医院门诊西药房处方调剂差错分析及防范措施

李淑珍,张阿恋,陈建达

作者单位： 363005 福建省漳州市第三医院(李淑珍) 363000 福建省漳州市,漳州正兴医院(张阿恋、陈建达)

门诊药房为医院对外服务的重要窗口,是确保患者用药安全有效的重要环节,随着医改不断深化,医院药师的工作职能转变为“以患者为中心”,提供药学服务,保障合理用药[1]。处方调剂差错指药品在调剂、使用过程中发生差错或错误,导致患者病情延误甚至加重,威胁患者生命安全[2-3]。因错发药品而造成的纠纷也是医疗纠纷重要因素之一[4]。处方调配差错率的高低不仅反映药学部药房管理水平,且与患者治疗效果、身体康复直接相关,严重者可危及患者生命安全,并影响医院声誉、形象[5]。为进一步促进医院药房管理工作,降低处方调剂差错率,提高患者满意度,本文分析漳州正兴医院门诊西药房整改前后处方调剂差错率的变化,研究其产生原因并制定相应的防范整改措施,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 通过医院信息系统(HIS)分别选取2020年7—12月(整改前)总处方数165 424张及2021年7—12月(整改后)总处方数188 909张,并从该院《西药房药品调剂差错登记本》中统计差错处方张数,整改措施前92张,整改措施后50张,计算处方调剂差错率。

1.2 方法 从HIS系统选取该院门诊西药房2020年7—12月的处方,统计门诊西药房差错登记本中相关的差错处方张数,分析差错原因,并提出相应整改措施,如落实药房规章制度、加强药品管理、完善审方信息系统、优化服务流程等;实施整改措施后,统计2021年7—12月门诊西药房药品调剂差错处方数,比较整改前后处方调剂差错率[6]。

1.3 评价指标 (1)比较整改前后处方调剂差错率与工作效率的变化。(2)采用本院自制调查问卷分析影响满意度的因素并比较整改前后满意度变化,总满意率=很满意率+满意率+基本满意率。

1.4 统计学方法 选择SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。计数资料以频数/百分率(%)表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 整改前差错原因 分析整改前92张差错处方,药师原因包括药师调配不规范、精神不集中、审核不认真、未执行“四查十对”等,个别实习进修人员对药品不够熟悉,易出现调剂差错,差错率为45.65%;药品原因包括相同药品品种多、同个厂家包装相似、相邻药品摆放标志不清,药品质量效期问题等,差错率为25.00%;医师原因包括部分新进医师或医助对药品药理作用和临床配伍禁忌不够了解,缺乏业务培训考核等,差错率为16.30%;其他原因包括效期管理不严、位置摆放不规范、流程服务及审方系统不够完善等,差错率为13.04%。具体见表1。

表1 整改前各差错原因所占比例 (n=92)

2.2 整改前后药品调剂差错类型与构成比比较 药品调剂差错类型包括药品品种、剂型、厂家、规格、标签差错,整改前后,各差错类型构成比比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 整改前后药品调剂差错类型与构成比比较 [张(%)]

2.3 整改前后处方调剂差错率及工作效率比较 整改后处方调剂差错率为0.03%(50/188 909),低于整改前的0.06%(92/165 424)(χ2=18.703,P<0.001),且在同等人员及工作时间配比下,调剂总次数增加23 485次,工作效率提升了14.20%;差错处方减少42张,处方调剂差错率下降45.65%。

2.4 整改前后患者满意度比较 整改后患者总满意度为74.75%,高于整改前的45.38%(χ2=143.890,P<0.001),见表3。

表3 整改前后患者满意度比较 [例(%)]

3 讨 论

3.1 整改前的案例分析 近年来,随着市场经济和国家医疗政策改革深化不断发展,药房工作也从单纯的保障药品供应转变为以患者为中心,为患者提供更好的药学服务。药学工作人员应牢固树立以“患者为中心”的服务理念,不仅要具备高度的责任心,且要努力学习专业知识,为指导患者合理用药提供优质的药学服务。门诊药房药品种类繁多,处方调剂差错不可避免,造成差错的原因也是多方面的。

3.1.1 处方调剂差错原因分析

3.1.1.1 药师因素:人员因素是发药调剂差错的最大原因,很多差错都可避免。陈丽敏[7]研究显示,药品调剂差错的发生与调剂人员存在密切关系,部分调剂药师因工作状态不佳、工作压力过大、精神不集中(打电话、聊天等),较易出现调剂差错,影响工作效率。同时,门诊药房工作内容枯燥乏味,长时间工作易使调剂人员产生消极厌倦等情绪,部分药师凭印象式和目视法进行调配,未认真审查处方及药品,容易出现差错。此外,新药研发层出不穷,药品种类、剂型、规格更加精细化,这就使药师不仅每天要面对繁重的工作量,还要与时俱进学习和掌握各种药物信息动态,以提高自身专业知识水平。

3.1.1.2 药品因素:在门诊西药房,特别是大型三级综合医院,一品多规、包装相似的药品普遍存在。如同一个厂家生产的药品,其外形、包装、颜色等往往极为相似。同一类药品的剂型规格又有区别,如细菌溶解产物胶囊(泛福舒)3.5 mg与7 mg,他克莫司胶囊(普乐可复)0.5 mg与1 mg;不同厂家、进口与国产,进口“(安立泽)沙格列汀片”与国产“沙格列汀片”等,在取药高峰期时,如果药品未按规定位置摆放,相邻两药之间无明确分隔板,未把外包装相似、颜色相似、读音相近的药品分开放置,调剂人员工作中不够严谨、仔细,单凭印象式取药,就会出现药品调配差错[8]。

3.1.1.3 医师因素:部分医师业务水平不高、电脑操作不熟练,或医助在执行医嘱时误听而导致开错处方,如临床诊断与用药不适宜,该患者处方诊断为幽门螺杆菌感染,开具枸橼酸氢钾钠,或用成人的就诊卡开具儿童用药,如患者年龄45岁,开具桉柠蒎软胶囊(儿童型)等。若药师审核处方未认真执行“四查十对”,就会导致处方差错。另外不合理用药、重复用药及超说明书用药等也会增加差错处方。

3.1.1.4 其他因素:近效期药品管理缺乏重视:某些近效期药品未做好先进先出及相关标识与下架处理,导致个别近效期甚至过期药品发放到患者手上;药品摆放位置改变:药品摆放都有固定位置,如果突然更换位置或混入其他药品,调剂人员凭印象仍按原位置取药,很容易造成差错;流程服务:药房候药大厅自助刷卡机无人指导使用,自助服务管理欠缺,针对初次就诊及老年、行动不便患者,无协助刷卡取药的志愿服务者,导致窗口咨询服务频繁,容易分散审核药师注意力,未完全做到四查十对;药房内部各个时间段的调剂、核对、发药岗位人员排班不合理,取药高峰期无法满足患者取药、咨询、退药等各项服务,使调剂药师注意力不能完全集中,极易引起工作疲劳而出现差错;另外,前置审方系统不完善,自定义规则设置不到位,未能从源头杜绝差错处方的出现。

3.1.2 药品调剂差错类型分析

3.1.2.1 药品品种差错:如雷贝拉唑肠溶片(波利特)与盐酸多奈哌齐片(安理申)都是卫材(中国)药业公司生产,外包装较为相似,如果药品上错货柜,单凭印象式调剂未认真核对就容易出现品种差错。

3.1.2.2 药品剂型差错:一品多规,同一种药物可有多种剂型,如单硝酸异山梨酯缓释片与单硝酸异山梨酯片、头孢克洛胶囊与头孢克洛颗粒,其药理作用相同,只是剂型不同,在调配过程中也较易出现差错。

3.1.2.3 药品厂家差错:同一规格药品有不同厂家的两个品种,名称一样,只在价格上有所区别,如盐酸坦索罗辛缓释胶囊(哈乐)与国产盐酸坦索罗辛缓释胶囊、甲钴胺片(弥可保)与国产甲钴胺片等,也会出现调配差错,另外一部分是国产的同一品种药品又有多个厂家,为杜绝厂家之间调配错误,可在药品名称前多加商品名或备注厂家,既可减少药师调配错误,也方便医师快速选择药品。

3.1.2.4 药品规格差错:在三级综合医院,为满足患者不同用药需求,通常会采购各种不同剂型、规格的同类药品。如双氯芬酸钠缓释片(75 mg)与双氯芬酸钠肠溶片(25 mg)、替吉奥胶囊(20 mg与25 mg)等,此类“多规”药品在外包装上都是极为相似的,如果调配人员及核对药师不加以仔细辨别就容易出现差错。

3.1.2.5 药品标签差错:门诊西药房通常在月初会比较忙,部分药品属于限量品种,大部分慢性病患者的处方药品种多又相似,在取药高峰期特别是人手不足情况下,由于工作强度大导致部分药师会同时调配2张处方以上的药品,导致前后框患者的药容易混淆,贴错标签误调给另一患者。

3.1.2.6 其他类型差错:药品数量错,多拿或少拿,如患者处方上开具银花泌炎灵片4盒,调配时只拿了3盒;另外也有发错患者的,如系统广播呼叫患者时,存在同名同姓或读音相近的,核对发药师未仔细核对取药小票上的编号与处方编号是否一致,引起差错。

门诊药房为医院综合性科室,也是医疗服务环节中的重要窗口,直接反映医院文明素质、精神面貌[9]。处方调剂差错具有多种因素,有效降低调剂差错率是药房质量管理最重要的课题。党的十八大精神以及《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出“为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务”的医疗卫生工作目标,其中,医疗质量安全和医疗服务被摆在十分突出的位置。医疗质量安全是实现良好医疗服务的重要前提。本研究结果显示,实施PDCA循环递进,体现了质量管理中计划制定、组织实施、自我评价并不断改进的完整过程[10],“以患者为中心”的服务理念,努力提高医疗质量,改善服务态度,是我们共同面对的课题和奋斗方向。

3.2 整改后的防范措施

3.2.1 落实规章制度:(1)坚持“四查十对”制度:《处方管理办法》规定,药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整,并确认处方的合法性。查处方,包括科室、姓名、年龄;查药品,包括药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌,包括药品性状、用法用量;查用药合理性,包括临床诊断。处方调剂主要包括处方审核、调配、核对、发药4个步骤的工作,药品管理法要求药师在进行处方调剂过程中,都必须执行四查十对工作。(2)切实执行差错奖罚制度:建立差错处理预案,坚持每天有差错必登记,对当天差错未及时登记的,第二天要及时补登记,奖罚及时落实到位。内差事件规定调配人员每错1例罚10元,核对药师及时发现纠正错误1例奖5元;外差事件规定调配与核对人员各罚50元,并第一责任人追回药品且做好跟患者解释、道歉、赔偿等事宜,将责任落实到个人。积极采取措施使错误造成的危害降至最低,不仅要保护好患者权益,也要维护好医院形象。(3)增强调剂人员职业素养:加强药师素质教育,树立高度责任心,提高工作积极性,使自身专业知识及素养得以提升,从而为患者提供更优质的药学服务,进一步缓解医患紧张关系,利于提高患者满意度[11]。对班外时间主动留下来帮忙的同事,及时在本科室群里给予表扬,不好的调剂习惯、差错采取每日通报登记以警示其他人。以高效、优质的服务方式缩短患者候药时间,提高患者满意度。

3.2.2 加强药品管理:药品管理是医院药房的重要任务、是保证患者用药安全有效、杜绝药品流失必不可少的工作。制定相应的药品管理制度,遵照《中华人民共和国药品管理法》有关规定,制定符合药房工作实际需要的制度。对“看似”“听似”“多规”等易混淆药品贴上醒目标识,合理规划定位存放,时刻提醒药师注意[12]。对贵重药品、麻精药品及易混淆药品等,坚持每天固定时间盘点,及时有效发现问题与解决问题。明确药品分类摆放位置:首先,根据药理性质、剂型分类存放,其次,对使用频率较高的药品调到靠前易拿的药架或调配台抽屉,使用频率较低的药品调到后面药架,缩短调配时间,减少调剂人员走动,降低劳动强度,提高工作效率。加强药品储存及效期管理:每月月初做好各自责任区的药品近效期标识与登记,每月月末做好各自责任区的药品盘点,核查账物相符性,专人负责对6个月以内的近效期药品进行专册登记,并做好滞销药品登记与跟踪处理,将批号在前或近效期药品先摆先用,对近效期只有1个月药品下架放入专用药框,积极协调临床科室使用,并登记当月使用数量和使用科室,同时做好报废处理准备,杜绝过期药品被发出而引起外差事件[13]。

3.2.3 优化服务流程:门诊药房业务素质和服务质量高低直接影响医院的声誉和形象。根据诊间结算和自助刷卡模式,制定合理的排班表及发药窗口。让患者在医师诊室就诊结束就可实现医保、自费的诊间结算,通过手机微信、支付宝扫码支付完成后,药房接收到处方信息自动打印处方,即可进入处方调配环节,实现诊疗与结算的同步,真正做到让患者少跑腿、缩短候药时间、更省心、更舒心的就医取药流程。

做好取药高峰期应急预案,遇到取药高峰期,可增加一个临时发药窗口,解决患者候药时间过长问题,另增设一个窗口,方便患者退药和咨询药品,门诊药房药师更加关注患者的用药交代和用药咨询[14]。门诊药房自助刷卡机安排志愿者协助排对刷卡、有序取药,候药大厅设立醒目的取药流程示意图,为患者提供更便捷、高效、人性化的自助刷卡模式。

3.2.4 坚持培训考核:医院定期组织医务人员业务学习和技能培训,并对药师、医师、护士进行专业知识培训和考核[15]。此外,医院各科室每月组织一次专项考核,培训考核内容主要包括医院规章制度、科室注重学习的内容,确保各学科的专业技能和水平得到提高。

3.2.5 完善信息系统:通过完善医院前置审方信息系统,加强处方审核。根据医院医师用药规则,对前置审方系统进行自定义维护和设置,采用“刚性”拦截和“柔性”拦截相结合模式,不仅能有效拦截严重错误处方,且不影响医师正常工作,提高了药学服务质量,保证患者用药安全[16]。从审方系统规范医师用药,对拦截的问题处方信息进行实时有效沟通,减少差错处方出现。为审方系统设置较为合理的规则,在审方过程中严格把关,发现错误处方及时退回反馈对方,待医师修改正确,系统默认通过后再诊间结算,结算成功后,药房系统自动接收信息打印处方,经药师再次审核处方后进行调配、核对、发药,以降低处方调剂差错。通过采取科学、合理的药学干预措施,可有效改善门诊处方药使用不合理情况,进而为患者提供更加专业的药物应用相关服务[17-18]。

3.2.6 改善工作环境:环境有时也会造成处方调剂差错,良好的工作环境可让调剂人员心情舒畅,每天下班前清理工作台面,把拆零台上的物品摆放整齐,整理好各自责任区货柜药品,固定好药品位置。通过6S管理即整理、整顿、清扫、清洁、素养、安全等,使各项工作制度化、规范化,并贯彻执行及维持结果;素养是指培养每位员工养成良好的习惯,并遵守规则做事[19];安全是基础,要尊重生命,以人为本,安全至上。良好的工作环境能提高工作效率,同时也能让患者感受到优质的药学服务,提高患者满意度[20]。

综上所述,降低处方调剂差错率,优化药房工作效率,提高患者对药学服务质量的满意度,是门诊药房管理的关键。随着医疗技术飞跃发展,临床用药日新月异,品种繁多[21],防范药房处方调剂差错任重而道远,医院药剂科管理工作要不断改进与完善,适应当前医院发展的实际要求,确保临床用药合理安全,尽量减少问题处方,不断提高医院的医疗服务水平,对患者安全就医,和谐医患、护患关系具有长远的实践意义[22]。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。