叶天士应用麦门冬汤医案探赜 *

王子薇 张丽艳

（1.辽宁中医药大学研究生学院，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学中医学院，辽宁 沈阳 110847）

麦门冬汤方由麦冬、半夏、人参、甘草、粳米、大枣组成，药味虽少，但配伍考究，有四两拨千斤之妙。方中七升麦冬量大力专，甘寒养胃阴。半夏配伍麦冬，相反相成，滋阴而不腻，苦辛而不燥。在甘凉濡润胃阴的基础上，辅以甘温益气健脾，少佐苦辛以宣通津液，所以此方两和阴阳，以胃阴为主［1］而兼顾肺脾之阳气，其病因病机总属于肺胃阴虚之证。麦门冬汤的应用，往往以何时应用半夏及何时应去半夏为难点，对于半夏的功效作用历来存在争议。通过对叶氏麦门冬汤相关医案的整理分析，笔者发现麦门冬汤在临床可治疗许多疾患，包括咳嗽、肺痿、郁证、吐血等证。现将叶氏应用麦门冬汤之心得列举如下，以飨读者。

1 《临证指南医案》麦门冬汤证脉症分析

《临证指南医案》中，与麦门冬汤证相关的医案多达60 余则，其中包括杨二四肺胃肾阴虚感温邪咳嗽案、沈某肺胃津伤肺痿案、王三十郁伤胃阴案、胃阴虚湿疟某案、陶四一胃阴虚吐血案等［2］。这些医案补充丰富了麦门冬汤的脉症。其中涉及的脉象有虚数、细数、右寸偏大、左弱右促、细涩、脉来虚芤等，以细数脉、虚数脉最为多见，然而也有见脉偏大者。反映了麦门冬汤证阴虚血少或阴虚有热的病因病机。

笔者对《临证指南医案》（以下简称为《指南》）中的60 余则麦门冬汤证医案进行汇总，将其常见临床症状归纳为如下5 类：（1）呼吸系统疾病：气欲喘急，咳嗽，咳吐涎沫，咽痛痰多，音哑咽痛等。（2）消化系统疾病：食减气怯；汤水不能多饮；不饥不欲食；渴饮；吐血；呛逆不已等。（3）虚劳疾病：色苍形瘦；忧思积劳，固成内伤；五心烦热，面色少华；郁伤，心中空洞等。（4）泌尿系统疾病：小便欲解而掣痛，大便通而不爽等。（5）神经系统疾病：夜寐不宁、寐中惊惕、欲寐昏沉、午间烦躁等。由此可见，麦门冬汤虽症状复杂，但究其根本，其病因病机总属于肺胃阴虚之证。

2 麦门冬汤的临床应用

2.1 肺胃肾阴虚感温邪咳嗽案

2.1.1 医案全文杨二四，色苍形瘦，偏热体质，不充五液。冬月温暖，其少阴肾脏因真气少藏，先见习习风生。此为阳动之化，不以驱热育阴散温邪，却误投辛散，则过辛泄肺，肺气散便思咳不已。苦味沉降，戕胃口、肾关伤，致气怯食减，数武行动，气欲喘急。封藏不固。不可见病攻病，应静养百日。米拌炒麦冬，甜沙参，生草，南枣肉，进一杯青蔗浆［2］。

2.1.2 医案分析本案患者杨二四，症见形体消瘦，青苍面色；偏热体质，五液不足。因冬月气候异常温暖，感受冬温，则肾气不藏，使其阴虚风动。若以苦辛泻肺法治疗冬温，则伤及肺胃二阴；胃为肾之关，胃阴不足，久之累及肾阴，致使患者食少短气，稍微活动便咳喘气促。由于阴虚体质不耐外界热邪、燥邪，易感邪从阳化热［3］；又因元气根植于肾［4］，故叶氏认为这是肾不纳气、封藏不固的症状，治以麦门冬汤去半夏加甘蔗汁，以滋补肺胃肾阴，育阴潜阳兼清气生津。

叶氏治咳嗽，常以麦冬［5］作为“甘药理虚”之要药，善用益气补脾的甘温之品［6］，总以滋养肺胃的甘润之品为主，治疗外感咳嗽，以祛邪为要，注重保全阴津；治疗内伤咳嗽尤其重视肺脾、肺肾相关［7］。

笔者认为，咳嗽的发生，应责之于五脏六腑功能失常，气机升降失司，尤以肺和脾胃以及肾脏为主［8］。本案患者的咳嗽是肺胃肾三脏阴虚所引起的。初起本为卫分证，应治以清热育阴法，宣透肺经［9］之热，但前医用辛散法误治，则伤及肺阴，肺气上逆发为咳嗽；患者体质偏热，本就容易津伤化燥，又因冬季感受温邪，故见面色苍黄、形体瘦弱，这是肾阴不藏、阴虚风动之象。过苦伤及胃阴，而胃为肾之关，亦伤及肾阴，则出现纳呆气怯、喘息急促等症，这是肺胃肾三脏阴虚证。若肺肾气化失司，则水液代谢不利［10］，当注重恢复气化功能，以调畅脏腑气机。叶天士去温燥之半夏，以米拌炒麦冬、甜沙参、生甘草、南枣肉，进一杯青蔗浆，以资助肺胃肾之阴，恢复脏腑气化，用清热育阴法治疗肺胃肾三脏阴虚证。由此可见，叶氏治温热病［11］注重固护阴津，祛温清热，重用清热药兼顾补虚药，以扶正祛邪。

2.2 肺胃津伤肺痿案

2.2.1 医案全文沈某，忧思积劳，内伤固成。触入冬温，发为咳嗽。为先虚气分，外凑邪气。误治辛散则气分更泄，滋阴法不能安上。咽痛音哑，虚中邪伏。恰值春暖阳和，脉外脉中阳气得复，通畅气机乃旬日得效。谷雨时节爆冷，久弱卫阳，故不能卫护，则病复。患者诊得虚数脉，偏大右寸，口吐涎沫，不能多饮汤水，五心烦热，面色少华，而足背浮肿，肺病显然。但内伤颇多，金虚则补母，是谓胃土。议仲景麦门冬汤［2］。

2.2.2 医案分析本案患者沈某，一诊因忧思过度、积劳成疾，又外感冬温之邪，发为咳嗽，这是由肺卫气虚、邪气内扰导致的。叶氏温病治肺法，以辛宣肺卫、肃降肺气、宣降并行诸法，治疗温病外邪袭肺证［12］。又因误治而气分更虚，这时再用滋阴清肺法治疗，效果不佳。患者依旧咽痛、声音嘶哑，这是肺气虚损，邪气内伏的症状。二诊患者看病之日是春暖花开之时，阳气稍稍恢复，气机顺畅，所以半个月的治疗初见成效。但到了谷雨季节，气温暴降，该患者依旧卫阳不振，再次患病。三诊诊脉患者见虚数脉，右寸偏大，是胃津不足、肺气虚弱证，症见口吐涎沫，汤水不能多饮，是肺痿的典型症状；面色少华，五心烦热，足背浮肿，乃气血不荣、肺脾阴虚之象。故叶氏治以金匮麦门冬汤原方，以培土生金。肺为华盖，其气宣辛则通，微苦则降［13］；半夏入手太阴肺经，以苦辛宣通肺气，肺平则气逆止［14］。培土生金法临床多用于治疗肺脾不足证［15］，即通过补益脾气以达到补肺益气之功，从而使患者体质增强，疾病预后良好，达到治病求本的目的。

笔者认为，津络是人体重要的络脉系统之一。血络司守内，气络司卫外，津络司润泽［16］，此三者结构互补，功能互通，共同构建了一个完整的人体络脉系统［17］。初病在经［18］，久病入络。一诊由于患者感受温邪，加之积劳、思虑过度，暗耗肺胃阴津，伤及津络，则发为肺胃津伤之咳嗽。之前诊治误用辛散之药，更伤阴液，于是咳嗽加重、咽痛音哑，这是邪气内伏、肺胃阴虚之象。在天气转暖时，阳气恢复，病情减轻；而当天气转冷时，卫阳不振，无力抗邪，则病情反复。二诊患者诊得虚数脉，偏大右寸；口吐涎沫，不能多饮汤水；五心烦热，面色少华，而足背浮肿，这些都是肺胃津伤肺痿证的表现。故以仲景麦门冬汤原方培土生金，滋养肺胃二阴，治疗津络疾病。

2.3 郁伤胃阴案

2.3.1 医案原文王三十，痰多咽痛。屡遭家难而伤郁，心中空洞，呛逆不已，金匮麦门冬汤［2］。

2.3.2 医案分析本案患者王三十，主诉是痰多、咽痛，这是因郁伤及胃阴而致的咳嗽、痰多、咽痛。因为其家庭屡遭变故，所以情志日久不遂，心中空虚难过，日久成为郁证。因忧思过度，郁则气滞，气滞日久则化火，伤及胃阴。此类情志病因其特殊性，单用药物常疗效不佳［19］，这就要求患者日常起居应注意修身养性，调节情志，这样往往事半功倍。叶氏治以金匮麦门冬汤原方，以苦辛凉润宣通治法，清降上炎之心火，补益脾胃之阴。由此可见，叶氏辨治中焦病［20］，用药偏于苦辛，半夏药性苦辛温燥，最宜通补阳明［21］；辨治郁证多用理气化痰、滋阴清热、益气生血之方药，重视理气、气血同调［22］。他认为，凡气机郁结，皆可导致郁证的发生，包括躯体症状和精神症状两大类，而非单纯只有精神症状。叶氏在《指南》中化繁为简，列举郁证的五条总纲［23］：培土泄肝、补肾清心、疏郁理肺、辛开苦降、移情易性，其治法开拓了临床辨治郁证的新思路。

笔者认为，本案王三十，以咽痛、痰多为主症来诊，询问病因时发现，其因多次遭遇家庭变故而心中悲伤抑郁，咳嗽不止，这是因为忧思过度则气结成郁，久郁又可耗损胃阴，故用麦门冬汤原方治疗，以补养胃阴，解郁舒心。

2.4 胃阴虚吐血案

2.4.1 医案原文陶四一，两年前自夏四月起，吐血咳嗽。大凡春尽入夏，而阳气弛张极也。阳既多动，阴伐内守，犹是外溢络血。今值土旺发泄，急养胃阴。夏至后，兼进生脉之属。勿趋于炎炎烈日之中，可望其渐次日安。金匮麦门冬汤去半夏［2］。

2.4.2 医案分析本案患者陶四一，以两年前每逢夏季四月起便吐血咳嗽为既往病史来诊。因为入夏之后，阳气暴涨，而人禀受天地之气，故患者体内阳气亦随之暴涨，阳盛则阴衰，阴虚则发热，邪热迫血妄行则吐血。现在正是患者脾胃阳气偏亢之时，当急养胃阴。

笔者认为，《指南》中叶氏在治疗胃阴虚吐血证时，屡屡使用金匮麦门冬汤［24］，继承了仲景以甘温建立中阳的学术思想，创立了甘缓益营法［25］。叶氏临证之时，重视四季时间节气之变化，由此提出让患者在夏至后服用金匮麦门冬汤去半夏合生脉饮，以达到滋养胃阴、益气复脉、养阴生津之功。因半夏为辛温燥烈之药，而患者本就阳亢阴虚，故不宜再服半夏，恐燥热偏胜有动血伤津之虞，可见其医术之高明。

3 讨论

麦门冬汤为肺胃同治的经典名方，而叶天士对本方运用的精妙，更是体现在临证加减和用方剂量上。于临证加减之处，笔者总结《指南》叶氏运用麦门冬汤［26］的加减规律，发现主要分为六大方面，分别为清热滋阴法、金水相生法、通降阳明法、益气养胃法、甘凉濡润法和清养胃阴法。如本文杨二四案中，叶氏以麦门冬汤去半夏加甘蔗汁，来滋补肺胃肾阴兼清气生津，治疗肺胃肾阴虚、外感温邪所致的咳嗽之证，体现了甘凉濡润法、清养胃阴法与金水相生法的联合运用。于方药剂量之处，叶氏处方常遵从原方比例，剂量取原方的七分之二。《金匮要略》麦门冬汤原方中，麦门冬的用量为七升，半夏为一升。麦冬用量为半夏的七倍，此为仲师制方钩玄，一是半夏燥性被制而降逆之功存，二则麦门冬得半夏则滋而不腻，有去性存用、相反相成之义。《指南》有关麦门冬汤医案中麦门冬药量的记载，通常为二升，半夏为一升，因为清代度量衡一升为汉制五升，故麦冬用量清制二升应换算为汉制十升；半夏用量清制一升换算为汉制五升，麦冬为半夏用量的两倍。由此可见，叶氏运用麦门冬汤时，在谨守原方比例的基础上，不拘于常量，足以彰显其用方严谨、法度森严。

从张仲景到李东垣［27］，再到叶天士，辨治思想一直在继承前代医者的基础上不断地完善发展。麦门冬汤症状复杂，临床上将它的症状归纳为五类，涉及临床各类疾病；然虽症状复杂，但究其根本无外乎肺胃同病。故叶氏在辨治肺胃阴虚证时，尊仲景金匮麦门冬汤为主方加减化裁治病。现代临床研究［28］表明，麦门冬汤对小鼠间质性肺炎和清除肺水方面，均较为有效。叶氏治脾胃，着眼于调节脾胃气机升降，通补阳明［29］。这也体现了麦门冬汤在临床有很高的应用价值，尚待医者们开发。

叶天士临证善用麦门冬汤，治方不执成见［30］，在运用仲师麦门冬汤辨治各类临床疾病时，往往突破常规，尊古而不囿古，发展不忘创新，以五藏一体观为基础，创立卫气营血辨证体系，为后世三焦辨证理论的发展奠定了基石，其学术思想值得后人深入探究与思考，对现代临床诊疗各类疾病有着深远的意义。