中医适宜技术在恶性肿瘤PICC相关上肢静脉血栓预防中的价值研究

袁 娜

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)为临床中一种有效、安全的静脉通路,在恶性肿瘤病人治疗中优势明显,其具有操作简单、留置时间更长、反复穿刺风险更低、不需要肝素封管等优势,能为恶性肿瘤病人提供长期有效的静脉治疗支持[1-2]。深静脉血栓(DVT)为恶性肿瘤实施PICC置管后常见临床并发症,有研究报道显示,在恶性肿瘤病人化疗期间PICC置管后上肢DVT的临床发生率5%～25%,因上肢DVT发生而导致肺栓塞的发生率为2.0%～13.6%[3]。上肢DVT的发生与年龄、导管尖端的位置、导管使用型号、导管材料、置管后维护质量等相关[4-5]。DVT一旦发生,将影响肿瘤病人的治疗,可能导致感染、上肢组织的缺血缺氧损伤、凝血功能受损、上肢疼痛、肢体活动功能及生活质量下降等情况。上肢血栓如发生脱落,将可能随着血流进入肺部、脑部,造成肺栓塞、脑血栓,严重时导致病人死亡[6]。中医适宜技术和护理方法具有整体观念和辨证施护的独特优势,在现代医学临床中发挥着越发重要的作用[7],以现有研究资料来看,中医适宜技术与护理方法在多种疾病中具有积极的促进作用,能够改善病人的临床结局[8]。本研究将中药贴敷、中药湿热敷两种中医适宜技术应用于恶性肿瘤PICC置入病人中,以降低病人DVT形成风险,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入医院2021年6月—2022年6月收治的恶性肿瘤病人150例为研究对象,按照随机数字表法分为观察组与对照组各75例。纳入标准:1)病人年龄≥18岁,意识清楚,沟通能力、智力等均正常;2)病人经临床医生确诊恶性肿瘤,并经医院顺利实施PICC置管术,预计生存期≥2个月;3)病人参与研究时双上肢功能状态、肌力均正常,且无上肢手术史以及上肢血管病变;4)病人自愿参加研究,依从性好。排除标准:1)病人入组时存在凝血功能异常,或因其他疾病治疗需要正在使用抗凝类药物;2)病人存在中医适宜技术护理相关禁忌证(传染病、局部皮肤损伤、高热、昏迷等情况);3)病人存在研究所需药物、器械、材料过敏情况。脱落标准:病人主动退出研究;病人因病情需要转院治疗。本研究纳入150例病人中无脱落病例。两组病人一般资料比较差异无统计意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究已获取伦理委员会支持。

表1 两组恶性肿瘤病人临床资料比较

表2 两组PICC置管病人上肢DVT发生情况比较 单位:例(%)

表3 两组病人置管后不同时间节点锁骨下静脉PSV差异比较 单位:cm/s

表4 两组病人置管后不同时间节点锁骨下静脉EDV差异比较 单位:cm/s

表5 两组病人置管前及置管后不同时间节点D-D水平比较 单位:μg/L

表6 两组病人其他导管相关并发发生率比较 单位:例(%)

1.2 方法

1.2.1 对照组

病人采取常规PICC置管护理管理方案预防上肢DVT。在PICC管道留置期间密切观察病人穿刺点及其周围皮肤状况,妥善固定敷贴,异常及时处理,同时教授病人自我观察方法。告知病人防脱管、防贴膜进水、忌提重物、忌测血压、忌做引体向上动作、忌长时间受压。病人采取如下康复训练方案:1)握球锻炼(使用体积与手心适应的圆球,病人手掌紧握2 s后放松,每天反复训练200～300次,每次训练可分3～5回完成);2)手指关节缓慢屈曲与伸直,每次保持2 s;3)腕掌关节背屈与掌屈曲练习,每次保持2 s,训练时以自身可耐受的最大屈曲角度为宜;4)握拳是上肢伸直并缓缓屈曲,上臂与前臂30°～60°角,每次保持2 s;5)双侧肩关节进行上下耸肩以及前后移动,伸展双侧手臂进行拍手与分离训练,手臂与躯干保持90°,每次保持2 s。上述动作每天5次或6次,连续5 d休息2 d,连续6个周期。

1.2.2 观察组

病人以对照组为基础应用中医适宜技术预防上肢DVT,具体如下。

1.2.2.1 穴位贴敷法

将桃仁10 g、红花5 g、川芎15 g、当归尾10 g、威灵仙20 g打粉备用,将蜂蜜或温水加入药粉进行搅拌,搅拌均匀备用,将制作好的药膏放于空白无纺布穴位贴中,置管完成后6 h在曲池穴、天府穴、血海穴贴上药贴,连续贴敷8 h,每天1次,连续3 d。

1.2.2.2 中药湿热敷

准备适宜大小的纱布两层,将桃仁4 g、红花2 g、川芎6 g、当归尾4 g、威灵仙8 g使用500 mL水煎煮,留取药液约200 mL,将纱布浸泡于40～45 ℃药液中,浸泡充分后取出敷于病人PICC上臂置管静脉的走行位置,并使用保鲜膜包裹,再以45 ℃暖水袋放于上方维持温度,每次20～30 min,每天3次。

1.3 观察指标

1.3.1 上肢DVT发生情况

PICC置管后上肢DVT发生是指置管完成后于42 d内产生血栓,包括有症状血栓(上肢红肿热痛、感觉或功能障碍、肩周不适感等)与无症状血栓(无临床症状但经超声检查提示血栓形成),其发生率为发生例数占总病例数的百分比。

1.3.2 锁骨下静脉血流监测

使用彩色血管超声对两组病人置管侧锁骨下静脉的收缩期峰值流速(PSV)、舒张末期流速(EDV)进行测定,检测时间点为置管后的第7天、第21天。

1.3.3 实验室指标

分别采集两组病人置管前、置管后第14天、第28天的空腹静脉血3 mL,测定血浆D-二聚体水平(D-D)。

1.3.4 其他导管相关并发症

包括渗血、机械性静脉炎与导管异位,观察时间为置管后28 d内。

1.4 统计学方法

2 结果

3 讨论

PICC目前在临床肿瘤病人中广泛应用,在化疗、营养支持、长期静脉治疗等领域应用良好。虽然PICC的应用效果被临床普遍肯定,但在应用过程中可能发生相关并发症,如上肢DVT、导管相关感染、导管异位、机械性静脉炎等,需要给予足够的临床关注[9]。其中慢性DVT的发生可导致病人置管肢体的肿胀、静脉怒张与曲张、淤血性皮炎等,急性DVT则可导致病人出现肢体胀痛甚至剧痛,广泛性肿胀、皮温增高、Homans 征、Neuhof 征等,对病人的上肢日常活动能力与生活质量造成严重负面影响。且上肢DVT的形成也可导致病人的锁骨下静脉、上腔静脉间隙增加,静脉瓣减少,增加大块血栓形成风险,血栓一旦脱落可引起肺栓塞与脑栓塞,严重时危及病人生命[10]。因此,采取有效手段预防PICC置管后上肢DVT发生十分必要。

3.1 上肢功能锻炼有助于预防PICC置管肿瘤病人DVT发生

运动疗法是预防PICC置管术后上肢DVT发生的有效手段,该方法简单、廉价、病人接受度高、副作用相对更小,受到了临床医师与病人的广泛青睐。本研究对所有的PICC置管病人进行了上肢功能锻炼,包括抓握、关节屈伸、上肢屈曲、肩关节训练等内容,能够对病人的上肢功能进行很好的锻炼,从而实现DVT的有效防控。在既往研究中被证实握拳、关节屈伸、上肢屈曲、肩关节训练等锻炼内容具有良好的DVT预防效果[11-12]。

3.2 中医适宜技术对PICC置管肿瘤病人DVT具有预防作用

PICC相关性上肢DVT属于中医学中“脉痹”、“恶脉”范畴,PICC相关上肢DVT为脉络血流不畅,瘀血结于内,日久则化热,临床症状表现出血管局部的红肿热痛,因此中医临床干预以活血化瘀、行气止痛为原则。本研究结果显示,观察组病人的血栓形成率低于对照组(P<0.05),提示中医适宜技术有助于降低PICC置管病人的血栓发生风险。穴位为人体经络线中气血输注出入的点状部位,多分布于神经末梢以及血管丰富的地方。在选穴上曲池穴能疏通经脉,气血通调;血海穴可活血化瘀并引血归经;天府穴可调节肺气,清理上焦,疏通经络,还可凉血止血,调气散结。刺激上述穴位能够助推人体气血运行。穴位贴敷法是指将药物制作成基质调匀的药团,贴敷于指定穴位,在药物有效成分透皮吸收的同时通过生物波效应与经络传导效应产生免疫调节与治疗作用,可通畅经络,扶助正气,调节气血运行[13-14],从而预防PICC置管肿瘤病人发生上肢DVT。

此外,湿热敷作为传统的PICC置管病人上肢DVT预防方法[15],其能够通过温通作用而使滞者得行,改善置管病人的局部微循环状态,沿着PICC置管静脉走行部位实施湿热敷(循经热敷法),能够加速人体的血液循环,降低血栓形成风险[16]。医院自制的防血栓方中桃仁活血祛瘀;红花活血通经,祛瘀止痛;川芎活血行气止痛;当归尾补血调经,活血止痛;威灵仙通络止痛,全方行气活血,祛瘀止痛,故可获得满意的DVT预防效果。既往研究也认为,中药外敷能够有效预防PICC导管相关性血栓发生[17]。

3.3 中医适宜技术对PICC置管肿瘤病人血流动力学及D-二聚体的影响

温热刺激能够对病人延髓背侧的网状核神经元产生刺激作用,降低去甲肾上腺素(NE)与多巴胺(DA)等神经递质分泌量,从而减少因NE与DA 分泌增多而导致的血小板聚集。湿热敷的温热效应还能够改善局部小动脉与毛细血管的血液灌流状态,使伤害性感受器被激活,引起钙、镁等阳离子内流,阳离子增高可激发内皮细胞产生更多一氧化氮与前列环素,舒张人体血管平滑肌,纠正微小血管的异常,增加置管静脉的血流速度。现代药理学研究发现,桃仁、红花、川芎、当归具有改善人体血流动力学指标水平的作用[18-20]。

综上所述,恶性肿瘤PICC置管病人应用中医适宜技术能够有效降低上肢静脉血栓发生风险,提高锁骨下静脉流速,降低D-二聚体水平,且不增加导管相关并发症风险。