不同热量的早期营养治疗对危重病人预后的影响

郑佳佳,张艺霞,王少芳

危重病人常因为遭遇大手术、创伤、烧伤等急性原因造成危及生命或器官功能的紧急病理生理障碍,机体呈现高分解,处于应激代谢状态[1]。传统上往往提倡给予积极的营养支持以抵消分解代谢,预防营养不良[2]。积极的营养策略虽然可以增加热量和蛋白质的摄入,但是能否改善分解代谢、避免出现营养不良尚不清楚。尽管营养治疗已被广泛地应用于危重病人,处于疾病急性期的危重病人的最佳热量摄入目前仍是最具争议的话题。急性期摄入过量的热量可能导致过度喂养、抑制细胞自噬和再喂养综合征等不良反应[3-4]。欧洲肠外与肠内营养学会2019年发布的指南推荐在疾病急性期,给予不超过目标热量70%的低热量喂养,急性期后增加热量供应达到热量消耗的80%～100%[5]。但目前国内的相关研究较少,国外指南研究纳入的人群与中国病人的体质指数存在较大差异[6-7],其推荐意见是否适用于中国的危重症病人尚需进一步探讨。不同个体的疾病急性期持续的时间不同,差异较大,本研究将最具争议的入住重症监护室(ICU)后1周定义为“早期”[1],且分析早期营养治疗时危重病人摄入不同热量对预后有何影响,以期为今后的研究和临床营养实践提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广州市某三级甲等医院重症监护室2017年12月—2019年10月收治的159例危重病人作为研究对象。纳入标准:年龄≥18岁,住ICU天数3 d及以上,并且在入住ICU第1周内接受过肠内营养和(或)肠外营养治疗的危重病人。观察和记录时间从入住ICU第1天开始,至病人死亡、转出ICU或病人入住ICU满7 d。排除标准:孕妇、乳母、病历资料缺失的病人。

1.2 资料收集方法

在取得医院伦理委员会相关科室同意后(伦理批号Ⅱ2023-180-01),采用自行设计的资料收集表获得相关数据。包括一般资料和疾病相关资料:年龄、性别、身高、体重、疾病分类、营养风险筛查(NRS 2002评分)、急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ评分)、是否应用机械通气、糖尿病史、颅脑外伤史、营养治疗方式、入ICU时的血糖和白蛋白水平。

1.2.1 能量摄入情况及分组

实际摄入热量是指来自肠外营养和肠内营养的热量总和,再计算平均每天的实际摄入热量。来自肠外营养的热量计算公式为:葡萄糖(g)×4+氨基酸(g)×4+脂肪乳(g)×9,来自肠内营养的热量根据肠内营养制剂的热量成分表计算[8]。目标热量是病人的体重(kg)×25 kcal/(kg·d)计算[9-10]。占目标能量的比例是平均每天的实际摄入能量/目标能量×100%。根据实际摄入热量/目标热量(%)的比例将病人分为低热量组(<33.3%)、中热量组(33.4%～66.7%)和高热量组(>66.7%)。

1.2.2 预后指标

病人入住ICU后的60 d死亡率、感染率、住ICU天数、住院天数、机械通气时间以及入住ICU后60 d内危重病人存活且无需住ICU天数、无需住院天数和无需使用机械通气的天数。病人的住院总费用、入住ICU后第1周内高血糖次数、第1周内平均每天的胰岛素用量、第7天白蛋白水平均被观察记录和比较。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

最终共纳入159例危重病人,其中男115例,女44例;年龄(57.9±15.7)岁;体质指数(BMI)(23.1±4.0)kg/m2,17例病人BMI<18.5 kg/m2,65例病人BMI>24.0 kg/m2;有108例危重病人NRS2002营养风险评分为3～4分,处于中等营养风险,51例病人评分为5～7分,处于高营养风险;入住ICU时的APACHEⅡ评分为(21.3±6.9)分。在入住ICU的第1周内仅接受肠内营养治疗的病人有86例,仅接受肠外营养治疗的病人有35例,38例病人同时接受肠外营养和肠内营养治疗。其余情况详见表1。

表1 3组不同热量摄入病人基线资料比较

2.2 组间基线资料比较

159例危重病人入住ICU后第1周的每天实际摄入热量为(1 141.2±362.8)kcal,根据实际摄入热量/目标热量的比例,分为低热量组36例[实际摄入热量(765.2±238.6)kcal/d]、中热量组83例[实际摄入热量(1 142.3±253.9)kcal/d]、高热量组40例[实际摄入热量(1 477.2±363.0)kcal/d],3组实际摄入热量差异有统计学意义(P<0.001)。组间基线资料比较详见表1。不同性别病人摄入热量比较差异有统计学意义(P<0.05),但是女性病人体重远低于男性,目标热量亦远低于男性,根据实际摄入和目标能量的比例分组,则有更多的女性病人被分到高热量组,其他一般资料和疾病相关资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),组间的预后指标具有可比性。

2.3 组间预后比较

3组病人60 d死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05),高热量组危重病人的感染率高于中低热量组(P=0.026),且住ICU天数、住院天数、机械通气时间均高于中低热量组(P<0.05),但60 d不住ICU天数、60 d不住院天数和60 d无需使用机械通气时间3组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。中高热量组病人的医疗费用高于低热量组(P=0.003)。中高热量组的高血糖次数和胰岛素用量均高于低热量组,但无统计学意义(P>0.05)。3组第7天的白蛋白水平较入住ICU时有增长,但组间白蛋白水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。统计分析结果见表2。

表2 3组不同热量摄入病人的预后比较

3 讨论

危重病人的营养支持策略一直是备受关注且最具争议的问题,尤其是最佳摄入热量尚不明确。危重病人在疾病急性期时,机体处于大量的分解代谢状态,出现全身严重的炎症反应和胰岛素抵抗,胃肠道损伤风险增加,营养支持应当充分平衡喂养的益处和可能的风险。但当病人度过疾病的急性期,此时合成代谢增加,积极的营养支持有利于病人的恢复。疾病的急性期转向恢复期,临床上没有明确的时间界定,且个体差异较大,目前普遍认为入住ICU后的第1周为疾病的急性期[11]。

3.1 不同热量早期营养治疗对感染发生率和住院费用的影响

本文分析了入住ICU第1周不同热量摄入对预后的影响发现,早期低热量喂养并不会增加病人的死亡率等预后情况,反而能降低感染率和住院费用。部分较早发表的观察性研究认为,累积的能量摄入不足会增加感染性并发症的风险[12-13],但几项设计严谨的随机对照试验并未发现热量摄入的不同会影响病人获得性感染发生率[6-7]。同样2016年Marik等[14]纳入6项近期发表的前瞻性研究进行荟萃分析,热量摄入较低的组别均不会增加感染的发生率,均与本研究的结果不一致,可能是因为本文是一项回顾性研究,计算热量时包含了来自肠外营养和肠内营养的总热量,无法选择热量摄入的途径,处于高热量组的病人多采用肠外营养和肠内营养联合治疗的方式,并且摄入更多来自肠外营养的热量,有研究证实,早期增加肠外营养,会增加危重病人的感染和胆汁淤积的发生率[15]。肠外营养与肠内营养相结合是预防营养不足的策略,但可能存在过度喂养的风险,从而增加肝功能障碍和感染发生[16]。高热量喂养不仅会增加营养治疗本身产生的费用,继发感染增加还会进一步增加医疗费用[17]。

3.2 不同热量早期营养治疗对死亡率等预后的影响

危重病人住ICU天数、住院天数、机械通气时间均为高热量组最长,但60 d不住ICU天数、60 d不住院天数和60 d无需机械通气天数3组比较差异均无统计学意义,可能是因为重症病人的60 d死亡率高达23.3%,住ICU天数、住院天数和机械通气时间短并不完全等同于预后好,病人死亡导致生存时间短,相应的住ICU天数、住院天数、机械通气时间也较短,而60 d不住ICU天数、60 d不住院天数和60 d无需机械通气天数更能反映病人真实的预后情况[6,18]。高热量喂养无法改善病人60 d死亡率等预后存在两个潜在的机制:第一,高热量喂养无法抑制内源性的分解代谢,增加的热量并不能改善肌肉蛋白的合成,且补充的氨基酸将近2/3被分为尿素排出体外,增加了肾脏的代谢负担[19];第二,早期营养支持可能会诱导细胞自噬的抑制,降低氧化应激的耐受性,增加多器官功能衰竭的风险,诱导细胞死亡,增加死亡率,而饥饿可以保证机体对抗疾病和创伤的反应[4],细胞自噬在介导器官功能恢复中的作用已在观察性研究中被证实[20]。

3.3 对护理实践的指导意义及研究局限性

本研究详细调查和描述了危重病人早期营养治疗情况,分析了早期营养治疗时不同能量摄入对危重病人预后的影响,对临床实践中早期营养治疗时采用积极喂养还是低热量喂养策略有一定的参考价值,也为危重病人早期营养治疗最佳能量的探讨提供了证据。

本研究为回顾性研究,且为单中心研究,收集到的数据有限,未对研究对象根据营养风险筛查评分、疾病严重程度评分、体质指数进行分层分析。且本文未对蛋白质摄入量与预后的关系进行探讨。未来需要更多前瞻性、大样本、多中心干预性研究进一步研究中国危重病人早期营养治疗时的最佳热量。

4 小结

危重病人早期营养治疗时给予适宜的热量非常关键,摄入的热量较高时,不仅不能改善病人预后情况,还可能增加病人继发院内获得性感染的风险,导致医疗费用增加。早期营养治疗时应充分评估高热量喂养的益处和风险,为病人制定个性化的热量目标,以改善病人的临床结局。