高利教授中西医结合论治多发性硬化的经验*

郭晓媛 申少珍 芮一峰 刘 佳 刘 倩 窦金娟

多发性硬化(Multiple sclerosis,MS)是在临床上以时间和空间多发性为显著特征的中枢神经系统免疫性慢性炎性脱髓鞘疾病。MS确切病因尚未清楚,多数认为与感染病毒、遗传易感性、环境因素、生活方式、免疫等多个因素共同作用有关[1],其核心机制是由于T细胞失去自身免疫耐受,主要攻击视神经、脊髓、脑干、脑室周围白质等部位,造成大脑和脊髓的脱髓鞘与少突胶质细胞丢失形成斑块,最终发病。MS多以亚急性或急性起病,呈现为缓解-复发时间的多发性。临床症状无特异性,可表现为视力障碍、肢体无力、肢体感觉异常、共济失调、眩晕、眼球运动障碍、构音障碍等,临床致残率及致死率较高。近年来,临床医学在MS治疗方面取得了很大进展,较前有效地降低了MS患者的致残率与复发率[2]。但MS目前尚无根治的方法,而且控制疾病进展的疗法也极其有限,现有的部分治疗毒副作用较大,治疗成本昂贵,患者的依从性差。现有不少临床报道发现中医药在治疗MS方面有一定疗效[3],高利教授长期在宣武医院神经内科中西医结合病房工作,擅长应用中西医结合思路治疗神经内科疑难重症,对MS的中西医结合治疗有着独到的见解,且临床疗效肯定。现将高教授运用中西医结合思路治疗MS的经验总结汇报如下。

1 中西医结合的辨证论治

1.1 MS的中医认识中医并无MS的相关记录,多发性硬化临床常表现视力障碍、肢体无力、肢体感觉异常、共济失调、眩晕、眼球运动障碍、构音障碍等,多数医家依据主症辨病的原则,将其归属于“肉苛、痿病、痹证、视瞻昏渺、视岐、眩晕、类中风-风痱、类中风-风懿”等范畴[4]。高利教授结合MS的进展及表现,认为MS千人千面,亦赞同主症辨病,依病辨证,个体施治。

1.2 核心病机MS的病机复杂,目前亦尚未阐明。高教授通过中西医思路相结合,认为MS病位在脑、髓,主要病机是本虚标实,肾虚为本,兼有脾虚,标实为风、寒、湿、痰、热、瘀。《灵枢经·海论》 有“脑为髓之海”“肾主骨生髓”,肾藏精、精生髓、髓汇于脊柱成脊髓,汇于脑窍为脑髓,肾气充盈则脑髓精气得养,因此此病与脑、髓、肾关系密切,故本虚以肾为主。高教授认为脾失健运在MS的不同时期,对MS都有着不同的影响。脾胃是后天之本,气血生化之源,脾气旺盛,脾胃运转有序,气血充盈,脾的升清功能使营养物质上荣清窍,保障脑髓代谢的正常所需。同时肾之精气也需后天滋养,即脾胃为后天之本。脾胃不足,气血生化乏源,精气不充,正气不足,故MS易反复发作。近来西方医学也发现肠道菌群失调与中枢系统免疫性疾病有着紧密的关系。不少研究也发现,肠道菌群失调是MS发生脱髓鞘病变的初始炎症介导因子,它可通过调节中枢神经系统的免疫应答及代谢、增加肠道黏膜屏障的通透性及破坏血-脑脊液屏障等途径影响MS疾病的进展,肠道中致病菌群的增加和有益菌群的减少均可引起肠道及中枢神经系统炎症反应,引发或加重MS的病理改变,肠道菌群失调已经成为影响MS疾病发展的一个重要潜在因素[5]。肠道菌群的改变可能与 MS 的复发有某种的相关性,如厚壁菌门和广古菌门的丰富度升高可增加MS复发的风险[6]。因此,维持胃肠道内菌群功能正是高教授的健脾之效。又如《黄帝内经》曰:“邪之所凑,其气必虚”,故高教授亦认为正气不足的情况下,外邪侵入机体,导致脉络阻滞,气血不畅,使五脏、筋骨、肌肉、皮肤等失于濡养,出现头痛、头晕、视力障碍、耳鸣、手足麻木、软弱无力甚至瘫痪、疲乏、肢体无力、感觉异常、共济失调及膀胱或者直肠功能障碍等,故标实为风、寒、湿、痰、热、瘀。

2 验案及经验分析

2.1 典型验案牟某,女性,45岁。主因间断视物不清20年,反复左侧肢体麻木无力1年于2016年3月18日收入宣武医院。现病史:患者于20年前(1997年)无明显诱因出现双眼视力逐渐下降,右眼明显,未重视。半年后视力明显减退,矫正后测视力0.2左右,在北京协和医院诊断“视神经萎缩”,给予强的松150 mg(30片)起始量口服,每周减量20 mg(4片),减至10 mg(2片)时维持,总疗程3个月余,患者视力逐渐好转,但未完全恢复正常。后经中药治疗1年后,视力基本恢复正常。4年前(2012年底)患者迁入新居(新装修不久)后,再次出现双眼视力逐渐下降,右眼明显,伴发作性右眼看到颜色鲜亮的小光团,持续不足1 min即消失,每天发作1～2次,逐渐加重,渐频繁,有时伴头晕恶心,未予特殊诊治。3年前(2013年2月)患者在频繁出现右眼异常光团后出现发作性四肢抽搐,表现为双眼上翻、牙关紧闭、四肢屈曲抖动,伴意识丧失,无大小便失禁,持续1 min左右停止,5～10 min发作1次,发作后意识模糊,急送当地医院抢救治疗(具体不详),3 d后患者意识恢复,仍视物不清,伴有幻觉及反应迟钝,行走不稳,1个月后好转出院,遗留视物不清,未再发作抽搐。1年前(2015年5月)患者无明显诱因出现左侧肢体麻木无力,逐渐加重至不能行走,伴头晕、言语不清,当地诊断“急性脑梗死”,经治后遗留左侧肢体活动欠灵活,行走略左偏。6个月前(2015年10月)患者无明显诱因再次出现左侧肢体麻木无力,当地医院按脑血管病治疗1周后好转,遗留左侧肢体轻度功能障碍,不影响日常生活。3个月前(2015年12月)患者出现左侧头痛,颞部明显,呈持续性胀痛,伴不能认字、不能说出熟悉物体的名称,能认识家人但不能说出其姓名,反应迟钝、计算力减退,同时视物不清加重伴复视,再次就诊于当地医院,考虑“多发性硬化”,给予地塞米松10 mg/d起始量静脉滴注,每3 d减量2.5 mg,症状逐渐好转出院,继续口服强的松35 mg/d,5 d减量1片至停药,自觉左侧肢体活动基本恢复正常,双眼视力亦较前好转,遗留左侧肢体烧灼感,伴头昏,记忆力略减退,情绪欠稳定。为求进一步治疗收入院。既往史:3岁时患肠梗阻,经保守治疗后好转;17岁时患单纯性甲状腺肿。否认其他病史。传染病史、家族史、个人史:无特殊。体格检查:血压120/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),神志清楚,言语流利,理解力、定向力、计算力尚可,记忆力减退。双眼视力粗测下降,余颅神经查体阴性。四肢肌力Ⅴ级,四肢肌张力正常,四肢腱反射活跃,双侧Babinski征阳性。双侧深浅感觉对称正常。双侧指鼻、跟膝胫试验稳准。脑膜刺激征阴性。辅助检查:头颅MRI平扫+弥散(2015年12月16日,外院):左侧颞叶大片状长T1长T2信号,T2flair及弥散相高信号。右侧基底节区腔隙性软化灶。诱发电位(2016年3月24日,宣武医院):1、VEP 右侧P100波形分化不良(视力减弱),余未见异常。2、BAEP 右侧V波未引出肯定波形,左侧未见异常。3、SEP 左上肢各波未见异常,左下肢皮层未引出肯定波形,余未见异常。提示中枢性传导异常。肌电图(2016年3月24日,宣武医院):右侧胫神经感觉传导未引出肯定波形,腓浅神经感觉传导波幅较对侧减低,余所检神经未见异常。腰穿(2016年3月21日,宣武医院):压力140 mm H2O,脑脊液生化、常规、细胞学、涂片找菌、副肿瘤抗体、自免脑抗体、脱髓鞘相关抗体未见异常。

综合诊断:中枢神经系统脱髓鞘性疾病-多发性硬化可能性大。考虑患者入院前已接受激素治疗,入院后给予血栓通注射液改善循环,维生素B1、腺苷钴胺肌注营养神经,对症治疗。高教授查房时,患者神清,精神差,周身乏力,诉头部昏沉感,视物模糊,左侧肢体烧灼感,急躁易怒,口苦咽干,寐可,纳差,小便可,大便干结。查体:神经系统查体同入院。中医四诊:少神,头发花白,面色萎黄少华,鼻头色白,体型匀称,呼吸自然,语声低微,舌质暗紫,舌苔白,中间略黄,少津,脉沉细。四诊合参,辨证属脾肾亏虚,痰热内蕴,瘀血阻络。治以健脾补肾,清热化痰,活血通络。拟方如下:猪苓10 g,茯苓30 g,土茯苓20 g,白芷10 g,菟丝子15 g,桑寄生30 g,半枝莲10 g,连翘12 g,黄连9 g,川芎9 g,泽兰10 g,丝瓜络15 g,生甘草9 g,荷梗10 g,柴胡9 g,川楝子12 g。7剂,水煎服400 ml,每次200 ml,早、晚各1次口服。在服用中药过程中,高教授给予患者食疗建议:三米汤(大米∶小米∶生薏米=1∶2∶3)熬粥,每周2～3次。

经治疗后患者精神状态好转,情绪稳定,乏力缓解,无明显头部昏沉感,双眼视力较前略有所改善,左侧肢体烧灼感改善,口苦缓解,大便正常,每日1次黄色软便,好转出院。效不更方,院外继续服用2周,随访患者上述不适症状逐渐缓解,生活自理。

2.2 经验高教授提出以“补肾健脾、兼以扶正祛邪”为核心组方大法治疗MS。治疗上本着“急则治其标,缓则治其本”的原则,行分期治疗,本着辨证论治之大法,急性期可加用清热利湿,疏肝解郁,化痰祛瘀等方法,缓解期主要采用补脾益气,滋肾养肝,培元固本,活血益气,养阴生津等方法。MS主要是脾肾亏虚为本,治则是健脾益气,补肾填髓,临证可予以生甘草、麸炒白术、炙黄芪、菟丝子、桑寄生、金樱子等药物,并将健脾补肾始终贯穿疾病整个过程,以恢复人体正气,防止复发。

高教授在治疗过程中通过中西医结合思路,优先考虑使用具有调节免疫作用的药物。总结出茯苓、土茯苓、猪苓三味药合用具有提高免疫力,调节免疫功能的作用。茯苓为多孔科卧孔菌属真菌茯苓的干燥菌核,是常用中药,有利尿渗湿、健脾宁心之功效。现代药理学研究其具有利尿、免疫调节、保肝、抗肿瘤、抗氧化、抗病毒等多种药理作用[7]。土茯苓是百合科植物光叶菝葜的干燥根茎,具有解毒利湿、凉血解毒、祛风止痛的功效。现代研究证实土茯苓具有细胞免疫抑制作用,这一点对于临床治疗细胞免疫性疾病具有重要意义[8]。猪苓味甘、淡、性平,归肾、膀胱经,功效利水渗湿,猪苓属于担子菌纲、无褶菌目、多孔菌科、多孔菌属的干燥菌核,是常用药用真菌。近年来通过对其有效成分、药理作用及机制的研究发现,猪苓有免疫调节作用[9]。考虑到胃肠道菌群失调与MS的关系,治疗思路上可加用调节肠道菌群的药物,高教授发现白芷不仅有解表散寒、祛风止痛、宣通鼻窍、燥湿止带、消肿排脓的功效,而且在药理研究中发现具有抑制病原微生物,修复病变的作用。可以加用白芷以生肌长肉、修复胃肠道黏膜病变,并通过其排脓排浊之功,以达到引邪气、浊气外出之效。

此外,MS治疗过程中多使用激素治疗,虽然激素本身具有消炎、抗免疫作用,但从中药药性去分析,发现激素属于热性药物,在使用过程中会出现热证表现,比如兴奋、情绪激动、面色红润、手足心热、口干口苦、便秘、痤疮等。考虑到使用激素的不良作用,在治疗过程中会加用一些具有清热解毒、抗炎作用的药物,比如黄连、连翘、半枝莲、马齿苋等。

3 讨论

此例患者主要表现间断视物不清20年,反复左侧肢体麻木无力1年,结合头颅核磁检查结果,发现患者呈现时间和空间的多发性,完善脑脊液等相关检查,排除其他疾病,可确认MS。高教授擅长中西医结合治疗MS,急性期时患者已接受激素免疫调节治疗。接诊时已处于缓解期,中医方面高教授结合舌脉诸症,辨证分析此患者为脾肾亏虚、痰热内蕴。应治以健脾补肾,清热化痰,活血通络。在整个治疗过程中,注重顾护胃气,在临床诊疗中取得较好的疗效。高教授治疗MS,常中西医双管齐下,可明显改善神经症状,提高免疫功能,减少激素和免疫抑制剂用量,延缓和阻止病情发展,降低复发,有确切的疗效,弥补了西医的不足。