养阴清肺法在肺系疾病临证拓展应用中的治法及机理探微

郑海生

中医肺系疾病多由外感所得,依据肺为娇臓,不耐寒热,喜温、喜润、恶寒的特点,在风热、燥邪及阴伤证候中,出现发热、鼻干唇燥、干咳少痰、咽燥咯血、咳嗽气喘、鼻干唇燥或喉间起白如腐等症候,病因由感受温邪,化燥伤阴,或内臓津液不足,肺臓及肺系官窍失润所成。臓为阴,腑为阳,臓阴宜润不宜燥。燥热在上者,多责之于肺,故根据肺臓藏象特点以清润为主的养阴清肺法对证治疗,滋养阴液,清润肺中燥热。

养阴清肺法主要代表方有养阴清肺汤(《重楼玉钥》)、琼玉膏(《医宗金鉴》),用于咽喉干燥疼痛,干咳、少痰、无痰或痰中带血等症。常用生地、玄参、麦冬、白芍、丹皮、川贝、茯苓、白蜜等养阴清肺、清利咽喉以清润功效为主的药物。现代研究表明,上述常见药物具有镇咳、祛痰、抗炎作用,在临床上可用于治疗白喉、咳嗽、急性支气管炎、急性扁桃体炎、急性咽炎等与肺臓相关疾病[1-9]。

1 中医学肺臓功能与病机特点

中医认为,肺乃娇臓,不耐寒热,寒热刺激及秋令燥邪犯肺皆可使肺体升宣阳气及肃降津液功能受制。肺臓宣发功能不仅升发津液布达于肌肤四肢头窍,体内痰浊在肺时,可在肺气宣发功能促进下以咳嗽方式祛除痰湿内滞之邪,保持肺部息道畅通,治节有序,这是肺臓在病理状态下的关键臓腑机能。《灵枢·营卫生会》:“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。上焦气盛,故如雾露之空濛。”肺宣发功能需心臓的阳火助益后才能正常发挥。心属火,主一身之阳,肺朝百脉之精气,聚于上焦,在心阳蒸腾下,聚于肺臓的津液精气蒸腾升华,如雾露之空濛,布散于臓腑及四肢官窍;在心阳辅助下,肺主气宣发功能,即将聚于上焦心肺的津液精气向自身布散,发挥精气的濡养肺臓功用,同时全身四肢肌表津液精气周流布散,完成津液精气在上焦的有效布散。但病理状态下邪侵上焦,肺部升宣肃降津液精气功能受制而停痰浊饮,痰浊以其重、浊、滞为特点,阻滞上焦心肺阳气向外表布散之势,气壅于肺或内郁而化火,痰火相合使肺部气机进一步闭阻而壅滞,气逆而上成咳嗽;痰气交阻于咽喉颈部,气机不利,内郁化火,而成咽喉部红肿疼痛。从肺臓主气功能讲,其特点是气通则津布,气阻则津滞,致宣肃皆无力。

清代医家吴鞠通根据上焦功能特点,在温病具体治法中倡导“治上焦如羽”(非轻不举),一则在于肺为娇臓,不耐寒热,用药上不可过用寒凉或温燥;上焦在心肺臓腑功能相合协助中实现阳气升腾,津液布散,所以宜用“非轻不举”药性轻清升浮之品的药物,辅助心肺两臓实现人体正气的布散津液精气功能。在肺臓因邪热内壅损伤肺阴或痰热郁闭情况下,肺清肃敛降之功用易受影响,气机壅于肺,肺气上逆而成咳喘。肺臓外感病治疗中如果过用苦寒泻热药损伤心肺之阳,易抑制上焦阳气升宣透达布散津液精气功用,使痰浊滞留于肺臓,痰浊不出,进一步妨碍肺臓宣肃功能,火郁痰阻则易出现胸闷、胸痛、咳、喘等肺气不宣证候,延长外感病恢复时间。此时宜选用辛平清润药物润肺清热化痰,使浊痰易出,郁热透散,邪去正安,肺臓宣肃功能易于恢复,咳、喘自止。

2 典型病证应用

2.1 百日咳[10]百日咳是小儿时期常见的呼吸道传染病之一。以阵发性痉挛性咳嗽,咳后有特殊吸气性喉鸣音,即鸡鸣样回声,最后吐出痰涎而止为疾病特征。中医又称“疫咳”“顿咳”“鸬鹚咳”等。病因为伏痰内蕴,外感时疫。时行疠气首先犯肺,肺卫受邪,时邪与伏痰搏结,阻遏气道,肺失宣达,上逆为患。故出现痉咳阵作,待痰涎吐出,咳嗽方可暂时缓解。

适应证候:热痰顿咳证(痉咳期)

主要症状:2～6周,重者2个月以上。阵发痉咳,停顿再咳,伴有回声,咳时面红耳赤,弯腰曲背,涕泪俱下,或呕吐痰涎,昼轻夜重。剧咳则眼睑浮肿,目赤,鼻衄,痰中带血等。苔薄黄,脉滑数。

本证为痰热互结,阻于肺道,气逆而发为痉咳不已,待痰涎吐出,气道稍舒畅,方得缓解。肺主升宣发越清气向上向外布散,固护肌肤,不为外邪所犯。外邪犯肺,肺臓津液布散不及成停痰浊饮,痰浊内蒙,阳气不得发越,郁闭于内而成内热,痰热互结于肺时,痰闭气机,热灼肺体,肺阴受损,肺体失润,肃降无力,肺气上逆而咳;痰火胶结于息道,则痰不易出,咳不易缓;痰火伤及血络或剧咳伤及肺部血络则见咳血之症。邪热内盛,体内津液不足,则口干口渴,面红唇赤,尿黄便结。舌红苔黄而腻,脉数有力,均为痰热互结之象。

小儿臓腑娇嫩,虚实易变,及时投药,邪去正安。临证可用养阴清肺颗粒剂,其口味淡甜,小儿易服。此证痰热郁结为主导因素,治疗重点在于柔润肺体,清化痰热,痰浊清除,肺气宣通,郁热自散。养阴清肺汤是清润功效一体的方药,其中生地、玄参、麦冬、丹皮清热凉血利咽,白芍敛阴泄热,川贝母清肺润燥化痰,薄荷透散郁热。诸药配伍可滋润肺体,清化胶着痰热,使胶着黏滞之痰以易出息道之清痰排出体外,痰浊清除,肺气宣肃恢复正常,则咳嗽自止。

2.2 上呼吸道感染后咳嗽[11]适应证候:上呼吸道感染过后肺燥或阴虚或痰热不净所致顽固性咳嗽

主要症状:上呼吸道感染过后临床主要表现为反复咳嗽,咽干喉痒,口鼻发干,咳嗽气促阵作,日夜不休,咳嗽痰少或咳黄痰,或喉中声哑,或干咳,无痰,痰少而黏或痰如线粉不易咯出,伴有口干、咽痛不适等症状,舌质红,苔薄黄或黄腻、少津,脉滑数或细数。

本证在临床中常见,许多患者急性期常规抗生素治疗后,临床症状明显减弱,但常遗留咳嗽,属邪虽制而正不安。其证候主要为风热或燥邪犯肺,风热阳邪,入肺耗损津液,致肺体虚弱,升宣布津无力,息道失润,则咽、口、鼻发干,喉中声哑;津亏阴弱,上焦心阳失于肺金和润,虚火内生,熏灼肺体,肺气随虚火上逆,则咳嗽气促阵作;上焦心肺阴阳不和,宣肃失调,则咳嗽日夜不休。或疾病后期,尚有温热余邪或痰火稽留于肺,温热火邪引动肺气上逆咳嗽,肺体受损,宣肃津液无力,余邪虚火窜扰息道则咽干喉痒;虚火灼津,则痰少而黏或痰不易出。总体表现为疾病后期,肺体受损,余邪扰肺,肺之体用皆不及。

此证以本虚、肺中津液受损不足为发病主导因素,病证后期虽有温热或痰热余邪留滞,但其主要因津液不足,肺体失润所致,治疗重点先扶正固本,补益津液,柔润肺体,使上焦心肺臓腑功能互生互制,阴阳调和。或有温热或痰热余邪扰动致咳,但其势不强,只用清润药物足以养阴清热化痰,邪去而正安。养阴清肺汤内含增液汤增益津液,主要方剂以清润为主,药效缓和,全方方药配伍可滋润肺体,补津固本,养阴固本润化肺热肺燥,调和上焦阴阳;清润药物润化燥热所成之痰或感冒后期内郁之痰火,使之成为易咯出之痰湿排出体外,肺气宣肃恢复正常,咳嗽自止。

2.3 急性扁桃体炎 急性扁桃体炎,多发生于冬春季节,以青少年多见,发病急剧,咽喉红肿疼痛,多发于咽部两侧,亦可发生于一侧。恶寒发热,头痛,吞咽困难。该证中医文献称为“乳蛾”或“喉蛾”。

适应证候:风热外侵,痰热郁于咽喉

主要症状:恶寒,发热,头痛,咳嗽,咯痰,吞咽困难,体温多在38 ℃左右,若邪热传里,则可有高烧,体温达39～40 ℃,口渴,口臭,便结,扁桃体明显红肿,表面有黄白脓点,颌下淋巴结肿大,脉象滑数。本证多外感风邪,肺卫经气不展,阳气内郁于肺,化火上熏于咽喉,咽喉痰火胶结,气血壅滞,出现咽喉疼痛,咳嗽咯痰。若风热传里,导致肺胃热盛,则出现口臭,便秘,郁热上蒸咽喉而致咽喉疼痛加重。证候主要特点为痰火郁结于咽喉,治疗需疏导痰火。

此证主要以风热侵袭肺系,导致咽喉部痰热内郁,气血壅滞。治疗宜清肃上焦,疏解肺系郁热,清利咽部痰火壅滞,泄热解毒利咽。风邪疏散,痰热清化,则气血自和。养阴清肺方中药物组成清润合一,方中薄荷辛凉解表,疏散风热;地黄、玄参、麦冬、川贝母清热化痰;白芍、牡丹皮清郁火;甘草调和诸药防寒凉药物败胃。临床上治疗急性扁桃体炎(包括化脓性)、咽峡炎时,加入升降散(片姜黄、蝉蜕、僵蚕、大黄),可更好地疏散痰浊郁火,通利咽喉,促进疾病痊愈。

2.4 支气管炎[12]支气管炎属中医“咳嗽”“痰饮”“喘症”等范畴,是由于细菌和病毒感染或物理、化学因素刺激引起气管、支气管黏膜炎症。常以咳嗽、咯痰、胸骨后不适或疼痛、喘促和伴有一般感冒症状为主要特征。根据病程长短,可分为急性支气管炎和慢性支气管炎:通常以病程不超过1个月,病变局限于黏膜,痊愈后能完全恢复黏膜结构和功能者,称急性支气管炎;凡病程超过2个月,并连续2年以上发病,或1年发病连续3个月以上,引起黏膜及其周围组织炎性反应者,称慢性支气管炎。急性者可发生于任何年龄,慢性者以成人为多,发病季节以冬春多见。病因有内因和外因:外因肺气不足,卫外功能减退或失调,六淫外邪从口鼻或皮毛而入,侵袭肺系,而致肺气被束,失于宣肃;内因嗜食烟酒、辛辣助火之品,灼津生痰,阻塞气道,使肺气上逆而生咳嗽、咯痰、气喘等症。由于外邪性质不同及人体强弱和阴阳偏盛差异,证候表现为风寒、风热、风燥等。臓腑功能失调影响及肺,如脾失健运,聚湿成痰,痰浊干肺;肾阳亏虚,气失摄纳;命门火衰,水气不能蒸化,为痰为饮,则气道阻塞;肾阴亏损,虚火内炽,灼伤肺津,皆可使肺失清肃,壅遏不宣,肺气上逆而咳喘、咯痰。此外肺臓自病者,常由肺系各种疾病迁延不愈,肺臓虚弱,阴伤气耗,肺主气功能失常,肃降无权,致肺气上逆作咳作痰。本病证主要在于痰与瘀,阻滞肺气,宣发布散津液精气无力,痰湿进一步壅聚,息道不利,肺气上逆,引动痰湿,反复咳嗽、咯痰、气喘。外邪兼夹,宜成风寒痰湿或风热痰热相兼为病,而成急性期支气管炎。

适应证候:风热犯肺或燥热伤肺

主要症状:风热犯肺主要表现为咳嗽气粗,咯痰不爽,痰黏稠或稠黄,常伴鼻流黄涕、头痛肢楚、发热微恶风等表证,舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。燥热伤肺主要表现为干咳作呛,无痰或痰少不易咯出,喉痒,咽喉干痛,唇鼻干燥,口干,或伴鼻塞头痛,微塞,身热等表证,苔薄白或薄黄,舌质红干而少津,脉浮数或小数。

风热犯肺,风邪扰动,热耗肺津,肺臓宣肃功能失调,肺气上逆而咳嗽气粗,鼻流黄涕;热伤肺津,息道咽喉失于津液濡润,则见口干咽痛;肺气内郁兼风热在肺,火邪蒸液成痰,则痰黏稠色黄,息道津液不足,故咯痰不爽;风热犯表,卫表不和,而见发热恶风等表热证;舌苔薄黄、脉浮数,皆为风热在表之证。若风燥伤肺,燥为阳邪,耗损肺津,肺失濡润,息道干燥窘迫,肺气上逆故见干咳作呛,痰黏不易咯出;燥热灼津,口鼻失于濡润,则咽喉口鼻干燥,口干;风燥外客,卫气不和,则见鼻塞头痛,微寒身热等表证;舌质干红少津,脉浮数,均属燥热之征。

此证脾肺气虚,宿痰在肺,痰郁于息道,咯吐不利;兼外邪风热或燥热袭肺,肺卫失和,痰热互结,阻滞于息道,息道气机不利,则咳嗽咯痰,痰胶结难出。治疗以养阴生津,清化痰热为主,先用润化法祛除息道胶结之痰热,则息道气机通畅,恢复肺臓宣肃正常气机,咳喘自止;再辅清凉疏散风热药物,表里通调。养阴清肺方中地黄、玄参、麦冬、川贝母、牡丹清化痰火,畅通息道;薄荷疏散风邪,表里通治。治疗时加入肺经清热化痰药金荞麦、黄芩、鱼腥草,见效更快。

2.5 咽炎[13]咽炎属中医喉痹范畴,是一种常见的喉科疾病,咽部疼痛为主要症状。本病常累及气管,咳嗽也是其主要表现。多因素有肺热,偶感外邪所致,一年四季均可发生,临床表现为咽喉红肿疼痛,风热引起咽喉红而鲜亮且疼感较重,常伴有头疼、发热、咳嗽咽干、四肢酸痛或扁桃体肿大,舌红,苔薄黄,脉浮数等外感风热症状;有时仅有咽喉疼痛或发热而无外感症状。临床许多咽炎因鼻炎、鼻窦炎致鼻黏膜水肿、鼻甲肥大,鼻腔呼吸不利张口呼吸引起,此时应以治疗鼻炎、鼻窦炎为主兼治咽炎,临证要注意鉴别。

适应证候:风热侵袭或阴虚内燥

主要症状:风热侵袭症见咽部红、肿、痛,吞咽不利,咳嗽,痰黄稠,伴有发热,恶寒,舌红,苔薄黄,脉浮数。咽后壁淋巴滤泡红肿,中央出现黄白色点状渗出物。阴虚内燥者年龄偏大,常自觉咽中不适、微痛干痒并有灼热感,常因咽痒而引起咳嗽,易受刺激引起恶心、干呕,多在入夜加重,舌红苔少,脉细数。检查时咽部敏感,易引起恶心,咽后壁黏膜干燥或萎缩。

咽炎无论风热或阴虚证,均热邪在肺,伤津耗液,熏灼息道,咽喉失于濡养,则见咽痒、咽干及灼热感;痰火壅阻颈部咽喉,咽部气血运行不畅,红肿疼痛或自觉咽中不适。治疗以养阴清热,化痰利咽止咳为主。

此证主要常见体质阴虚或肺部气阴两虚证,感受外邪多为风热,风热之邪易伤肺中津液,息道咽喉失津液濡养,则出现红肿、干痒证候。治疗当针对津液受损或津液不足的病机。养阴清肺方中药物以增液养阴生津为主,符合风热伤津或阴虚化火的调治。

3 总结与展望

养阴清肺法在肺系疾病中应用广泛,对临床常见小儿肺炎、慢性支气管炎、咳嗽、急慢性肺炎、肺结核、肺气肿都有很好的调治作用[14-20]。以肺热阴虚或温邪化燥伤阴为主证,治疗取其滋养阴液,清肺中燥热功用。其最初适应证以白喉为主,养阴清肺,清热利咽为主要功效。养阴清肺汤治疗百日咳、上呼吸道感染后顽固性咳嗽、急性扁桃体炎、咽炎、气管炎的依据是病机相同,治法相同的异病同治原则。

肺系疾病中易使肺宣发肃降功能失调的不仅有阴虚及肺燥,郁火、痰浊、痰火也是重要因素,而痰火互结又易形成血运不畅,进一步影响肺臓宣发肃降功能,而肺系疾病尤其是外感疾病的变化迅速,虚实易变,其中痰与火这两种因素起到重要促发作用。痰浊伏肺是诸多肺系疾病基本病因,肺臟受六淫之邪侵犯后又易滋生痰浊或痰热,导致肺气更加郁闭成咳、哮、喘证,严重影响疾病痊愈。痰热在肺,以黄芩、金银花、黄连等清热解毒常规药物虽可压制郁于肺臓的火邪,但根据上焦病证心肺相合又相制特点,肺臟宣发肃降功能正常的发挥,需心臟阳火的透畅宣达,才能助益肺臟升发清阳于肌表经络,因此治疗既要驱邪又要固护心肺藏象机能,具体临床应用中,积极探索符合上焦病证发病特点的有效治法及有效方剂是中医临证医师进行中医实践、拓展中医思维必由之路。养阴清肺法在肺系疾病郁火及痰火证的拓展使用,以其清、润、祛痰既祛除影响上焦气机通畅之邪又固护上焦心肺臓腑机能,促进患者恢复。养阴清肺法在上述疾病中的拓展应用,是长期临床实践中,根据传统臓腑发病特点,探讨病机后的临证心得,以期在常见病中医常用方剂的疗效提升中做一些有益尝试。

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