无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺术与传统开放甲状腺术治疗甲状腺病变的临床效果

王文卿,余永青,陈 晶

江西省景德镇市第三人民医院普外科,江西景德镇 333000

甲状腺是机体中重要的内分泌器官,具有合成、分泌甲状腺激素及调节机体代谢的作用。近年来,随着临床诊断技术的不断进步,甲状腺肿瘤、甲状腺乳头癌等甲状腺疾病的检出率逐年上升[1]。外科手术是目前临床中治疗甲状腺疾病的重要手段,传统开放甲状腺手术多为经颈前切口,创伤大、术中出血量多,且术后会留下明显疤痕,影响美观[2-4]。由于甲状腺疾病好发于女性,而多数患者对美有明显的要求,因此,在保证安全的前提下,兼顾美观成为甲状腺手术的研究重点。近年来,随着腔镜甲状腺手术的发展,无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺术成为临床研究热点,相较于充气式甲状腺手术,无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺术能有效降低手术带来的各种并发症[5-6]。但目前有关无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺术的临床报道相对较少。基于此,本研究比较了无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺术与传统开放甲状腺术治疗甲状腺病变的临床效果,旨在为临床提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2022年1月至2023年4月收治的甲状腺手术患者73例作为研究对象,按照随机分组原则将其分为传统组(36例)和腔镜组(37例)。传统组男2例,女34例;年龄39～68岁,平均(48.69±8.74)岁;病变类型：单侧甲状腺乳头癌20例,良性甲状腺肿瘤16例;体质量指数(BMI)19～27 kg/m2,平均(23.02±1.79)kg/m2。腔镜组男1例,女36例;年龄38～69岁,平均(49.17±8.58)岁;病变类型：单侧甲状腺乳头癌22例,良性甲状腺肿瘤15例;BMI 19～26 kg/m2,平均(22.89±1.83)kg/m2。两组性别、年龄、病变类型、BMI比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具可比性。所有患者或其家属均知情同意并签署同意书,本研究经本院医学伦理委员会审批同意(审批号：202308104)。纳入标准：(1)经CT检查、超声引导下穿刺检查证实为单侧甲状腺乳头癌或良性甲状腺肿瘤;(2)单侧甲状腺乳头癌最大径<2 cm,无腺体外侵犯、无远处转移,或存在单一淋巴结转移但无包膜外侵犯的淋巴结;(3)甲状腺良性肿瘤最大径<5 cm;(4)无既往颈部手术史、无麻醉药物禁忌。排除标准：(1)合并甲状腺功能亢进症者;(2)术前有颈部放化疗史、锁骨骨折史者;(3)合并凝血功能障碍者;(4)其他严重基础性疾病影响手术耐受者;(5)患者临床资料不全者。

1.2方法

1.2.1传统组 采用传统开放甲状腺手术。术前气管插管全身麻醉,取仰卧位,颈部过伸,双臂外展,在胸锁关节上约2.0 cm处做Kocher切口,游离附件肌肉及皮瓣,显露颈动、静脉、迷走神经及甲状腺,剥离甲状腺上下动脉、中静脉等,结扎切断,切除病变的甲状腺,切除时注意保护喉上、喉返神经组织及甲状旁腺,同时对脂肪组织及中央区淋巴进行整块切除,止血后放置引流管,关闭术腔。

1.2.2腔镜组 采用无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术。术前常规手术准备,待患者全身麻醉效果满意后,调整患者体位为平卧位,肩部垫一薄枕,面部偏向病变部位的对侧,对侧上肢外展,取病变部位一侧锁骨下约2.0 cm处,以患者锁骨中线为中点,做一长度约为4 cm的平行切口,切开皮肤及皮下脂肪,充分暴露胸大肌浅面并沿其向甲状腺方向游离皮瓣,作为手术器械及腔镜镜头等的置入点。越过锁骨,找到颈阔肌,并在其深面继续游离,直至显露1/3段胸锁乳突肌,继续游离,将胸骨头、胸锁乳突肌锁骨头完全暴露,于胸锁乳突肌锁骨头中点下方约2.0 cm处置入Troca。专用拉钩向前牵起胸锁乳突肌胸骨头,游离患侧胸骨甲状肌外侧缘,调整颈前带状肌、胸锁乳突肌胸骨头等为手术适宜位置并固定在牵拉支架上,建立腔镜手术操作空间,然后应用超声刀切除患侧腺体,勿将峡部组织完全切除,应适当保留部分组织以便对侧牵引,同时对峡部及中央区淋巴结一并清扫,术后采用生理盐水冲洗创面,彻底止血,在戳卡处放置1根引流管,清点手术器械,腔镜下依次缝合皮下组织,关闭手术切口,并盖无菌敷料。

1.3观察指标 (1)记录并比较两组手术相关指标。包括手术时间、术中失血量、术后引流量、术后引流管拔除时间、术后住院时间、淋巴结清扫总数及阳性淋巴结数,其中手术时间为麻醉满意后至术腔关闭时间,术中失血量=(术前红细胞比容—红细胞比容测定值)×估计血容量/术前红细胞比容。(2)比较两组切口疼痛程度。采用视觉模拟评分法(VAS)[7]评估患者术后2 d、7 d、1个月、3个月切口疼痛程度,分值范围0～10分,0分表示无痛,10分表示剧烈疼痛,评分越低表示疼痛程度越轻。(3)记录并比较两组并发症发生情况。两组术后均随访3个月,观察手术切口感染或手术部位感染、甲状旁腺功能降低、暂时性喉返神经麻痹等并发症发生情况。(4)比较两组患者对美容效果的满意度。术后3个月,应用本院自制美容效果满意度问卷表进行调查,分为非常满意、满意、一般及不满意。满意度=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1两组患者手术相关指标比较 腔镜组手术时间长于传统组,术中失血量低于传统组,术后引流量高于传统组,差异均有统计学意义(P<0.05);两组患者术后引流管拔除时间、淋巴结清扫总数、阳性淋巴结数及术后住院时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标及住院时间比较

2.2两组患者术后2 d、7 d、1个月及3个月切口VAS评分比较 重复测量方差结果显示,两组患者术后2 d、7 d、1个月及3个月切口 VAS评分存在组间、时间及交互效应(P<0.05)。见表2。进一步进行单独效应分析发现,腔镜组术后2 d、7 d、1个月及3个月切口VAS评分均低于传统组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者术后2 d、7 d、1个月及3个月切口 VAS评分的重复测量方差分析分)

表3 两组患者术后2 d、7 d、1个月及3个月切口VAS评分比较分)

2.3两组患者术后并发症发生情况比较 随访3个月内,腔镜组出现甲状旁腺功能降低2例、暂时性喉返神经麻痹1例,传统组出现暂时性喉返神经麻痹2例,切口或手术部位感染和甲状旁腺功能降低各1例,所有患者经对症处理后2周内均恢复正常。两组并发症总发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后随访3个月内并发症发生情况比较[n(%)]

2.4两组患者对美容效果的满意度比较 术后3个月,腔镜组患者对美容效果的满意度高于传统组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者对美容效果的满意度比较[n(%)]

3 讨 论

近年来,腔镜甲状腺手术已成为临床治疗甲状腺疾病的重要手段,相较于传统开放甲状腺手术,腔镜甲状腺手术不仅手术效果好,而且具有术后美观等特点[8]。腔镜甲状腺手术主要包括充气式和无充气式2种,前者术中需借助二氧化碳建立手术空间,术后气体栓塞、皮下血肿及高碳酸血症等并发症风险较高,而后者则完美地解决了由于充气带来的并发症[9-10]。相较于无充气腋窝入路,无充气经锁骨下腔镜甲状腺手术能更好地暴露甲状腺,且缩短了手术路径及游离范围[11]。因此,无充气式锁骨下腔镜甲状腺手术具有更高的应用价值。

本研究结果显示,传统组和腔镜组术后引流管拔除时间、淋巴结清扫总数、阳性淋巴结数比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。提示无充气经锁骨下入路腔镜手术治疗甲状腺疾病的效能与传统开放手术相当。同王岩岩等[12]相关报道结果一致。分析原因可能为经锁骨下腔镜无充气式手术很好地利用了人体解剖学的自然空间,并借助可持续吸引挂钩,为患者建立了良好的手术操作空间,保证了手术术野,术中不增加创伤的同时,还有利于控制术中出血量,此外,术中经胸锁乳突肌肌间隙进入,能够对胸骨上窝淋巴结、肌间淋巴结等清扫更彻底,进一步保证了手术效果[13]。本研究结果显示,腔镜组术中失血量低于传统组,手术时间长于传统组,差异均有统计学意义(P<0.05),同许瑞庭等[14]相关研究结果一致。其原因可能是建立手术操作空间时花费时间较多以及术中需分离更多的皮瓣等。本研究结果显示,腔镜组术后引流量高于传统组(P<0.05)。其原因可能与手术创面范围增加,从而使得渗出液增多有关。

由于无充气经锁骨下腔镜手术无须切开患者颈白线,术后均采取自然复位,有效保护了患者颈前区感觉,降低了术后疼痛感及不适感。本研究结果显示,两组患者术后2 d、7 d、1个月及3个月切口VAS评分比较,存在组间、时间及交互效应(P<0.05)。提示无充气经锁骨下腔镜手术能缓解患者术后近期疼痛感。同黄建康等[15]相关报道结果一致。本研究结果发现,两组术后住院时间比较,差异无统计学意义(P<0.05)。可能由于锁骨下腔镜手术采用侧方入路,且术中在放大镜头的辅助下,能很好地分辨和识别甲状旁腺及喉返神经组织,在保证手术治疗效果的同时,还保证了手术的安全性[16-17]。本研究结果显示,两组患者术后切口或手术部位感染,甲状旁腺功能降低、暂时性喉返神经麻痹等并发症发生情况比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。提示无充气经锁骨下腔镜手术安全性高。同徐加杰等[18]相关报道结果一致。相关研究指出,为降低甲状旁腺及喉返神经损伤风险,在进行腺叶切除时,需维持、稳定好对侧腺叶的牵拉力,避免组织损伤;同时,为减少对喉返神经的损伤,应用超声刀处理甲状腺周围组织时,超声刀头需与相应组织保持3 mm以上的安全距离[19-21]。本研究结果中,腔镜组对美容效果的满意度显著高于传统组(P<0.05)。可见无充气经锁骨下腔镜手术在保证治疗效果的同时,显著地提升了美容效果。这对于部分对美容有需求的患者提供了更多的选择。

综上所述,无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺术与传统开放甲状腺术均是安全、可靠的治疗手段,且无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺术术中失血量少、术后疼痛程度低、舒适度及美观度高,值得临床推广应用。本研究不足之处在于样本量较小,观察时间较短,缺少对疾病远期复发情况的观察。因此,今后还需加大样本量及延长随访时间,从而为临床提供更具有价值的循证依据。