清瘟败毒饮治疗术后感染临床运用体会*

刘法林 董 银 姚 瑶 樊 艺

随着现代医疗的发展,各种检查及侵袭性操作随之增多,院内感染的发生亦日益增加,院内感染的问题亟待解决[1]。感染是普外科手术后常见的并发症之一,其感染部位主要包括切口、手术区域及器官, 而胃肠外科术后感染的发生率高居首位[2]。若感染发生在腹腔或全身器官,常发展迅速,难以控制及缓解,临床常表现为发热、寒战、呼吸困难、少尿、甚至休克;心电监护常提示心率及血压波动大、血氧饱和度下降、呼吸频率增快,实验室检查提示白细胞、CRP、PCT明显升高、电解质紊乱、心肺肾功能衰竭等。当患者感染腹腔或全身器官时,由于术后患者身体机能低下;且大多数胃肠手术患者为恶性肿瘤,年龄大,全身营养差,免疫力低下,仅运用抗生素及补液有时并不能有效控制感染,这就需要外科医生寻求更多的控制感染手段,重庆市中医院遂采用清瘟败毒饮对这些重型及危重型手术感染患者进行辅助诊治。

1 清瘟败毒饮的理论指导及研究概况

1.1 理论指导卫气营血辨证[3-6]出自《温热论》,是清代叶天士所创立的一种针对外感温热病的辨证方法, 把外感温热病发展过程及不同病理阶段所反映的证候, 分为卫分、气分、营分、血分证, 将病位的浅深、病情的轻重和传变的规律加以说明,并用于指导临床治疗。

许多医家们亦在叶天士卫气营血治疗大法的基础上进行了许多研究探讨。姜春华对于温病的治疗率先提出“截断扭转”疗法,即把握时机,截断或扭转疾病的发展[7]。陈英杰等[8]对“入营犹可透热转气,入血直须凉血散血”进行的释义亦符合姜春华的“截断扭转”思想,他认为营分证不仅有热邪,且有阴伤,将养阴清热作为治疗主旨。而邪气入血分,必然致瘀,故以凉血散血肯定为治法主旨,此法皆可加气药以透热。营分、血分证的治疗皆很讲究调气药的应用技巧;对于营分证的治疗,当在清热养阴基础上,加用轻清、香窜之品透达郁热,不可只求清热养阴,而疏忽保持气机通畅;对于血分证的治疗,在凉血散血中加用调气药时应注重量的运用,注意过用辛燥香窜之品,而加重热邪的走窜。且对于透法,魏星等[9]对其作用机制及运用做了相应解释。

卫气营血辨证理论自创立始一直有效地指导着临床疾病的辨证治疗[10]。用卫气营血辨证纲领来指导急性感染病和传染病的辨治疗效已被公认。段颖等[11]强调了温病卫气营血各阶段病机复杂、证候各异且多有兼夹,综合讨论了“清、透、养”三法的运用。卫气营血辨证亦主要用于急性感染病或传染病,卫分证主要表现为上呼吸道症状;气分证则以消化系统的传染性或感染性疾病为主;营分证则为邪热已侵犯或影响到脑神经系统,已可影响到循环系统,造成水、电解质紊乱;血分证乃病之后期,对全身脏器造成明显病理性损害,亦会表现出显著的循环、血液系统症状。

患者术后表现在腹腔或全身器官的感染中,发病迅速,大多首先表现出发热、寒战、大汗淋漓、呼吸急促,随后短时间内进展表现为水电解紊乱、全身脏器的明显病理性损害。从术后患者感染进展过程中,可以看出邪气直入气分,迅速侵入营分、血分。术后感染选方清瘟败毒饮,是因其由白虎汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤三方加减而成,有较强的清热泻火、凉血解毒作用,并加用轻清宣气之品;方中重用生石膏,直清胃热,胃是水谷之海,十二经的气血皆禀于胃,所以胃热清则十二经之火自消;石膏配知母、甘草,取法白虎汤,清气保津;黄连、黄芩、栀子共用取意黄连解毒汤,通泻三焦火邪之热;犀角(水牛角)、生地黄、赤芍、牡丹皮共用,仿用犀角地黄汤,清热解毒、凉血散瘀;加配连翘、竹叶清宣气分之热,玄参助以清热凉血;火性炎上,桔梗“载药上行”,共奏气血两清、清瘟败毒之功。综合本方诸药的配伍,对术后感染疫毒邪气,充斥内外,直入营血的证候当有确切疗效,其治法符合姜春华的“截断扭转”思想,亦应证“入营犹可透热转气,入血直须凉血散血”。

1.2 清瘟败毒饮的研究概况目前针对清瘟败毒饮的整方亦或有关组分的理论研究证实,该方有明显的退热、体外抗菌、抗病毒、抗炎及调节免疫的作用[12]。现代临床研究中,众多医者证实其对西医疾病中的脓毒血症、流脑、流行性出血热、乙脑等重症感染均有良好的治疗效果,相对于单用西医药物,以上重症感染联用清瘟败毒饮有明显优势。

目前虽对于运用清瘟败毒散治疗重症感染的研究层出不穷,但由于外科医师大多出身于西医,对中医存在一定程度的偏见亦或轻视,导致其在术后感染的运用中极为局限,笔者通过对万方及知网数据库的搜索中发现该类成果颇为寥寥。目前对术后感染的研究成果仅找到其对肾移植术后肺感染有良好的治疗效果[13]。

2 医案举隅

案1:李某某,71岁,男性。入院诊断:直肠腺癌。患者腹腔镜下直肠癌根治术后第2天突发高烧、寒战、大汗淋漓、呼吸急促,遂升级抗生素;术后第3天上诉症状无缓解,出现神昏谵语,心率加快、呼吸困难更加明显,患者自诉胸闷气紧,遂急查心电图提示房颤,结合其他检查提示:感染指标较前明显升高,并同时存在水电解质紊乱、心肾功能不全。考虑常规升级抗生素效果欠佳,中医考虑患者温热之邪直入血分、营分,遂同时予以清瘟败毒饮加减联合治疗,处方为:生地黄30 g,黄连20 g,黄芩20 g,牡丹皮15 g,石膏20 g,栀子15 g,竹叶30 g,玄参30 g,连翘30 g,知母15 g,桔梗15 g,金银花30 g,生大黄15 g,厚朴20 g,甘草10 g。免煎剂3剂,每日3次,50 ml水冲服,鼻饲注入。患者经过调整治疗后第2天热退身凉,监测体温提示间断低热,呼吸急促改善,神昏谵语消失;患者发热好转,呼吸急促及神昏谵语改善明显,而出现头晕、全身乏力,考虑由于手术及感染打击后,正气虚弱,结合养法,在原方上进行减量,去石膏、知母,加用补中益气汤;处方为:生地黄20 g,黄连15 g,黄芩15 g,牡丹皮15 g,栀子15 g,竹叶30 g,玄参30 g,连翘15 g,桔梗15 g,金银花30 g,生大黄15 g,厚朴20 g,甘草10 g,黄芪30 g,白术15 g,陈皮15 g,生晒参20 g,升麻15 g。免煎剂4剂,每日3次,100 ml水冲服,鼻饲注入。患者服药后第3天喘憋、气促等症状明显改善,可在床上自主活动,并可在家人帮助下在床旁站立及简单活动,再次复查血常规、心肌标志物、肝肾功能、BNP、CRP、PCT及心脏彩超等指标均较前有明显好转。

案2:高某,66岁,男性。术后诊断:食管中段癌。患者入院时一般情况良好,术前体质量未见明显改变,完善检查后于院内行经胸腹联合胸腔镜下食管癌根治术,术中留置空肠营养管,术后第1天患者出现发热(最高体温38.4 ℃),烦躁不安、面部潮红,查血示WBC、CRP及PCT均明显升高,其中PCT>20,由于患者术后时间尚短及发热不明显,仅予以送取血培养,升级抗生素;术后第2天,患者出现寒战及高热、最高体温达39.8 ℃,且予以布洛芬及柴胡注射液后仍持续发热、不能降至正常,同时患者咳出大量黄白色黏痰、热汗、呼吸急促、出现神昏谵语表现,心电监护提示心率持续>130次/min、血压变化不大,舌脉为:舌红、苔腻偏黄、脉滑数。考虑仅升级抗生素治疗效果欠佳,经上级医师同意后予以加用中药清瘟败毒饮,处方为:生地黄25 g,黄连20 g,黄芩15 g,牡丹皮15 g,石膏50 g,栀子15 g,竹叶30 g,玄参20 g,连翘30 g,知母15 g,桔梗30 g,金银花30 g,生大黄9 g,厚朴15 g,甘草15 g。水煎3剂,每日3次,50 m/次;经空肠营养管注入。患者服药后第1天下午热退身凉,第2天上午查房示咳痰明显减少,呼吸仍稍促、神昏谵语消失;考虑由于该方重用寒凉之品,于服药后第3日上午予以停用、未予继服,此后患者精神状态可、生命体征平稳,未再调整其他方药。

3 讨论

清瘟败毒饮运用于术后感染,应当临证加减,灵活运用,若患者热厥身重,石膏、牡丹皮、栀子量宜大、反之宜轻;若患者有营阴亏虚较明显,则生地黄、玄参量宜大,反之宜轻;此外,当运用“入营犹可透热转气,入血直须凉血散血”随具体情况加减运用,临床运用中当及时判断患者感染情况,运用愈早,效果愈佳,患者康复愈快。但值得笔者强调的是,部分术后感染出现高热的患者多会迅速出现嗜睡、全身无力、恶寒加重,查血多会体现贫血、白细胞及T淋巴细胞减少,甚至出现面色苍白、萎黄、全身冷汗及热汗交替的情况;即出现了阳气耗散、血与津液随气而脱,最终阴阳俱损。案1中患者处方后疗效虽显著,亦出现了气虚的表现,遂及时调整了处方。清瘟败毒饮主为清透寒凉之品,在术后运用该方时应当辨证准确,结合患者的年龄、体质、病史情况对药味及剂量应当作出相应的调整,切勿固守一隅;对用药的时机一定要精准把握,当患者病情改变时,对方药及时做出调整[14-16]。

笔者在SICU已有3年的临床经验,术后重症感染采用中西医结合方式常可减少ICU住院时间及死亡几率。随着医学事业的发展,对中西医结合运用于临床诊疗愈加迫切,外科医师应当尽可能丢弃对中医的偏见,加强中医的运用,力求进一步改善患者的预后;叶天士“卫气营血辨证”理论实乃重大理论宝库,清瘟败毒饮的运用只是其沧海一粟,还需要细致地研读大量文献,努力寻求与现代临床、试验相结合,建立新的卫气营血综合辨证体系以适应临床运用的需要。