心胃同治理论在房颤中的应用

刘柏彦 陆 峰

近年来房颤发病率逐渐升高,已逐渐发展为常见病、多发病,并越来越趋向年轻化。虽然大部分房颤患者病情较轻,可在服用药物的同时带病生存,但长期的药物应用对患者的精神及经济都造成了不小的负担。中医治疗房颤有不错的疗效,特别是在治疗阵发性房颤方面。通过治疗,大多数患者发作间隔时间逐渐延长,持续时间逐渐缩短,发作次数也逐渐减少甚至痊愈。而对于持续性房颤,也能改善其不适症状,减少并发症发生。而中医临床上在治疗房颤的同时,常常兼顾对脾胃的顾护[1]。

1 理论基础

1.1 心与胃的联系首先就两者位置而言,心居胸中,胃居膈下,位置相邻,故在临床上,心胃疾病表现多相互影响、互为兼证,在初诊时难以区分主次[2-6]。其次在经脉循行上,《素问·平人气象论》言:“胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也”。《灵枢·邪客》曰:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉”。左乳下为心尖搏动处,虚里之搏动即为心脏之跳动,其源于胃之大络,表明心胃之间相互络属的关系。再者在五行上,心属火,脾胃属土,二者为母子关系,在各种因素造成脏腑功能失调后,可母病及子,亦可子病及母。《医贯·五行论》载:“若夫土者,随火寄生……阳明胃土,随少阴心火而生,故补胃土者补心火”[7]。心火与胃土之间相互依存、相互滋生。阳明胃土需得心火温煦才能生化不息,心火也需得胃土沃养才能源源不绝。若母子相生互制关系受到破坏,则会出现火不暖土、土虚火衰等一系列的病理征象[8]。最后两者在功能上相互作用,中医讲中焦脾胃为气血生化之源,其化生的水谷精气亦是宗气的重要组成成分,心气依赖宗气的推动,心血亦赖于营气的充养,心气血充足调畅为心主神志的重要前提,故可言脾胃为心脏发挥作用之根本[8,9]。周根锋先生[1]指出:“脏腑别通实乃气化相通,由六经开阖枢理论推衍而来”,根据六经气化理论,阳明厥阴均为阖,而同气相求,所以在气化功能方面心包经与胃经是同气相求相通的。

1.2 房颤病因病机在中医上,根据房颤的症状体征,可将其归为“心悸”范畴。其常由阴阳失调,阴虚火旺,扰及心脉所致;气阴两虚,气血不足,心失濡养以及痰湿中阻,痰热上扰,气机失调,亦可致使心脉失于正常搏动[10]。《备急千金要方》云:“阳气外击,阴气内伤,伤则寒,寒则虚,虚则惊掣心悸”;《景岳全书·怔忡惊恐》谓:“此证惟阴虚劳损之人乃有之,盖阴虚于下,则宗气无根,而气不归源,所以在上则浮撼于胸臆,在下则振动于脐旁”;唐容川在《血证论·怔忡》中曰: “凡思虑过度及失血家去血过多,乃有此虚证,否则多挟痰瘀,宜细辨之”;《丹溪心法·惊悸怔忡》中谓:“责之虚与痰”。总之该病多由正虚引起,在此基础上产生的痰、瘀、热亦是重要的病理因素。脾胃之气为脏腑之气充盛的基础保障,亦为人体宗气之来源[11],宗气可化生气血。脾胃位居中焦,主宰一身之气的升降[12],脾以升为健,胃以降为调,一升一降、各司其职则三焦之气升降条达,若两者升降功能失司则三焦之气瘀滞停聚,以致津液、血液等运行不畅,最终致使瘀血、痰浊等产物形成[13]。

2 现代相关研究

胃食管反流病、胃癌、溃疡、胃炎等胃部疾病均与房颤风险增加有关[14]。有研究显示,房颤发生前, 交感神经张力和迷走神经张力明显升高,交感迷走神经活化后释放介质、刺激内环境改变,增强了心脏的活动性和自主性,同时增加了折返的可能性[15-17],可见自主神经系统在房颤的触发与维持方面起着重要作用。Huang等[18]指出胃酸反流对心脏内源性自主神经系统有着一定的影响,很大可能诱导房颤的发生。胃癌、溃疡、胃炎等胃部疾病会产生一定的炎症,经研究表明,在炎症作用下,炎症因子被聚集的单核细胞释放,从而引起心肌细胞的一系列变化,进而引起心脏电重构和结构重构,从而诱导了房颤的发生[19];同时一些炎性标记物如:C反应蛋白、肿瘤坏死因子、白介素也会有所升高,其与房颤的发生也密切相关[20]。同样,房颤也会导致一些胃部疾病的发生,例如最常见的房颤抗凝治疗并发症之一的消化道出血。房颤患者需终生抗凝,而抗凝药物的服用会大大提高患者的出血风险,故在临床治疗中,服用抗凝药物的同时,会加用胃肠道保护药物预防胃肠道出血。

3 房颤的辨证分型

关于房颤的分型,各家都有独到的见解,大多以虚、痰、瘀为主要因素,在此基础上进行辨证分型。雷瑗琳教授指出心悸一病以虚证为主,内伤多于外感[9]。并将房颤分为气血亏虚、心脉失养,痰热阻络、心脉不通,痰湿不化、水饮凌心,气机不畅、心脉不通4种证型。丁书文教授[10]将房颤分为阴虚火旺、气阴两虚、痰热扰心3种证型。葛来安教授在前人经验的基础上结合临床实践,认为心悸其根本原因为气虚、阴虚,兼带痰饮、瘀血[21]。汪慰寒教授认为心悸主要由于阳气不足,阴血亏损,心失所养;或痰饮内停、瘀血阻滞,心脉不畅所致[22]。曹忠义教授将心悸分为心血不足、阴虚火旺、心虚胆怯、水饮凌心、心阳不振、心血瘀阻6种类型[23]。

4 心胃同治法治疗房颤

4.1 虚于白莉教授认为虚证者,多由心气不足,阴血亏虚,阴虚火旺等诸多原因导致[24]。正常情况下本应阴内阳外、各司其职,心气不足,以致宗气外泄、正气虚动而应衣,发为心悸;宗气外泄,阴血也随之耗散,致使心血不足,不能濡养心脉、心神,使之浮越于外,鼓动外而应衣,发为心悸;阴虚过甚,易引起虚火旺盛,火热躁动,动外应衣,发为心悸。这3种病机互相联系,因虚致病。脾胃为后天之本,气血生化之源,水谷之气由此而生,可进而转化为宗气、心血灌注心脉。有研究指出在中医治疗房颤的前10位常用药中,补虚药占7个[25]。而频率最高的药对麦冬-五味子,为治疗虚证的常用方之一的生脉散化裁而来。麦冬养阴润肺、益胃生津,五味子益气生津、补肾宁心,二者配伍,寒温并用,一润一敛,酸甘化阴,使阴液得生而不肆意耗散,一清心一宁心,使心神安宁而无乱象。

4.2 痰《丹溪心法·惊悸怔仲》云:“惊悸者……痰迷心膈……怔仲者……痰因火动……寻常者多是痰……假如病因惊而得……舍空则痰生也”。可见房颤的发生与痰息息相关。《素问·至真要大论》云: “诸湿肿满,皆属于脾”。脾胃为运化水湿的重要脏腑,现代人饮食多肥甘厚味,以致脾胃失运,痰湿内生,痰浊上扰心神,故而出现心悸等心神受扰的表现。王彦刚教授认为在遇到由痰致病的房颤时,应注重清化脾胃湿浊,消痰除湿,善用陈皮、石菖蒲等除湿化痰药[26]。陈皮长于理气健脾、燥湿化痰,适用于脾胃湿阻、气滞引起的诸症;石菖蒲芳香辟秽,祛除湿浊使脾胃气机振奋,为化湿和胃、振奋脾胃之妙药。诸药合用,可化脾胃湿浊,则脾胃功能健运,痰浊无处化生,心神安和。

4.3 瘀房颤患者尤其是持续性、永久性房颤患者多气虚,而气为血之帅,心气推动血液循行,气不足则无力推动,血行不畅,日久成瘀,治疗此类患者在治虚的同时也要行气活血。脾胃居于中州,脾主升清,胃主降浊,一升一降共同完成中焦的枢纽气化功能。有研究指出,中医治疗房颤的用药频次结果显示,频次在15次以上的共23味,其中就可见到补中益气汤、炙甘草汤、桃红四物汤等经典益气、活血方剂的影子[25]。并指出在这些药物中关联度最高的为枳壳-丹参,枳壳长于理气宽中,善治中焦气滞;丹参活血通经、祛瘀止痛。两者同用,可调畅气机,而瘀自散。从功效看,说明理气与活血的高度相关性,也印证了在治疗因瘀致病的房颤时应充分考虑让全身之气通畅条达,气顺则诸症自除。

5 小结

综上所述,心与胃密切相关,房颤的致病病因与胃也存在一定的联系,从房颤中可见胃病的临床表现,也有从胃病中窥见房颤的临床表现,另房颤患者的血栓风险很高,使用西药的风险较高,相比之下,中药的安全性更高,在中医治疗上可以把调理脾胃作为治疗房颤的一种手段,这为中医治疗房颤提供了更多有效的思路和方法。