确会造成专科护士自我控制信念不足。医院管理者应明确专科护士的教学需求,通过修订带教计划、规范基地实践带教老师培训等措施来提高带教质量,从而达到更优质的培训效果。本研究只选取一届的心肺专科护士学员以及带教老师作为访谈对象,样本量局限,未来可扩大样本量,进行纵向探究。