改良“Z”字形屈氏位对腹腔镜子宫内膜癌根治术患者术后疼痛、血流动力学水平及眼内压的影响

段兴兴 梁未丹 梁燕宁

河南科技大学第一附属医院产科,河南省洛阳市 471000

腹腔镜下子宫内膜癌根治术具有微创、出血量少、术野暴露更充分、伤口疼痛程度更轻、术后恢复快等优势,但该手术方式操作复杂,所用手术时间较长,因此,术中需选择合适的体位,减少因体位不当而引起术中手术操作不便及术后并发症等[1]。头低脚高截石位,即屈氏位,是腹腔镜妇科手术常用的体位之一,具有优化术中腹腔视野,便于术中操作的优势。但抬高下肢会显著增加回心血量,加重心脏负荷,引起机体血流动力学急剧变化,不利于术后恢复,且若患者伴有高血压、冠心病、心功能不全时,极易引起严重心血管不良事件,威胁患者生命安全[2]。改良“Z”字形屈氏位是在屈氏位的基础上将头胸部置于同一水平线,既可满足手术要求,优化手术视野,也尽量减少下肢与头胸部间高度差,降低对心脏负荷的影响[3],应用于腹腔镜下子宫内膜癌根治术中可能有助于减少对血流动力学的影响。基于此,我院进行相关研究,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 取得患者及家属同意且签署知情同意书后,选取我科2020年9月—2022年3月收治的89例腹腔镜子宫内膜癌根治术患者作为观察对象,按照便利抽样法分为两组,常规组44例,年龄45～70岁,平均年龄(57.36±4.53)岁;病程1～6个月,平均病程(3.25±0.94)年;体重45～75kg,平均体重(59.68±5.75)kg;美国麻醉医师协会(ASA)分级:Ⅰ级25例,Ⅱ级19例。改良组45例,年龄45～70岁,平均年龄(58.11±4.79)岁;病程1～6个月,平均病程(3.41±1.04)年;体重45～75kg,平均体重(60.12±5.85)kg;ASA分级:Ⅰ级28例,Ⅱ级17例。两组患者基线资料对比差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已经我院伦理委员会批准。纳入标准:(1)符合子宫内膜癌诊断标准[4];(2)ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级;(3)均接受腹腔镜子宫内膜癌根治术。排除标准:(1)术前伴有眼部疾病;(2)合并心、肝、肾等脏器严重疾病;(3)术前血压、心率等不稳定;(4)合并血液系统疾病、其他恶性肿瘤等;(5)既往伴有盆腔重度粘连或手术者。

1.2 方法 两组患者均接受气管插管下全身麻醉,由同一组医生进行子宫内膜癌根治术。常规组给予常规头低脚高截石位(屈氏位),即建立CO2气腹后调整为头低足高位:患者仰卧于手术床上,将腿套套入双下肢,倾斜手术床将患者置于头低脚高位,此时手术床与地面夹角为30°,之后将臀部放置于床板与腿架连接处外5cm处,调整腿架摆放角度,使双下肢保持外展90°,且与髋关节间保持屈曲80°～90°,将膝关节屈曲90°～100°,硅胶垫放置于臀下,充分暴露会阴部。改良组给予改良“Z”字形屈氏位,即建立CO2气腹后将患者调整至与常规组相同的体位后,抬高床头,将患者头、胸置于同一水平线,且与地面平行。两组均观察至出院。

1.3 观察指标 (1)血流动力学:变换体位前10min及变换体位后30min,采用心排出量监测仪(上海涵飞医疗器械,型号ICONTM)监测两组患者心率(HR)、平均动脉压(MAP)、体循环阻力(SVR)、心排出量(CO)和中心静脉压(CVP)水平。(2)眼部不适情况:变换体位前10min及变换体位后30min,采用眼内压计(上海聚慕医疗器械,型号:MT-160)监测两组患者眼内压(IOP),并于术后记录两组患者眼睑水肿、眼部酸痛、球结膜充血水肿的发生率。(3)术后疼痛:术后第1天,采用视觉模拟量表(VAS)[5]评价两组肩部和下肢疼痛程度,该量表总分为0～10分,分值越高,疼痛越剧烈。

2 结果

2.1 两组血流动力学对比 变换体位前10min,两组HR、MAP、CVP、SVR、CO水平对比差异无统计学意义(P>0.05),变换体位后30min,两组HR、MAP、CVP、CO水平均升高,但改良组低于常规组,差异有统计学意义(P<0.05),两组SVR水平均升高(P<0.05),但组间对比差异无统计学差异(P>0.05),见表1。

表1 两组血流动力学对比

2.2 两组眼部不适情况对比 变换体位前10min,两组IOP水平对比差异无统计学意义(P>0.05),变换体位后30min,两组IOP水平均升高,但改良组低于常规组(P<0.05);术后,改良组眼睑水肿、眼部酸痛、球结膜充血水肿发生率均低于常规组(P<0.05),见表2。

表2 两组眼部不适情况对比

2.3 两组术后疼痛对比 术后第1天,改良组肩部、下肢VAS评分低于常规组(P<0.05),见表3。

表3 两组术后疼痛对比分)

3 讨论

腹腔镜下子宫内膜癌根治术属于微创手术,术中需最大限度地暴露手术视野,故术中体位的摆放十分重要[6]。头低脚高截石位是妇科手术中较为经典的手术体位,该体位可借助重力作用将盆腔脏器推移至上腹部,为医师提供良好的盆腔空间进行手术操作。但该手术体位可使机体血液重新分布,不仅引起全身血流动力学波动,还会使头面部静脉压因较高的势能差而升高,诱发IOP升高,造成眼睑水肿、眼部酸痛、球结膜充血水肿等,此外,该体位会使下肢血液循环障碍,术后出现腿部酸痛感,影响患者术后康复[7]。改良“Z”字形屈氏位是在常规头低脚高截石位的基础上进行改良而来的,其可通过抬高头胸部,避免IOP的急剧升高,减轻下肢血液循环阻滞程度,在腹腔镜子宫内膜癌根治术中应用可能有助于改善眼内压,缓解下肢酸痛感,增加患者舒适度。

头低脚高截石位常用于腹腔镜下妇科肿瘤、结直肠癌、泌尿外科等根治术中,但抬高下肢会使回心血量迅速增多,加重心脏负荷,引起心率、血压、中心静脉压等血流动力学指标快速升高,而在麻醉药物作用下机体全身血液循环减缓,维持血流动力学稳定的代偿能力下降,脑部、肾脏等器官供血不足,可导致体位性低血压发生,严重时还可诱发心力衰竭、心脏骤停等心血管不良事件[8]。在本研究中,改良组HR、MAP、CVP、CO水平低于常规组(P<0.05),说明在腹腔镜子宫内膜癌根治术中,采用改良“Z”字形屈氏位有助于维持术中机体血流动力学平稳。可能的原因是改良“Z”字形屈氏位可通过抬高头、颈、胸及上背部来保持上半身在同一水平面上,尽可能地抵消体位骤然变化后产生的部分势能差,从而改善头低脚高位引起的HR、MAP、CVP等血流动力学指标。同时,改良“Z”字形屈氏位抬高头、胸部后,可减少下肢回心血量,避免体位改变而引起血液回流的变化,减少HR、MAP、CVP、CO水平剧烈波动风险,对维持术中血流动力学改变具有重要作用。胡皓琳等人[9]认为改良“Z”字形屈氏位可改善患者在腹腔镜妇科肿瘤手术中的血流动力学波动,减少对机体的不良影响,与本研究结果相符。

有研究[10]指出,术中体位管理可明显影响患者IOP水平,腹腔镜下妇科肿瘤手术常将患者置于屈氏位,可使全身血液进入头面部,迅速升高头面部静脉压,眼部房水排出率减少,导致眼内压骤升,而眼内压升高可诱发眼睑水肿、眼部酸胀疼痛等不良事件,若升高至40mmHg以上,可导致角膜水肿,严重时可出现暂时性或永久性视力丧失。本文中,变换体位后30min,改良组IOP水平低于常规组;术后,改良组眼睑水肿、眼部酸痛、球结膜充血水肿发生率均低于常规组(P<0.05),说明改良“Z”字形屈氏位有助于腹腔镜子宫内膜癌根治术患者控制眼内压,减少术后眼部相关并发症发生。可能的原因是改良“Z”字形屈氏位中患者头部、肩部和胸部均抬高,可加快头面部静脉血液回流,降低静脉压,促进房水外流,使IOP水平下降,减轻头部、面部及眼周水肿,进而有效降低术后眼部相关并发症发生率。唐娟妮等[11]通过改良腹腔镜卵巢癌根治手术患者术中体位,发现将头胸部抬高可使眼压控制在正常水平,避免眼压升高后带来的病理改变,与本文结果一致,肩部疼痛常发生于腹腔镜术后2～3d,主要是由于建立CO2气腹后,头低脚高截石位会使CO2过多蓄积于腹腔内,进而刺激双侧膈神经,引起肩痛;另外,过多的CO2于膈肌内溶于血液、组织液等液体形成碳酸,碳酸浓度过高也会刺激膈神经,引起肩痛。同时,下肢疼痛也是手术后常见的不适症状之一,常规屈氏位抬高腿部,由于时间较长,会过度牵拉坐骨神经及周围神经、肌群,引发下肢术后疼痛;另外,术中保持常规屈氏位时,患者头部与下肢间高度差较大,屈曲抬高的下肢血液回流受阻,而腹腔镜下妇科肿瘤手术时间较长,患者长时间下肢血液循环障碍使其术后出现下肢疼痛、麻木症状。本文中,术后第1天,改良组肩部、下肢VAS评分低于常规组(P<0.05),说明改良“Z”字形屈氏位有助于改善术后肩部、下肢疼痛。可能的原因是改良“Z”字形屈氏位抬高患者头胸部后,可有效减少CO2在膈肌的蓄积,避免刺激膈神经,缓解术后肩部疼痛程度;另外,改良“Z”字形屈氏位可避免膈肌纤维过度牵拉,减少膈肌张力,降低膈肌牵张反射引起的刺激作用,进而改善术后肩痛。改良“Z”字形屈氏位将患者上半身抬高后,可有效减少上下半身间高度差和势能差,改善下肢血液回流受阻程度,可在一定程度上促进下肢血液循环,降低下肢麻木、疼痛发生。肖友花等[12]研究证实,将患者头部、肩部和胸部位置抬高,可减少自身受重力的影响,减少患者术后肩部、下肢疼痛发生。

综上所述,在腹腔镜子宫内膜癌根治术中,采用改良“Z”字形屈氏位有助于维持术中机体血流动力学平稳,控制眼内压,减少术后眼部相关并发症发生,改善肩部、下肢疼痛。