高血压脑出血术后病人PICC相关血栓风险预测模型的构建与验证

钮祎朋,张红梅,杨姣姣,张红旭

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)是神经外科常用的血管通路工具,适用于长期静脉输液病人,具有操作方便、使用时间长的优点[1]。虽然PICC能较好地受益于高血压脑出血术后病人,但作为一种侵入性操作,也会导致静脉炎、血栓等一系列并发症[2]。尤其对于高血压脑出血术后病人,由于基础血压高,加之术后活动受限,会显著增加PICC相关血栓风险,引起穿刺侧肢体疼痛、肿胀及功能障碍,不仅会延长病人住院时间、增加经济负担,严重者可导致静脉炎后遗症、肺栓塞等,威胁病人生命安全[3-4]。目前国内外关于高血压脑出血术后病人PICC相关血栓风险的报道多局限于影响因素分析,鲜有报道构建有效预测模型对其风险进行预测[5]。列线图模型是基于多因素回归分析的可视化预测模型,具有直观、简洁的特点。本研究通过构建高血压脑出血术后病人PICC相关血栓风险的列线图模型,旨在为降低病人PICC相关血栓风险提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2020年4月—2023年4月医院收治的490例接受PICC的高血压脑出血术后病人临床资料。纳入标准:1)符合《中国脑出血诊治指南(2019)》[6]中高血压脑出血诊断,经头颅CT检查确诊;2)符合手术适应证,接受开颅血肿清除术且术程顺利;3)临床资料完善。排除标准:1)原发性脑出血或药物、血管结构损伤等其他病因引起的脑出血;2)存在颅内动脉瘤、颅内肿瘤等其他颅内疾病;3)混合性脑卒中;4)合并血小板减少性紫癜、白血病等血液系统疾病;5)存在凝血功能障碍或近1个月内使用过抗凝、溶栓等治疗;6)严重肝肾功能、心肺功能不全;7)脑疝形成或深昏迷;8)既往有颅脑手术史;9)既往有脑梗死病史。根据纳入、排除标准,共选取490例符合标准病人的临床资料,以3∶7比例采用简单随机抽样法分为建模组(147例)与验证组(343例)。

1.2 一般资料收集

通过电子病历医院信息系统收集病人一般资料,包括年龄、性别、体质指数(BMI)、入院血压水平、合并糖尿病、合并高脂血症、脑出血量、出血部位;PICC相关操作,包括穿刺次数、穿刺部位、穿刺导管尖端位置、既往中心静脉导管(central venous catheter,CVC)或PICC置管史。

1.3 PICC相关血栓判定

置管后所有病人均完成28 d跟踪随访,期间若出现置管部位周围皮下淤血、局部疼痛,伴有肢体肿胀、皮温下降等,均接受彩色多普勒超声检查,判定是否有血栓形成;若未出现相关症状,则于术后7 d、14 d、21 d、28 d时接受彩色多普勒超声检查。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 PICC相关血栓发生状况

建模组147例病人PICC相关血栓发生率为27.89%(41/147),验证组343例病人发生率为30.61%(105/343)。

2.2 PICC相关血栓风险的单因素分析

发生组病人年龄、BMI、入院时收缩压与舒张压高于未发生组,合并糖尿病、左上肢穿刺、导管尖端位于非上腔静脉、既往有CVC或PICC置管史占比高于未发生组(P<0.05)。见表1。

2.3 PICC相关血栓风险的多因素分析

经多项Logistic回归分析结果显示,年龄、BMI、入院时收缩压与舒张压、合并糖尿病、穿刺部位、穿刺导管尖端位置、既往有CVC或PICC置管史是高血压脑出血术后病人PICC相关血栓的独立危险因子(OR>1,P<0.05)。见表2。

表2 高血压脑出血术后病人PICC相关血栓风险的多因素分析

2.4 列线图模型的构建与验证

基于多因素Logistic回归分析筛选出危险因素在建模组构建预测高血压脑出血术后病人PICC相关血栓风险的列线图模型,并进行内外部验证,结果显示,该模型在建模组与验证组C-inde分别为0.941,0.844,校正曲线趋近理想曲线,模型预测准确性良好。见图1～3。列线图预测模型ROC曲线的AUC分别为0.941[95%CI(0.902,0.981)]、0.844[95%CI(0.799,0.890)],敏感度分别为0.902,0.838,特异度分别为0.858,0.718,约登指数分别为0.760,0.556,模型区分度良好。见图4图5。

图1 预测高血压脑出血术后PICC相关血栓风险的列线图模型

图2 建模组预测高血压脑出血术后PICC相关血栓风险列线图模型的校正曲线

图3 验证组预测高血压脑出血术后PICC相关血栓风险列线图模型的校正曲线

图4 建模组预测高血压脑出血术后PICC相关血栓风险列线图模型的ROC曲线

图5 验证组预测高血压脑出血术后PICC相关血栓风险列线图模型的ROC曲线

3 讨论

PICC相关血栓是高血压脑出血术后病人PICC常见并发症之一,早期多数病人无明显症状,导致无法得到及时处理进展为深静脉血栓,增加病人死亡风险[7]。国外一项系统综述显示,15.1%病人在PICC置入后发生PICC相关血栓形成[8]。邓瑛瑛等[9]研究神经外科重症病人PICC相关血栓发生风险为25.3%～44.0%。因此,构建有效的预测模型预测高血压脑出血术后病人PICC相关血栓的发生风险,对预防PICC相关血栓形成具有重要意义。

本研究显示,年龄、血压水平、BMI、合并糖尿病、穿刺部位、穿刺导管尖端位置、既往CVC或PICC置管史是高血压脑出血术后病人PICC相关血栓的独立危险因子。老年或高龄病人血管弹性差,活动能力降低,均会使血液处于高凝状态,减缓血流速度,PICC置管后易形成血栓[10]。高BMI病人通常血脂水平较高,介导凝血功能导致血液黏稠度相对增加,同时脂肪组织可通过瘦素、脂联素及多种炎性因子参与血栓形成过程,增加PICC置管后血栓形成风险[11]。血压水平越高提示病人血管内皮功能越差,内皮细胞释放会增加缩血管物质减少舒血管物质,并使血管平滑肌增生,缩小管腔,增加血流阻力,促进血栓形成[12-13]。合并糖尿病病人由于长期慢性高血糖会引起血管结构功能改变,且血糖升高也会引起高渗透压,使血液系统处于高凝状态,增加血液黏稠度,导致PICC相关血栓形成[14]。PICC置管穿刺部位选择左上肢,置管达上腔静脉的路径较右上肢穿刺远,导管需要更长的长度,血管被占用的空间相对更多,易损伤血管内壁,改变病人血流状态,引起PICC相关血栓发生[15]。上腔静脉上2/3处血流量较小,下1/3处血流量较大,导管尖端达到上腔静脉则能减少药物对血管损伤,但若穿刺导管尖端未达到上腔静脉,由于静脉管腔直径小血流量较少,容易导致湍流,使血管内膜与药物接触时间延长,血栓风险增加[16-17]。既往有CVC或PICC置管史的病人再次接受PICC置管后,由于血管壁与内皮被破坏,引起凝血系统激活,同时导管长期留置产生的炎症反应及药物刺激也会加重血管内皮损伤,增加血栓形成风险[18]。

本研究构建了预测高血压脑出血术后病人PICC相关血栓风险,经验证该模型具有良好性能。列线图模型主要由各因素、刻度及赋分构成,利用高血压脑出血术后病人各项因素对应的刻度获取分值,再计算各项因素分值总和,对应总分轴可获取预测PICC相关血栓风险值。通过构建列线图模型能够更直观、客观地评价PICC相关血栓风险,避免了复杂的计算过程,具有较强的临床实用性。最后进行模型外部验证,结果显示该模型在建模组与验证组C-inde分别为0.941,0.844,校正曲线趋近理想曲线,模型预测准确性良好。临床护理过程中可将该模型制作为卡片用于高血压脑出血术后病人PICC相关血栓风险的预测中,根据预测结果采取针对性护理措施,有助于减少PICC相关血栓形成。

综上所述,年龄、血压水平、BMI、合并糖尿病、穿刺部位、穿刺导管尖端位置、既往CVC或PICC置管史是高血压脑出血术后病人PICC相关血栓的独立危险因子,基于以上因素构建的列线图模型能有效预测PICC相关血栓风险。