基于科技接受模型下多元化管理对妊娠期糖尿病病人血糖和妊娠结局的影响

姚 琴,李晓瑞,王新春

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)指在妊娠期发生或妊娠期首次发现的不同程度糖耐量异常,属于孕期最常见的代谢性疾病[1]。我国GDM发病率高达14.8%,位居世界前列[2]。GDM显著增加了流产、早产、感染、羊水过多、胎儿畸形、妊娠期高血压疾病、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、巨大儿、难产、产伤、新生儿高胆红素血症,甚至死胎、死产等母婴不良结局的风险,也增加了病人患2型糖尿病和子代发生肥胖的风险[3]。多项研究表明,GDM对病人和围生儿的影响程度主要取决于糖尿病病情及血糖控制水平[4]。由于GDM病人在孕24～28周筛查时发现血糖异常都无需住院治疗,其孕期良好的自我护理能力对改善血糖水平和妊娠结局至关重要。Kristiina Rönö等[5]提出对病人在孕前、孕中期、孕后期进行饮食管理、运动支持等生活方式干预,可改善GDM 病人血糖水平及妊娠结局。临床上依据科技接受模型(tecnology acceptance model,TAM)的感知有用性、感知易用性、使用意向、行为意向等核心变量为决策干预层面,制订干预计划,指导干预对象改变不良健康行为[6]。本研究应用TAM的干预随访至产后42 d,评价TAM的多元化管理对妊娠期糖尿病病人自我护理能力、孕期血糖控制水平和母婴妊娠结局的影响。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

采用便利抽样法选取2021年3月—2022年2月在新疆某三级甲等医院妇产科门诊就诊、首次确诊的188例妊娠期糖尿病病人作为研究对象。纳入标准:1)符合中国糖尿病防治指南中妊娠期糖尿病的诊断标准,在孕24～28周即行75 g葡萄糖糖耐量试验确诊为妊娠期糖尿病[7];2)在医院产科建档并定期产检,计划在医院分娩且长期居住本市;3)超声诊断为单胎妊娠;4)意识清楚,沟通交流无障碍;5)知情同意参与本研究。排除标准:1)孕前有糖尿病或糖尿病家族史;2)有习惯性流产史;3)孕期保胎;4)因各种原因导致失去联络或不愿继续参加研究;5)超声提示新生儿伴有先天性发育畸形;6)孕期使用胰岛素治疗;7)妊娠期间患有严重心肝肾疾病、妊娠期高血压、甲状腺或肿瘤疾病等。按照随机数字表法将188例研究对象分为对照组和观察组各94例,且整个研究过程中无失访病例。对照组年龄(30.35±4.84)岁;孕次(2.26±1.07)次;体质指数(BMI)(26.43±0.95)kg/m2;入组时产次(0.63±0.72)次;入组时孕周(25.49±1.14)周。观察组年龄(29.85±5.08)岁;孕次(2.13±1.08)次;BMI(26.50 ± 0.90)kg/m2;入组时产次(0.79±0.77)次;入组时孕周(25.44±1.12)周。两组病人年龄、孕产次、BMI、入组时孕周比较差异无统计学意义(均P>0.05) ,具有可比性。所有病人均签署知情同意书,且本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组接受常规门诊GDM 健康教育。具体内容如下:确诊GDM后通知尽早产科门诊就诊,由产科门诊护士进行健康指导,嘱病人参加病人学校有关妊娠期糖尿病健康教育的专题讲座,每2周1次,每次30～40 min,共6次。内容主要包括妊娠糖尿病知识讲解和技能示范两方面:1)知识讲解包括妊娠期糖尿病的概念、危害及防治方法、孕期饮食、运动、定期血糖监测、用药指导及体重控制、居家监测记录(项目包括体重、血糖)等;2)技能示范包括血糖的监测方法,建立二维码监测血糖的视频,告知病人定期监测血糖的重要性,指导病人每周中固定每天测2次血糖(即空腹血糖、餐后2 h血糖)。同时并发放血糖监测记录单指导填写血糖记录,由产科门诊护士对病人血糖、血压、体重进行测量随访,并填写随访表,每次产检后向跟医生反馈血糖情况。

观察组在对照组基础上根据文献回顾及现状调查的结果,由经TAM理论知识培训的糖尿病专科护士根据TAM的4个核心变量对GDM病人进行多元化管理方案干预。干预方法如下

1.2.1 建立跨专业GDM多元化管理小组

由主诊医生、内分泌科医生、营养师、护士长、2名护士(其中硕士研究生1人)等成员组成。负责GDM循证决策后多元化管理方案的制定,护士负责监督病人孕期饮食、运动、血糖水平管理及多元化管理方案的实施工作。产科医生负责妊娠期糖尿病病人的筛查诊治,根据病人的日常行为制定孕期运动方案;内分泌科医生负责GDM的会诊咨询;营养师负责病人体质成分分析,提供孕期营养知识指导,并制定个性化营养食谱;产科1名疾病健康管理师负责建立病人健康档案、实施健康教育、随访管理、数据收集及孕期咨询等;1名糖尿病专科护士协助医生管理病人血糖自我监测、孕期饮食、运动方案的指导并落实多元化管理方案的实施。护士长组织小组成员接受统一培训,内容包括研究方案、GDM知识培训、GDM循证证据、TAM理论中4个核心变量要点的培训,小组讨论并制定统一的多元化管理干预方案。

1.2.2 依据指南建立GDM多元化干预方案

1.2.2.1 孕期膳食管理

由医生或营养师制定病人孕期营养及食物热量的膳食处方。1)教会病人依据该公式[30(kcal/kg)×(身高-105)]计算出24 h病人需要的总热量,总热量控制在1 800～2 200 kcal/d,在妊娠中晚期热量需增加200 kcal/d,孕中晚期体重每周增长0.3～0.5 kg为宜,肥胖病人体重每月不超过1 kg。2)膳食结构:脂肪摄入量<25%～30%,糖类摄入量占总热量50%～60%,优质蛋白质占总热量的40%～50%,膳食纤维摄入量在25 g[8],少吃动物性脂肪。3)合理膳食:列出24 h食谱中必需的八类食物的量,如谷薯类、蔬菜类、水果类、肉蛋类、豆类、乳类、坚果和油脂类食物的数量,按照总能量分摊到3个正餐和3个加餐中,早、中、晚3餐的能量控制在10%～15%、30%、30%,每次加餐的能量控制在5%～10%,加餐中水果最好放在两餐之间不超过200 g为宜。依据食品食物模型指导病人运用各类食物交换方法,按照食品交换份实现饮食品种多样化,告知病人少吃易升高血糖的食物,根据病人个人习惯和饮食喜好,制定出1周的食谱。

1.2.2.2 运动管理

1)运动形式:根据病人年龄、孕前体质指数(BMI) 、个人运动习惯等选择小强度及中强度运动,如步行、家务劳动、慢跑、爬楼、节律稍慢健身操、慢舞、拉伸训练、瑜伽等有氧运动。运动持续时间从15 min开始,逐步增加 10 min,最后至30 min,每周3次开始增至5次,在餐后30 min开始运动,持续 30 min为效果最优,运动时注意胎动,有无宫缩。2)运动强度判定:运动后选用伯格主观运动强度及运动自觉量表及靶心率来评判[9]。伯格主观运动强度在12～14级适合大多数病人,即达到靶心率值应根据参与者的体质指数、年龄和体质健康水平进行确定,病人应达到最大耗氧量的60%～80% 来评价运动的效果。运动后1周需要评价病人体重增长及血糖水平控制的情况。

1.2.2.3 科技接受模型干预

由经过TAM培训的糖尿病专科护士实施,重点分析研究对象的感知有用性、感知易用性、使用意向、行为意向等核心变量所处的具体情况,制定TAM的多元化管理干预方案。见表1。

表1 基于科技接受模型的多元化管理方案干预措施

表2 两组病人空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白及体质指数比较

表3 两组病人干预前后自我护理能力效能水平 单位:分

表4 两组病人妊娠结局、新生儿结局比较 单位:例(%)

1.2.3 观察指标

干预前、干预8周后收集测评GDM病人的一般资料、病人自我护理能力量表、产后抑郁量表得分,以及空腹血糖、餐后 2 h血糖数值、糖化血红蛋白和体质指数,使用固定的血糖仪进行测量。在分娩后至42 d收集产妇妊娠结局数据。比较两组干预前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白及体质指数(BMI)情况。干预前后自我护理能力评估。采用自我护理能力量表(ESCA)[10],该量表包括自我护理技能、自我责任感、自我概念及健康知识水平 4 个方面共43个条目,每个条目计0～4 分,量表总分172分,分值越高表明自我护理水平越高。1)统计病人流产、子痫前期重度、羊水过多、泌尿系统感染、胎盘早剥、剖宫产、产后出血、产后抑郁症等发生情况,抑郁症的测定采用爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)[11],该量表包括心境、乐趣、自责、焦虑、恐惧、失眠、应付能力、悲伤、哭泣和自伤,总计10个条目,每个条目依据症状严重程度分为4级,计0～3分,量表总分0～30分。根据文献检索结果,目前最多用的EPDS的诊断界值为10分,即EPDS得分≥10分则定义为产后抑郁症[12]。2)统计早产、新生儿窒息、巨大儿、新生儿肺炎及婴儿湿疹等发生情况,新生儿肺炎是由新生儿科医生诊断,婴儿湿疹由皮肤科专业医生依据中国特应性皮炎诊疗指南[13]进行诊断确诊。病人均在医院分娩,随访至产后42 d,且未出现失访现象。

1.3 统计学方法

采用 SPSS 20.0软件行重复测量的方差分析、行t检验及χ2检验,检验水准α= 0.05。

2 结果

3 讨论

3.1 跨专业团队多元化干预是提高病人自我护理能力的基石

妊娠期糖代谢异常的发生可对母婴的预后产生直接的影响,增加新生儿窒息、巨大儿等并发症的发生率,而血糖监测是评估病人病情的重要手段[10]。本研究显示,运用TAM中核心变量的使用意向、行为意向来指导病人通过合理饮食、适当补充益生菌、科学运动等综合干预来控制血糖,组织病友会分享孕期体重、血糖控制良好病人事例,并公布其各项检查指标。通过行为态度、行为意向来改变病人的不良生活方式,坚持每日运动、避免晚饭后一次性大量进食含糖量高的水果等。通过心理干预、家属支持等方式降低病人的负性情绪。遵循从易到难的原则为病人设定TAM的目标,激励病人努力实现目标。在干预8周后观察组病人空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白水平低于对照组(均P<0.05),这与陈洁等[10]的研究结果一致。分析可能是图文并茂的多媒体集中授课,借助手机APP对不同需求的妊娠糖尿病病人进行个性化指导,使病人认识到控制体重、血糖及合理饮食,孕期适当补充益生菌对母婴的重要性,提高病人对妊娠期糖尿病对母婴危害的认识,从而提高了病人自我监测血糖能力。

3.2 多元化干预方案是有效控制血糖水平的基础

自我护理是面临健康威胁时个体为了抵制疾病、维持健康而发挥的主观能动性自我照护行为[14]。而TAM是对个体面对感知有用性、感知易用性、使用意向、行为意向等层面综合评估所形成的决策,依据干预对象4个TAM核心变量的特性,制订干预计划,指导干预对象改变不良健康行为[6]而做出的决策。本研究从TAM的感知有用性、感知易用性对2 个核心变量进行评估,发现病人在干预前未掌握符合自身需求的食物换算、运动方式、运动时间、运动类型及血糖规范监测的选择。结合GDM病人多元化管理干预方案,借助孕校云课堂APP每天推送研究小组制作的图文并茂膳食食谱、运动方式的图片文字和视频课程,使病人认识到控制体重、血糖、合理饮食、增加运动的重要性,有利于病人对知识的掌握和认知,同时微平台每日提醒病人进行血糖测量和运动,能调动病人的积极性,从而促进生活方式改变。本研究结果显示,干预8周并对母婴进行跟踪随访至产后42 d,观察组病人自我护理能力各条目均分高于对照组(均P<0.05),这与国内外研究一致[15]。分析原因可能是,TAM为指导的多元化干预方案通过线下微课堂病人自我体重管理、血糖的自我监测、合理膳食、有效运动成功体验的案例分享来更好地激励病人转变行为态度,改变行为意向的认知,使病人明白只要做出改变就可以降低妊娠糖尿病危害,积极主动建立符合自身需求的新的生活方式,有效提高病人自我护理技能、自我责任感、自我概念及健康知识水平,降低妊娠糖尿病病人的血糖水平。

3.3 多元化干预方案可有效改善妊娠及围生儿结局

妊娠期糖尿病病人常因体内糖分过高,导致病人内分泌失调,出现营养过剩的表现,会对母婴健康造成极严重的伤害,如流产、子痫前期重度、胎盘早剥、羊水过多、泌尿系感染、产后出血、胎儿窘迫、巨大儿、早产、 新生儿低血糖等现象[3]。以TAM为指导的多元化干预方案通过对家属及病人实施线下孕校课程培训,由营养医生制订个性化膳食食谱,教会家属一日3餐热量的搭配,护士示教运动类型选择的事宜、演示瑜伽操的训练,讲授体重管理措施及血糖监测方法和管理血糖的目标值, 使其全面地认识到饮食控制、科学运动、孕期补充益生菌及维生素D对有效控制血糖和改善不良母婴结局的意义。同时产后由于激素水平、家庭、社会心理压力等的变化产妇容易并发产后抑郁症[16]。在干预 8周,随访至分娩后的42 d,观察组母婴并发症发生率低于对照组(P<0.05) 。可能与ATM视角下进行多元化管理方案的实施,它改变了常规健康教育的“说教式知识灌输”,利用孕校云课堂APP微平台传授新生儿护理、乳母饮食、婴儿喂养、婴儿皮肤症状、产后心理调试、血糖管理等产妇需求的个性化知识。通过跟踪随访及时发现病人产前不良心理,有针对性地给予心理疏导,教会病人运动方式及时间的选择,提升了病人积极参与运动、饮食行为的改变及科学管理孕期体重的能力,减少产后抑郁症的发生,提高了妊娠糖尿病病人自我护理能力,促进血糖有效控制,改善妊娠及围生儿结局。

综上所述,基于科技接受模型制订的多元化护理干预方案可以帮助妊娠期糖尿病病人认识到合理饮食、有效控制血糖对母婴结局的影响,促使其主动参与GDM的自我管理,有效提高孕期体重、血糖、饮食等管理的依从性,从而有效降低了妊娠期糖尿病对母婴带来的不良影响,改善了母婴结局。