运用朱必泉外治验方痹痛散经验 *

李红霞 杨贤海

（1.湖北中医药大学针灸骨伤学院，湖北 武汉 430061；2.荆门市中医医院/湖北中医药大学附属荆门中医医院针灸·风湿病科，湖北 荆门 448000）

痹痛散为已故荆楚名医朱必泉先生治疗痹痛的外用验方，由生地黄、当归、丹参、乳香、没药、三七等组成，处方严谨，在治疗痹痛方面效果独特。杨贤海主任医师（以下尊称为杨师）为全国第3 批优秀中医临床人才和湖北省中青年知名中医，曾于20 世纪90 年代随朱必泉先生学习，深得朱老口传心授的经验。近20 年来，杨师创新运用痹痛散结合针灸治疗肩痹、腰痹、膝痹等以及蛇丹愈后痛等，颇有心得，兹录今年3 月跟师的验案几则，浅述如下。

1 肩痹案2则

案1 李某某，男，31 岁，工人。2022 年3 月14 日初诊。诉1 个月前活动时不慎拉伤右肩，致右肩关节疼痛，活动受限。行右肩MRI，示右肩冈上肌腱损伤；右肩冈下肌肿胀；右侧肩关节腔及右侧喙突下滑囊积液，右肱二头肌长头腱鞘旁积液；右肩关节滑膜增生。精神、饮食、睡眠皆可，大小便尚可，舌淡、苔薄白，脉弦。中医诊断：肩部伤筋。其病由外伤引起，局部经络痹阻不通、气血运行不畅，故治以舒筋通络，行气活血止痛。针刺取穴：肩前（右）、肩髎（右）、肩髃（右）、肩贞（右）、阿是穴、臑俞（右）、手三里（右）、合谷（右）；留针20 min，肩痛穴（左）动刺针。取针后予痹痛散外敷于疼痛处，辅以偏振光照射。痹痛散组方：生地黄60 g，当归15 g，丹参15 g，醋乳香10 g，醋没药10 g，三七粉10 g，桑枝15 g，菝葜30 g。颗粒剂，2日1剂，醋调外敷。

治疗2次后疼痛明显缓解，活动稍利。

治疗5次后患者肩关节疼痛明显缓解，无活动受限。现电话随访已愈。

案2 郑某，女，51 岁，超市工作人员。2022 年3月28 日初诊，主诉：右肩疼痛伴活动受限3 d。患者右肩疼痛剧烈，拒按，关节活动不能，局部无红肿，肩部怕冷，精神欠佳，表情痛苦，食欲、睡眠因疼痛而欠佳，二便调，舌淡红、苔白，脉弦。患者自述1 年前搬运货物时右侧肩关节曾经受伤，未予治疗，后自行缓解。平素喜劳作，劳逸失度，久则耗伤气血，加之近日来寒潮来袭，而外感风寒之邪，正虚受邪，营卫失和。中医诊断：肩痹，寒凝经脉、瘀血痹阻证；治宜温经通络，活血化瘀。针刺取穴：肩髎（右）、肩髃（右）、肩贞（右）、阿是穴（电针）、臑俞（右）、手三里（右）、外关（右）、合谷（右），留针20 min。口服中药方：桂枝9 g，桑枝15 g，白芍30 g，伸筋草30 g，姜黄12 g，炙甘草9 g，柴胡12 g，川芎12 g，羌活12 g，生地黄30 g，路路通15 g，菝葜15 g，茯苓12 g，白术9 g，陈皮9 g，白芥子9 g。颗粒剂，7剂，日1剂，早晚开水冲服。

复诊：3月31日，治疗2 d后诉右肩稍可活动，仍疼痛明显，肩部怕冷，舌淡红、苔薄白，脉弦。针刺处方同前，加用痹痛散外敷，辅以偏振光照射。痹痛散处方：生地黄60 g，当归15 g，丹参15 g，醋乳香10 g，醋没药10 g，三七粉10 g，桑枝30 g，菝葜30 g。颗粒剂，2日1剂，醋调外敷。

5 d后复诊，感肩部疼痛缓解明显，关节活动无明显受限，肩部轻微怕冷，饮食、睡眠转佳。继续以上方案以巩固疗效，嘱注意保暖。

按语：肩痹或因外伤，或因正虚感风寒湿邪，致肩部经络阻滞不通，气血运行不畅，而现诸症。风寒是本病的重要诱因，《灵枢·痈疽》［1］云：“寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通”。治宜温经通络、行气活血。针刺以局部穴位为主，配合循经远端取穴，以疏通肩部经络气血，行气活血而止痛。痹痛散原方佐以桑枝、菝葜通利关节，祛风除湿，且桑枝能引诸药上行而达病所。针药合用，温经通络，行气活血，通则不痛。

2 腰痹案1则

谢某某，女，51 岁，家庭主妇。2022 年3 月8 日初诊。主诉：右侧腰臀部疼痛2 d。患者右侧腰臀部疼痛，弯腰时疼痛加重，伴颈部疼痛，活动后双手僵硬、乏力感，休息后可缓解，精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便调。舌淡红、苔薄白，脉涩。辅助检查：颈椎、腰椎MRI，示颈3～4、颈4～5、颈5～6 椎间盘突出（中央型）；颈椎上段轻度反弓；颈椎退行性变；腰3～4 椎间盘突出（中央型）；腰4～5椎间盘突出（中央型），向后下脱出可能；腰椎退行性变。中医诊断：腰痹、项痹，肾虚血瘀、经络痹阻证。患者惧怕手术，希望保守治疗，遂予针药结合方案。针刺取穴：颈夹脊（双）、肩井（双）、天宗（双）、秉风（双）、曲垣（双）、曲池（双）、合谷（双）、后溪（双）、腰夹脊（双）、肾俞（双）、大肠俞（双）、秩边（右）、环跳（右）、臀部阿是穴围刺（电针）、委中（双）、阳陵泉（双）、昆仑（双）、臀痛穴（左）。口服中药方：柴胡15 g，白芍15 g，麸炒枳壳15 g，甘草9 g，当归12 g，川芎12 g，生地黄30 g，牛膝12 g，盐杜仲12 g，桑寄生15 g，路路通15 g，鸡血藤15 g，葛根30 g，忍冬藤15 g，菝葜15 g；7 剂，日1 剂，水煎取汁200 mL，分2 次温服。外敷方：生地黄60 g，当归15 g，丹参15 g，三七粉10 g，醋乳香10 g，醋没药10 g，牛膝30 g，盐杜仲30 g，菝葜30 g。颗粒剂，7 剂，日1 剂，醋调外敷。治疗1 周后，患者腰臀部疼痛缓解，弯腰活动时腰部有酸胀感，效不更方。

3 月19 日二诊，诉腰部以活动后不适为主，予阿是穴刺络放血治疗，余同前法。

3 月24 日三诊，患者诉一般活动时无明显颈部、右侧腰部疼痛，双手活动可，右侧臀部活动后仍有酸胀感，休息后可缓解。针刺取穴加水沟，对侧复溜、后溪、束骨，行动刺针法，留针20 min，继而诸症缓解。继服上方14剂以巩固疗效。

按语：腰为肾之府，肾精亏虚，濡养不及，则现腰部诸症，然“腰痛属虚者固多，而因风寒痰湿、气阻血凝者亦不少，一味蛮补必成痼疾，不可不审”［2］，针药合用，可补泻兼施、标本兼治。膀胱经夹脊络肾，针刺取穴以局部和足太阳经穴为主，疏调经脉气血，通经止痛；痹痛散以活血化瘀、舒筋通络；牛膝、杜仲、桑寄生等补肝肾、强筋骨，腰痹者用之可培元固本，内服外用结合，以增强疗效。

3 膝痹案1则

张某某，女，46岁，自由职业者。2022年3月28日初诊。患者诉近1 年双膝关节疼痛不适，怕冷，活动时关节弹响声，上下楼梯时自觉关节不稳，下楼时明显，曾行双膝MRI，示双膝内外侧半月板1 度损伤，双膝前交叉韧带损伤。口服氨基葡萄糖效果不明显，遂来就诊。舌淡红、苔薄白，脉涩。诊断：膝痹，寒湿痹阻、气滞血瘀证；治以温经通络、活血除痹。针刺处方：内外膝眼（双，电针）、鹤顶（双）、足三里（双）、阳陵泉（双）、阴陵泉（双）、血海（双）、梁丘（双）、内关（双）、太冲（双）、足临泣（双）、合谷（双）。痹痛散处方：生地黄60 g，当归15 g，丹参15 g，醋乳香10 g，醋没药10 g，三七粉10 g，牛膝20 g，远志20 g，石斛20 g，黄芪60 g，忍冬藤30 g。颗粒剂，7 剂，日1剂，醋调外敷，加偏振光照。口服中药方：黄芪60 g，远志15 g，石斛15 g，牛膝15 g，金银花15 g，生地黄15 g，菝葜15 g，当归10 g，知母10 g，柴胡10 g，白芍10 g，枳壳10 g，甘草10 g，肉桂5 g。颗粒剂，7剂，日1剂，早晚开水冲服。

二诊：4月1日，治疗后双膝疼痛不适、怕冷较前好转，继续当前治疗。

三诊：4月6日，诉左膝无怕冷、疼痛等不适，右膝稍有怕冷，予地黄除痹乳膏外用善后。

按语：膝者筋之府，因气血亏虚、外感风寒湿邪、内生痰湿瘀血，筋失所养而成膝痹。膝痹者“痛在关节，病在经筋，久病及骨”［3］。肝主筋、肾主骨、脾主肌肉四肢，故调肝健脾益肾以固本，舒筋活血止痛以治标，筋柔骨强则膝自健。黄芪归脾、肺经，重用之能助气壮筋骨、长肉补血；足阳明经多气多血，足阳明之筋“上结于膝外廉”，针刺能活血行气、舒筋通络；痹痛散以化瘀之药行通痹之效，目的不在化瘀而在疏通经筋气血［4］。诸法共用，以达疏通经络、扶正祛邪、柔筋健膝的目的。

4 蛇丹愈后痛案1则

王某某，女，76岁，退休工人。2022年3月13日初诊。主诉：右侧胁肋部放射性疼痛半年余。患者2021年9 月因右侧胁肋部带状疱疹于荆门市中医医院老年病科住院，接受抗病毒、镇痛、营养神经等药物治疗（普瑞巴林、甲钴胺片、青鹏软膏、阿昔洛韦乳膏等）及局部氦氖激光照射、刺络放血等。治疗后皮疹消退，但疱疹区疼痛持续不解。此次因胃脘疼痛入住脾胃科，行胃镜检查无明显病变；因右侧胁肋部放射痛剧烈，不能入睡，转入我科。刻下症见：右侧胁肋部疼痛，疼痛向前胸及后背放射，夜间及上午发作，3～4 次，持续数分钟后缓解；局部皮肤色素沉着明显。痛苦面容，情志不舒，腹胀、反酸，夜寐不安，大小便尚可，舌红、苔薄白，脉弦数。诊断：蛇丹愈后痛，肝胃不和、气滞血瘀证；治宜调和肝脾、活血化瘀、行气止痛。针刺取穴：局部皮肤色素沉着处、胸痛穴（左）、行间（双）、太冲（双）、足临泣（双）、侠溪（双）、太白（双）；痹痛散外敷，处方如下：生地黄60 g，当归15 g，丹参15 g，醋乳香10 g，醋没药10 g，三七粉10 g，路路通30 g，菝葜30 g，炒僵蚕30 g。颗粒剂，7 剂，日1 剂，醋调外敷。

二诊：3 月18 日，患者疼痛减轻，白天发作次数较前减少，夜间仍发作1～2次，睡眠欠佳，偶有腹胀，反酸较前改善。舌脉同前。针刺取穴加双侧肝俞、胆俞、脾俞、胃俞，配合中药口服方：黄连9 g，紫苏梗9 g，乌药9 g，吴茱萸3 g，海螵蛸30 g，百合15 g，蒲公英15 g，瓦楞子15 g。颗粒剂，7 剂，日1 剂，分2 次开水冲服。

三诊：3 月25 日，经治疗，诉现疼痛程度减轻，频率减少，偶有反复，局部皮肤色素沉着较前变淡，夜寐可，无明显腹胀、反酸，情绪调畅，舌淡红、苔薄白，脉弦。症状好转，继续针刺配合痹痛散治疗，于3 月28日出院。

按语：蛇串疮多因肝经郁热、脾虚湿蕴致脏腑功能失调而发病。临床上针灸治疗多以疱疹区围刺、刺络拔罐治疗，若邪毒未能在疱疹期经由破损的皮肤完全排出体外，待皮损愈合后邪无出路，正邪相争于皮里肉外则引发剧痛［5］。一般病程迁延难愈，易引起患者焦虑、抑郁状态。此案患者病情日久不愈，情志不舒，肝失条达，木旺乘土，致脾胃运化失常，出现腹胀、反酸等症，口服方以左金丸合百合乌药汤加味以清肝泻火，和胃降逆。久病必瘀，故痹痛散外敷以活血祛瘀，通络止痛，方中佐以僵蚕、路路通以增强祛风、舒筋、通络之效；针灸辅以中药外用以调理气机，促进邪毒排出。

5 小结

痹痛是针灸临床中的常见病、多发病，同时也易反复发作，无法根治，临床中迅速起效尤显重要。中医学认为外感风寒湿邪为痹痛发病的重要诱因；又有《证治汇补·痹证》［6］云：“由元精内虚，而三气所袭，不能随时祛散，流注经络，久而成痹”，即机体正气不足以抗邪，久而成痹。杨师认为，不论何种病因，其总体特点是整体或者局部血行不畅，瘀血阻络，治疗原则离不开活血化瘀、疏经通络。故在临床治疗上立足于中医整体观，提倡“调理脏腑，兼顾经络局部”，针药合用。针刺以疏经通络、调气行血，中药以调理脏腑、活血化瘀。

痹痛散全方由生地黄、当归、丹参、乳香、没药、三七组成。《神农本草经》（以下简称《本经》）记载：“干地黄味甘寒，主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良”，本方用药回归《本经》要旨，重用生地黄为君，取其逐痹祛瘀之效；且生地黄外用时黏着性较好，对配方中其他中药起到较好的黏附作用［7］。当归、丹参、乳香、没药取张锡纯活络效灵丹之义，活络效灵丹“治内外疮疡、心腹四肢疼痛，凡病之由于气血凝滞者，恒多奇效”［8］。三七“止血不留瘀，化瘀不伤正”。诸药配伍以活血化瘀、行气通滞、温经通络、镇痛解痉，共奏化瘀滞、逐痹痛之功。“膏中用药味，必得通经走络，开窍透骨，拔病外出之品为引”［9］，故临床应用时，根据患者具体情况，再辅以适当引经药物等增强疗效，如肩痹者用桑枝，腰痹者予杜仲、牛膝等。经络通、脏腑调，则诸痛缓解。

吴师机言：“外治之理即内治之理，外治之药亦内治之药，所异者法尔”“凡汤丸有效者，皆可熬膏”［9］，杨师以此为理论基础，对痹痛散剂型进行改革。最初之时使用传统散剂以醋或酒精调敷，虽能取得较好疗效，但易引起皮肤过敏反应。后制成乳膏剂［10］，减少了过敏反应，且比散剂更易成型，然其组成固定，不可随证加减，故临床应用稍有限制。而目前所使用之颗粒剂是将传统中药材结合现代制药技术，选取合适的溶媒和方法，将中药饮片经过提取、分离、浓缩、干燥等步骤，按照一定比例制成的颗粒剂［11］，具有计量精准、安全卫生、方便携带、便于储存及容易吸收等优点，目前尚未发现有临床不良反应，既避免了内服药物的胃肠道反应，又减少了传统外用贴膏的皮肤不良反应。临床应用时以原方为纲，随证加减，更能体现中医之“异病同治”之法。