基于主题框架分析方法的商业医疗保险发展阻碍模型构建

盖 彤 祁 鹏 范姗姗 邝贝贝 杨 喆 杨衍

（1上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 上海 200120；2首都医科大学国家医疗保障研究院 北京 100037；3潍坊医学院附属医院 潍坊 261053；4国防科技大学国际关系学院 南京 210000；5同济大学附属养志康复医院 上海 201613)

1 研究背景

医疗保险制度是促进共同富裕、实施健康贫困治理的重要基础。2020年，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确指出：“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”[1]。在国家多层次医疗保障体系顶层设计和原则指导的基础上，我国商业医疗保险发展迅速。根据银保监最新数据统计，我国商业健康险目前覆盖人群约7.5亿人，其中，疾病险和医疗险分别覆盖3.9亿人和6.6亿人[2]。2022年我国健康险全年共实现保费收入8653亿元，同比增长2.4%[3]。

然而，尽管政府大力支持、企业积极布局、居民意识逐渐加强、产品经济师形态日益多样，但商业健康险承担的保障在当前全国医疗总费用支出中仍然非常有限。银保监最新数据统计：当前，我国商业医疗保险赔付支出在卫生总费用中仅占4%[3]。同时，商业医疗保险在医疗保险总保费中占比仅为8%，远低于发达国家成熟市场30%的比重[4]。对于基本医疗保险覆盖不足的部分，特别是因市场价格过高被排除于医保目录外的临床必需的高值创新药或者谈判中“一刀切”降价的创新药，商业医疗保险尚未充分发挥其“补位”作用。

商业医疗保险能减轻政府财政、基本医疗保险基金和参保人个体经济负担，有利于全民医保制度的可持续性发展，能精准对焦、满足不同群体健康需求，更好地迎接和应对人口结构变化等挑战。基于此，本文对制约商业保险发展的影响因素进行系统性分析，聚焦制约商业医疗保险发展的基础性、全局性问题，基于焦点组访谈方法，构建商业医疗保险发展阻碍因素模型，为政府出台相关政策提供实证依据。

2 资料与方法

2.1 资料收集

2.1.1 访谈对象。课题组于2022年8月对某省四个典型城市开展调研活动。邀请省、市卫生健康委员会、医院、大数据管理中心、商业保险机构共32名专业人员开展半结构化访谈。为保障访谈质量，访谈对象要求5年以上工作经验，且在自愿、知情的情况下参与访谈。访谈内容主要涉及：商业医疗保险发展现状（保费收支、政策、产品结构、普惠型商业补充医疗保险发展情况）、存在问题及发展建议。

2.1.2 访谈形式。采用焦点小组访谈方法，本研究共进行了四次半结构化访谈。为维护每位受访者的隐私，个人信息得以严格保密，并使用匿名性字母编码标识。为确保访谈结果的真实和有效，课题组在访谈开始前对工作人员进行了一致的培训，以确保他们了解访谈的目的并能够及时记录关键信息。在初步概念形成后，课题组再次与受访者进行了沟通核对，以杜绝可能的遗漏情况。

2.2 主题框架分析法

主题框架分析法是一种经典的定性资料分析方法，通过搭建层次化的主题框架进行。在具体操作中，研究者根据核心主题、主要概念和浮现类别对研究资料进行辨析、综合和分析。这个框架由一系列的干主题组成，而每个干主题包含一连串相互关联的支主题。确定了分析范畴后，每个干主题以完整的矩阵图或表格形式呈现，其中矩阵或表格的行和列代表每个支主题。

本研究采用的主题框架分析法具体包括以下分析步骤。第一步：对四场半结构化访谈文本及相关文献逐一阅读，确定21个商业医疗保险的实践问题，见表1。第二步：逐段逐句阅读21个问题对应的访谈文本，结合相关调研材料，确定21个实践问题对应的问题要素，作为分主题。第三步：逐段逐句阅读21个分主题对应的访谈文本及文献段落，确定分主题之间存在的层级属性，总结形成7个总主题，按照分主题的主要内容和常规分类与总主题进行关联并编码（见表2）。第四步，对总主题及分主题之间的关系进行梳理，结合不同的参与主体，形成商业医疗保险发展困境因素模型。

表1 分主题编码结果

表2 主题编码结果

2.3 理论饱和度

访谈过程中，第3场焦点组访谈结束后，未出现新的概念类属，为确保研究的有效性，继续进行第4场焦点组访谈，仍未出现新的概念及类属，这时认可本研究达到了理论饱和。

2.4 资料分析工具

本研究采用NVivo12 Plus 软件进行主题框架文本分析。研究者首先借助语音转录软件对受访者的表述和观点逐条进行转录和调整，形成文字资料。然后，将转录后的文本资料导入NVivo12 Plus进行分析。NVivo是澳洲 QSR 公司研发的国际主流质性分析软件，具有编码、查询、管理、图形化展示等功能，能够提高研究资料分析的精确度，帮助研究者分析非结构化数据及文本资料。

3 结果

3.1 分主题编码

本研究对访谈原始资料进行编码,初步整理形成26个实践问题，修改、筛选后剔除出现频率≤1的实践问题。在此基础上，逐段逐句阅读21个问题对应的访谈文本，结合相关调研材料，确定21个实践问题对应的问题要素，确定为分主题。最终对21个分主题进行开放式编码（详见表1）。高频词汇包括健康产业链融入不够、定价不精准、缺乏对脆弱群体的保障、商业保险普及率较低、产品结构失衡等。

3.2 主题编码

分主题编码确定后，研究者进一步挖掘分主题之间的逻辑关系，对分主题层级关系进行聚类或拆分。经分析筛选，将21个分主题集合成7个主题并进行编码，即：产品类型、产品设计、风险控制、政策支持、经营模式、主体协同、理念环境（见表2）。

3.3 发展阻碍因素模型

分主题、主题确定后，本研究围绕“商业医疗保险发展困境”这一核心范畴，以“主题及分主题之间如何相互影响？”“各因素如何限制商业医疗保险发展”为线索，构建出商业医疗保险发展阻碍因素模型（见图1）。

图1 商业医疗保险发展阻碍模型

4 讨论

4.1 我国商业医疗保险发展困境

4.1.1 我国商业医疗产品供给与居民需求之间不平衡。我国商业医疗保险产品种类单一，保障范围狭窄。商业医疗保险产品研发受到限制，满足不了广大消费者多样化的需求。当前我国商业医疗保险绝大部分医疗赔付资源集中在治疗环节，尚未实现事前预防和事后管理的全健康覆盖[6]。我国高覆盖率的基本医疗保险在一定程度上挤占商业医疗保险的市场需求。在逆向选择和道德风险等因素作用下，商业保险公司提供商业医疗保险的动力不足。我国商业医疗保险的市场需求尚未得到充分挖掘。大多数居民对基本医保的保障范围以及商保的额外保障功能缺乏应有的了解，导致居民购买商保的意愿不够，动力不足。

4.1.2 我国商业医疗保险专业经营水平不高，缺乏多方联动与合作。我国商业医疗保险缺乏结构化的经验数据，现有数据缺乏深度挖掘和整理。在健康保险产品设计方面，需要提升科学性和精准性。商业医疗保险与健康管理的融合度有待提高，尚未形成“保险+健康管理”业务模式[7]，对医疗费用支出管控效率较低。同时，商业医疗保险机构与大健康产业协同合作程度不足，缺乏与社保体系、医疗机构、药物研发机构、康复机构的紧密合作，不仅缺乏患者就医行为必要性的准确评估，也对该行业自身的供给和风险控制能力产生影响。

4.1.3 商业医疗保险保障儿童、老年人及慢病人群明显不足。我国商业医疗保险对儿童、慢病及老年人群的赔付支出有限，仅占非医保支出的7%左右。机构应对医疗费用通胀、选择性退保、过度医疗等内外部风险的管控能力不足，导致老年人、残疾人需求的长期护理保险和失能保险发展较为缓慢，业务规模较小。同时，目前主流健康险产品普遍存在“保健康人不保非标体[8]”“保医保内不保医保外[9]”“保短期不保长期[10]”等错配现象，儿童[11]、老年人[12]、慢病人群[13]这些最需要得到保障的人群往往难以有效参保。

4.1.4 普惠型商业医疗保险存在特定风险及不足。目前，普惠型商业医疗保险尚未形成有序的竞争格局，存在竞争失序的潜在风险。城市普惠型商业医疗保险发展迅速，但监管政策尚需完善。一些保险机构在政策空档期采取了规模比拼、争夺保费的粗放经营方式，增加了市场竞争失序的风险。同时，产品同质化问题严重，参保人多元化需求无法得到满足。社会医保联动协调不足，存在衔接不畅的问题，导致产品免赔额设定过高、结算同步性较差、责任范围互补不足。

4.2 充分发挥商业医疗保险作用的建议

4.2.1 政策引领，推动商业医疗保险市场快速发展。为推动商业医疗保险的发展，建议再次出台指导性政策文件，全面规划商业医疗保险的发展方向和实施路径，明确商业医疗保险在多层次医疗保障体系建设中的定位、功能、目标和任务。鉴于商业医疗保险的特殊性，通过借助《保险法》的修改[9]，致力于提升商业医疗保险的业务级别，使其达到与人身保险和财产保险相同的水平，为商业医疗保险依法经营的推进奠定基础。逐步推动商业医疗保险优化健康管理模式，以加速实现从事后赔付向事前管理的转型。通过产品创新、数据治理、服务规范标准建设等方式推进风险防控。

4.2.2 以商业医疗保险目录为抓手，促进商业医疗保险与社会医疗保险互补衔接。探索建立商业医疗保险目录，推进医疗保障体系各层次间的有序发展。支持科学研发与基本医疗保险衔接的产品，更广泛地涵盖基本医保未支付的费用，满足人民群众多层次、多元化的保障需求。在法律、政策允许框架内，积极推动国家医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台的信息共享[14]。支持商业保险机构参与医保治理，在做好委托商业保险机构承办大病保险的基础上，为商业保险机构参与基本医保、医疗救助、长期护理经办等服务提供政策支持及专业赋能。最大程度发挥商业保险公司的优势，开展异地就医等卫生服务专项调查活动。

4.2.3 鼓励商业医疗保险在细分领域的产品创新。推进商业医疗保险朝着产品长期化、保障责任多元化方向转变。鼓励商业保险产品创新，在医疗、康复、生育、养育照护等多个领域研发综合性健康保险产品和服务。充分发挥中医药防病治病的独特优势，支持保险公司与中医药机构合作，提供整合型、连续型健康管理服务。鼓励将医疗新技术、新药品、新器械纳入商业医疗保险的保障范围。基于医疗数据和人群健康行为分析，研究不同风险人群的差异化保险产品设计、精准核保和定价，提供个性化的健康管理方案，进一步提升保险运营能力，构建数据驱动的实时风险管理闭环。关注老人、儿童、妇女、残疾人等脆弱人群对医疗健康服务的差异化需求[6]，更新产品形态，提升商业健康保险产品的价值创造能力。

4.2.4 保证普惠型商业医疗保险可持续性。持续优化城市定制型商业医疗保险产品设计，提高参保人群黏性，维护产品的长期持续性、稳定性。减少销售误导，客观宣传产品责任，重点说明保额、免赔额、自付比例等关键信息。拓宽普惠型商业医疗保险的筹资来源[15]，鼓励通过慈善捐赠等方式补充基金，为支付能力不足、罕见病患者等群体提供补贴。