胡玉荃教授治疗肾虚血热型先兆流产临证经验*

郑雅萍 康 宁

先兆流产是育龄期女性常见的妊娠并发症之一,发生在孕28周之前,临床表现以阴道流血、腹痛为主,一般出血量较少,多呈暗红色或血性白带,无胚囊组织排出,伴或不伴阵发性下腹痛、腰背痛,妇科检查宫口未开,胎膜未破[1]。据统计,育龄期女性发生1次自然流产的风险约为10%[2]。近年来,由于婚育年龄推迟、生活工作节奏加快以及环境污染加重等因素,流产的发病人数有增长趋势,严重影响了患者的身心健康。

胡玉荃教授系第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事妇产科临床诊疗、教学和科研工作50余年,在治疗先兆流产方面经验丰富。笔者作为胡玉荃名老中医工作室成员,有幸跟师临诊,受益颇深。现将胡教授治疗先兆流产临证经验总结介绍如下。

1 病因病机

1.1 肾虚为病机核心先兆流产归属于中医学“胎漏、胎动不安”范畴,主要病机是冲任损伤、胎元不固,临床常见病机不外乎虚实两端,包括肾虚、气血虚弱、血热和血瘀[3]。胡教授总结多年临床经验,认为先兆流产虽有上述不同证型,但临床多为诸证兼见、虚实错杂的复合病机,而非单一病机独现,其中又以肾虚为病机的核心和基础。《素问·上古天真论》提到:“女子七岁,肾气盛,齿更发长……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”。肾主先天,生殖之根,封藏精气,贮存先天生殖之精及后天水谷之精,是促进人体生长发育,维持生殖机能的重要脏腑。“两精相搏,合而成形”是妊娠的开始,男女之精妙合,结为胚胎,孕后肾中精气充盛,才能为胎儿的生长发育提供充足的动力及物质基础,而胎元的稳固除了赖以肾精的滋养,冲任两脉的通盛也尤为重要。冲为血海,任主胞胎,血海充盛,气血运行条达,才能固养胞胎,然冲任之本在于肾,若肾精不足,则冲任无以充养,气机不畅,则胞胎失于温煦滋养,难以固摄,故而出现胎元欲堕之势。正如《女科经纶·引女科集略》中强调:“女之肾脉系于胎,子之所赖也,若肾气亏损,便不能固摄胎元”。

1.2 血热为动胎常因在临床工作中,单一病机并不常见,多为不同病机夹杂致病,胡教授认为,在肾虚的基础上,其他兼证中以血热最为多见。《景岳全书·妇人规》中也提到:“妊娠忽然下血,其证有四:或因火热,迫血妄行……凡此动血之最者也。不速为调理,则必致堕胎矣”,血热是引起妊娠期阴道流血的常见病因。孕期母体会发生诸多生理性变化,尤具特殊性,孕后月经停闭,经络脏腑之阴血下聚冲任以养胎元,阴血相对不足,阴虚则水不制火,易生内热,热伤冲任动胎,从而导致胎漏、胎动不安发生。现代社会就业竞争激烈,很多职场女性工作、生活压力较大,且经常熬夜,嗜食辛辣、肥甘厚味,多湿热体质,加之现代女性普遍晚婚晚育,中国全面放开“三胎”政策,高龄孕产妇比例增加。“女子五七,阳明脉衰,面始焦,发始堕”,随着年龄增长,尤其是35岁以后,肾精渐衰,生殖功能开始减退,高龄女性怀孕不易,妊娠期间容易精神紧张,担心、害怕流产发生,不良情绪增加。肝主疏泄,性喜条达,若七情内伤,情志抑郁不畅,可致肝气不舒,肝气郁结善化火热,火热之邪下扰冲任血海,血分得热不循常道,反而离经下血,而致胎漏、胎动不安。陈锦红等[4]认为,肾虚是临床高龄女性先兆流产发病的根本病因,血热是重要环节。

2 安胎特色

2.1 固肾养血 清热安胎胡教授结合自己多年诊治经验,认为先兆流产的病机核心为肾虚,血热为动胎常因,固肾养血、清热安胎是先兆流产的基本治疗原则,以寿胎丸为底方加减化裁,自拟安胎饮,适用于肾虚兼血热型先兆流产。肾为冲任之本,肾虚胎元不稳有欲堕之势,症见腰酸腹痛、小腹空坠或头晕耳鸣、眼眶黯黑;兼有血热之象者,热入冲任,内扰胎元,迫血妄行,故临床多见孕期阴道出血,色鲜红或深红,或伴口苦咽干,心烦不安,便结溺黄。具体药物组成:菟丝子,桑寄生,川续断,阿胶珠,黑杜仲,焦生地黄,焦熟地黄,白芍,桑椹,墨旱莲,炒黄芩,白术,百合,藕节炭,砂仁,甘草。

寿胎丸出自清末民初医家张锡纯的《医学衷中参西录·治女科方》,由菟丝子、桑寄生、续断、阿胶四药组成,具有益肾养血、固冲安胎之功效,善治滑胎及防治流产。该方重用菟丝子为君药,菟丝子始载于《神农本草经》,归肝、肾、脾三经,具有补肾养肝,固精缩尿,安胎之功效,张锡纯评价其“大能补肾……愚于千百味药中,得一最善治流产之药,乃菟丝子是也”。张堃等[5]通过实验证实,菟丝子成分总黄酮可呈剂量依赖性改善先兆流产孕鼠子宫蜕膜细胞损伤,降低流产率,提高活胚数量,并可显著提高血清孕酮及雌二醇水平,对防治自然流产有重要意义。桑寄生、续断二者均善补益肝肾,强壮筋骨,又安胎元,现代药理学认为,川续断皂苷VI作为其主要有效成分之一,可促进孕酮受体表达作用,能够有效抑制子宫平滑肌收缩[6]。阿胶别名驴皮胶、盆覆胶,为血肉有情之品,最善伏藏血脉,滋阴补肾,养血止血,以充养血海,调补冲任,乃固经安胎之要药,但本品滞腻,有碍消化。胡教授根据临床经验将原方中的阿胶改为阿胶珠,后者是取蛤粉或蒲黄将阿胶拌炒成珠,既降低了其滋腻之性,补而不碍胃,又矫正了其不良气味,且易于粉碎,便于入汤剂煎煮。焦熟地黄、焦生地黄二者相须为用、清补相兼,养阴清热,止血安胎。白芍、桑椹滋阴养血,配伍阿胶珠、地黄之品调补冲任,摄养胎元,且白芍兼具缓急止痛之功效,朱敏等[7]通过实验证实,对由缩宫素诱导的小鼠离体子宫收缩,无论是其幅度、频率或平均肌张力,白芍均有较为显著的抑制效果。杜仲味甘,性温,归肝、肾经,善补肾、安胎,用中火将其炒至表面焦黑,更利于引药入肾,直达下焦,温而不燥,原作用增强,且增加了止血功效。黄芩、白术为安胎圣药,炒黄芩清热止血,白术健脾安胎,二药同用既清胎息之热,又助后天生化之源,共安胎气,清代尤怡纂注的《金匮要略心典·妇人妊娠病脉证治》中提到:“妊娠之后,最虑湿热伤动胎气,用白术除湿,黄芩除热……去其湿热而胎自安耳”。墨旱莲、藕节炭凉血止血;百合清心安神,缓解患者紧张、焦虑的不良情绪;砂仁既可理气安胎,又能化湿醒脾,防滋补之药过于滞腻碍胃。甘草调和诸药,与白芍相配伍缓急止痛,稳固胎元。全方选药独到,配伍合理,从病机核心入手,固肾养血,滋阴清热,止血安胎,使肾旺热清,冲任自宁,胎息得以稳固强健。

2.2 随证化裁 综合调护胡教授自拟验方安胎饮,适用于肾虚血热型先兆流产患者,但病证因人而异,千变万化,非单见阴道出血、腰酸腹痛之证候,临证却疾,选方用药,重在化裁。若腰痛明显,兼有头晕耳鸣、腰膝酸软、夜尿频数等肾虚证候为著者,加重菟丝子、桑寄生、续断、杜仲、覆盆子、益智仁等补肾强骨、固精缩尿之品的用量;若妊娠下血量多色红,用白芍炭、黄芩炭、仙鹤草、海螵蛸等炭类、收敛之品增强止血功效;若心悸气短,神疲倦怠,小腹空坠明显,或伴便溏,可佐以党参、黄芪、升麻、山药,加重麸炒白术用量,以益气升提,健脾调中,固摄胎元;若内有癥积瘀血,孕后阴道不时下血,色黯,舌质黯,有瘀斑瘀点,可少佐当归、丹参、赤芍;若心肝火旺,烦躁易怒,眠差多梦,加焦栀子解热除烦,泄三焦之火,加远志、酸枣仁养心安神;若大便干结,可酌加郁李仁、柏子仁、火麻仁、草决明等润下之品。

《妇人秘传》指出:“七情过极,肝气横逆,木强土弱,脾失健运,因而带下绵绵,色黄或赤”。情志失调最易扰乱气机、耗伤精血,引起经、孕、产、乳等妇产科疾病。现代医学也认为,心理因素及不良习惯也是先兆流产的原因之一,如过度的紧张、焦虑、恐惧、忧伤等不良刺激,或是孕妇过量饮酒、吸烟、过量饮用咖啡等,因此,除了药物治疗,情志和生活起居的调护也尤为重要。先兆流产的患者多紧张焦虑,尤其是高龄和既往有流产病史的孕妇,“思则气结”“恐则气下”,极易引起气机紊乱和气血失和,从而加重先兆流产症状。因此,应与患者积极、耐心地沟通病情,进行心理疏导,帮助其放松心情,减轻压力,消除诱发子宫收缩的不利因素。先兆流产患者不宜居住于喧嚣吵闹的环境,应适当休息,避免劳累,禁房事。饮食宜清淡,多进食新鲜蔬菜水果、富含高纤维食物,忌食寒凉生冷、辛辣燥热之品,避免浓茶及咖啡,以免滋生湿热,动胎伤胎。

2.3 衷中参西 联合干预胡教授在应用中医药辨证论治先兆流产的基础上,同时重视B超、β-HCG、孕酮水平的动态监测。对于早孕患者,首先需行B超检查以确诊宫内孕才可保胎,若盲目用药,一旦发生异位妊娠,很可能因漏诊延误病情。其次,严格把握保胎适应证,在保胎前详细询问病史,认真分析辅助检查结果,经充分评估,了解是否具有保胎价值,若已发生胚胎停育或难免流产,应从速下胎益母。中西医结合治疗先兆流产优势明确,胡教授在进行中医药治疗此病的同时,会根据患者具体病情,酌情使用孕激素治疗。孕激素对维持妊娠发挥着重要作用,可松弛子宫平滑肌,降低其敏感性,促使子宫内膜由增殖期转化为分泌期,为受精卵的着床及发育提供有利条件;另外,孕激素还可以通过免疫调节机制改善母体对胚胎的免疫耐受,利于胚胎在宫内生长发育[8]。2021年版《孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南》[9]中推荐先兆流产患者使用孕激素,面对不同的孕激素剂型,优先选择口服孕激素,因口服孕激素在降低流产率以及提高活产率方面表现更佳。中医治本,从脏腑、气血入手,使身体达到阴阳平衡,气血调和,而西医治疗手段孕激素的应用可快速调整机体激素紊乱状态,中西医结合治疗可有效提高保胎成功率。

3 医案举隅

王某,女,33岁,已婚。2020年4月21日初诊。主诉:停经34 d,小腹坠痛伴阴道少量出血2 d。现病史:平素月经规律,5/29 d,末次月经:2020年3月18日,停经31 d自测尿HCG(+)。2 d前无明显诱因出现小腹坠痛,阴道少量出血,色鲜红,腰部酸困不适,纳眠可,大便干结,小便调,至外院就诊查血β-HCG 3666 mIU/ml,孕酮21.96 ng/ml,雌二醇455 pg/ml,阴道超声示:子宫内膜厚度11 mm,宫腔内见大小约5 mm×3 mm无回声,双侧输卵管未显示。舌质淡红,苔黄腻,脉沉滑无力。既往史:孕2产0,2018年9月孕50 d胚胎停育行清宫术。辅助检查:今日复查血β-HCG 8355 mIU/ml。西医诊断:①先兆流产;②不良孕产史。中医诊断:胎动不安(肾虚血热型)。治法:固肾养血,清热安胎。处方:菟丝子30 g,桑寄生15 g,续断15 g,阿胶珠10 g,杜仲10 g,黄芩炭30 g,白术炭20 g,白芍炭10 g,生地黄炭20 g,熟地黄炭20 g,藕节炭30 g,墨旱莲30 g,砂仁6 g,柏子仁15 g,决明子15 g,甘草6 g。7剂,日1剂,分2次温服。并予以黄体酮软胶囊(规格:0.1 g×30粒)每次1粒,每日2次,口服。嘱患者卧床休息,清淡营养饮食,忌食辛辣、刺激、生冷之品,勿思虑过甚,放松心情。

2020年4月29日二诊:服药3剂后患者阴道出血停止,间隔2 d后再次阴道少量出血,色淡红,轻微腹痛,纳可,眠差多梦,二便调,治疗期间未休息仍坚持工作。舌质淡红,苔薄黄,脉沉滑。辅助检查:今日查血β-HCG 65952 mIU/ml,孕酮41 ng/ml,雌二醇772 pg/ml;阴道超声示:宫内早孕见胎心,孕囊大小15 mm×15 mm×29 mm,囊内见卵黄囊及7 mm×3 mm胚芽,并见原始心管搏动,单侧子宫内膜厚6.1 mm。处方:上方去柏子仁、决明子,加百合15 g,酸枣仁20 g。共7剂,服法同前。嘱患者注意休息,避免劳累,调畅情志。

5月12日三诊:患者孕55 d,服药后已无阴道出血,无腹痛,轻微腰酸,恶心,呕吐酸水,纳食尚可,夜寐可,二便调。舌质红,苔微黄,脉沉滑。处方:菟丝子30 g,桑寄生15 g,续断15 g,阿胶珠10 g,杜仲10 g,炒黄芩30 g,麸炒白术20 g,白芍10 g,生地黄20 g,熟地黄20 g,墨旱莲30 g,砂仁6 g,姜竹茹20 g,姜半夏9 g,甘草6 g。共7剂,服法同前。嘱患者清淡易消化饮食,少食多餐。

5月23日四诊:患者孕66 d,服药后无不适,偶感恶心,无呕吐,无腰酸腹痛,无阴道出血,纳眠可,二便调。舌淡红,苔薄略黄,脉沉滑。辅助检查:今日复查阴道超声示:宫内孕9周,孕囊大小42 mm×36 mm,囊内见一胎儿,双顶径10 mm,头臀径25 mm,见胎心,单侧子宫内膜厚9.4 mm。继予三诊处方7剂巩固治疗。后随访知患者于2020年12月17日足月顺娩一健康男婴。

按语:患者既往有胚胎停育清宫史,知其先天禀赋不足、肾精亏虚,加之本为职场女性,工作压力较大,再次妊娠恐反复流产,思虑过度,郁而化火,又孕后阴血下聚养胎,机体呈现阴血不足内热偏盛的状态,肾虚不固,冲任不宁,无以摄胎养胎,故发为胎动不安。胡教授据其证候,辨证为肾虚血热,治以安胎饮,并随症加减,重视炮制对药效的影响。通过炒炭、焦用等炮制方法,既保留了药材本身的功能,减少了不良反应,又新增了应用范围。初诊、二诊患者反复阴道出血时,多用炭类药,如白芍炭、白术炭、生地黄炭等,在健脾养血、安胎的基础上兼具止血作用,一举两得,同时辅以西药黄体酮软胶囊治疗,调整机体激素水平,松弛子宫平滑肌,减轻临床症状。三诊患者血止,出现恶心呕吐,去炭类之品,加姜竹茹、姜半夏清热除烦,降逆止呕。四诊患者病情明显好转,继予上方固肾养血、清热安胎,肾精充盈,冲任通盛,胎热渐清,胎元得以稳健。

4 小结

先兆流产是妊娠常见并发症之一,病因复杂多样,现代医学治疗效果不甚理想。胡教授根据多年临床诊治经验,总结先兆流产病因以肾虚为根本,血热为常见兼证,以固肾养血、清热安胎为基本治疗大法,自拟安胎饮为底方,临证选药根据肾虚、血热、血瘀等侧重点不同随证化裁,同时结合西医检查手段及治疗方法,衷中参西,加强个人调护,屡获佳效。