朱智宇教授治疗脾虚气陷型混合痔的临证经验

陈 昇 朱智宇

痔作为肛肠科的一种常见疾病,有着“十人九痔”的说法;痔疮根据其与齿线的位置可分为内痔、外痔、混合痔[1],而这其中以混合痔最为多见[2];痔在发作时以便时感肛门肿物脱出,伴或不伴有大便时滴血为主要症状。一般痔疮不需要治疗,但出现明显症状时,也会给患者带来很多的不适。在痔的治疗上,除了手术治疗外,也可以使用药物治疗,中医药作为先人传承下来的一个瑰宝,在治疗痔病所引起的出血、脱出等症状上,也有着非常不错的效果。笔者导师朱智宇主任医师,为福建中医药大学副教授,师承于福建省名老中医余天泰主任,从事肛肠科的诊疗与科研工作近20年,善于治疗肛肠科的常见疾病,通过益气健脾法治疗脾虚气陷型混合痔取得不错成效。

1 病因病机

在中国古籍《山海经·西山经》提到了“痔”这个词,这算比较早的关于痔的记载;《素问·生气通天论》中“因而饱食,筋脉横解,肠澼为痔”则较早地指出了痔的病因病机,提到了饮食因素导致湿热内生,下注肛肠而成痔。总之,痔的病因病机比较复杂,在中医上,病因大体分为饮食所伤、久坐负重、情志内伤、房劳过度[3]。病性上有虚有实,实性者多是由于外感风热之邪,风伤肠络;或湿热之邪下注大肠,筋脉横解;或气机郁滞,血瘀积于下,致痔核脱出。虚性者多是脾胃损伤日久,气虚不能固摄,致痔核脱出、便血。在现在的临床上以风伤肠络、湿热下注、气滞血瘀、脾虚气陷这4种证型为主[4]。

众多医家认为脾气虚是造成混合痔的一个主要病因。朱教授师承余天泰名老中医的观点,并结合多年的临床经验认为南平虽为山区,但地处福建,地理位置上就属于湿气较多的地方,加之山区寒气偏盛,因此南平地区寒湿之邪较多。脾喜燥恶湿,长期生活在寒湿之地,容易使脾气出现亏损,脾作为后天之本,在人体中起着气机枢纽的作用,脾气升清,可以很好地维持脏器的位置,同时气具有固摄作用,可以使血液在其应在的脉道中运行而不外溢;当脾气虚弱时,就会造成升举无力,统摄血液能力下降,从而出现痔核脱出、大便滴血等症状[5]。气的防御、温煦功能也减退,造成了寒、湿之邪困脾,使其升提、固摄功能受损更加严重。升提不足,则出现脏器、组织下垂;固摄失司,则出现出血、瘀斑等症状,因此在痔的治疗上,可以从脾虚气陷这方面进行论治。

2 用药分析

补中益气,升阳举陷:脾虚气陷的患者大多为体质虚弱的患者,很多患者在发病前多有长期劳作史,在来就诊时多有神疲乏力、少气懒言等气虚表现,并且大多可以在休息后有所缓解。补中益气汤作为金元四大家中“补土派”李东垣的一大代表方。在经过现在临床的运用以及相关研究后,发现其在益气升提方面有着非常不错的疗效。苏云运用补中益气汤加减治疗脾虚气陷型脱肛取得了不错的疗效[6]。刘海燕等[7]通过补中益气汤灌肠与内服相结合的办法在治疗混合痔术后的肛门重坠有着一定的效果。在补中益气汤的方药组成中,黄芪为君药,走肺脾两经,大剂量的黄芪具有很好的补气固脱作用,在治疗脾虚气陷所致的症状时,可以大剂量使用。此外根据《黄帝内经》的描述,脾为气的生化提供重要原料,为气生成的重要场所;肺为气之本,对于气的运行、输布有着不可或缺的作用;通过两经并补,可以更好地补气健脾升阳。此外黄芪多为炙用,其益气升提之力更强;人参作为臣药之一,有着大补元气的作用,虽然现在大多情况下会以党参代替,但是党参的归经同样有肺脾两经,具有补脾益肺功效,党参相较于人参,更加甘平,可以更好地遣方用药;白术善补脾胃之气,在补气健脾的功效上号称是第一要药。三者相互配合可以补益脾肺之气,从而补益一身之气。气虚导致生血、摄血能力下降,血可以濡养气,同时也作为气的载体让气运行到全身各处。气血两者相辅相成,在治疗气虚时适当地补血可以更好地改善症状。因此,在方中佐以当归补血,可以使所生之气有所依附。陈皮具有良好的理气和胃之功效,能够使补益之药不会过于滋腻;升麻、柴胡具有升阳之功效,可以帮助黄芪、人参等益气药升提下陷之气;炙甘草还能调和诸药,亦为使药。根据中医因势利导的原则,“下者举之”,对于脾虚气陷所致的痔核脱出,朱教授也强调其益气升提的重要性,因此常运用补中益气汤作为治疗脾虚气陷型混合痔脱出的主方。

3 健脾益气渗湿

脾除了维持内脏位置、固摄血液的生理作用外,在体内津液的输布方面也起着重要作用。脾气虚易致气对于津液的生成以及运行产生影响,从而让津液输布出现障碍,也会让水湿等停留在身体某处,造成湿邪停滞,引起相应的症状。湿邪比较重浊黏腻,容易聚于人体下部,聚于肛肠,致其筋脉横解,血行不畅,导致痔核脱出以及出血的症状加重,湿邪的黏腻也会让病程出现迁延不愈的情况。朱教授认为在南平这样的山区苦寒之地,又位于福建这样的沿海省份,湿气较多,更容易造成脾气亏虚,气的推动、固摄等能力受到影响,致使水湿不能很好地运化,下注于肛肠导致痔的发生。脾又具有喜燥恶湿的生理特性,湿邪困阻容易造成其运化功能、升清功能受到限制,气的运化不足,从而让脾气更加亏虚,进而导致症状加重,病情迁延不愈;因此朱教授认为脾虚多会夹湿,治疗脾虚气陷型的患者,除了要益气升提,更要做好健脾渗湿的治疗,使得湿邪祛除,让脾的运化功能更好地恢复,配合补益脾气的药物,使得症状改善。在健脾渗湿中,最常用的方子为参苓白术散,朱教授所用的参苓白术散来自于《太平惠民和剂局方》,主要用于治疗脾虚湿盛所致的各种病证,如腹泻、湿疹、脂溢性皮炎等[8]。此方中党参性味较为甘平,不会影响脾胃运化,主要作用于肺脾两经,肺主行水,调节人体的水液输布,脾在体内的津液生成以及运行上也有着重要作用,通过补益脾肺两脏,让人体的水液运行与输布得以恢复,让湿邪更好地消散,不再聚集于患处,从而改善症状。茯苓作为利水渗湿药,性味甘淡平,不易造成脾胃的耗损,具有很好的健脾渗湿功效,与党参配合可以改善脾虚湿盛的症状。薏苡仁同样作为利水渗湿药,也是属于性味比较平和的药物,其对于脾虚所导致的湿阻有着很好的功效。白术作为健脾补气的要药,有着健脾补气的作用,气不行则湿不化,通过对脾气的补益,增强气的推动、统摄作用,让水湿之邪可以更好地运化。山药具有补益脾胃的作用,与白术相互搭配,可以增强补益脾气的作用,改善脾虚湿阻的情况。朱教授经过多年的临床工作,将参苓白术散与补中益气汤两方进行组合,即补中益气汤合参苓白术散加减(主要药物及常用剂量:炙黄芪30～80 g,当归9～15 g,炙甘草6～10 g,炒山药10 g,砂仁6 g,党参10～30 g,陈皮9～12 g,薏苡仁10 g,茯苓20 g,生白术10 g,柴胡12 g,升麻10 g),并将其运用于脾虚气陷型混合痔的药物治疗上。通过健脾益气与健脾渗湿双管齐下,更好地治疗脾虚型的病证。

4 医案举隅

兰某某,女,57岁,工人。2022年7月20日初诊,自诉反复便时肛门肿物脱出、便血10年余。患者在10年余前开始出现便时肛门肿物脱出,可自行还纳,便时出血,色鲜红,量约5 ml,呈便纸染血,偶呈滴血状,大便日1解,质软,偶伴黏液便,无排便不尽、肛门下坠感,无腹痛腹胀,无畏寒等,偶有神疲乏力,少气懒言,胸脘痞闷,纳少,寐可,小便正常。自行外用痔疮膏,症状时有反复发作。近1周患者出现症状加重,故今就诊于南平市人民医院肛肠科门诊。刻下症:便时肛门肿物脱出,需手托还纳,便时滴血,色鲜红,量约10 ml,大便日解1次,大便稀溏,肛门重坠感,神疲乏力,少气懒言,胸脘痞闷,纳少,尚可,小便正常。既往无高血压病、糖尿病等病史,无药物食物过敏史。查体:面色少华;专科查体:膀胱截石位:外观肛缘皮肤无潮红、潮湿,肛缘皮肤欠平整;肛门镜:见3、7、11点位齿线上下黏膜隆起、充血明显;指诊:指套无染血,手指可及处未触及硬性肿物。舌脉象:舌淡苔白腻,边有齿痕,脉弱。中医诊断为混合痔,证属脾虚气陷;病机为脾虚日久,中气下陷,运化失司,湿邪困脾。在治法上予以益气健脾渗湿之法,拟予以补中益气汤合参苓白术散加减;具体方药如下:当归 10 g,炙甘草 6 g,山药(炒)10 g,砂仁6 g,党参20 g,陈皮12 g,薏苡仁10 g,茯苓20 g,白术(生)10 g,炙黄芪50 g,柴胡12 g,升麻10 g。4剂,水煎服,日1剂,早晚分服。2022年7月25日二诊:患者诉便时肿物脱出情况较前好转,神疲乏力、胸脘痞闷较前减轻,纳少较前改善,大便由溏薄转为成形,肛门仍重坠感,舌淡苔白腻,边有少许齿痕,脉弱。较前方黄芪加量至80 g。4剂,煎服法同前。患者8月1日因有事未来就诊,电话告知症状已明显缓解,偶有便时肿物脱出、便血等症状,嘱患者可继续服前方4剂,并嘱其注意休息,清淡饮食,多做提肛运动,不适随诊。患者继续服用4剂后,症状基本改善,偶有肛门坠胀感,舌象也由白腻变为薄白,已无齿痕;纳寐可,二便正常。

按语:患者中老年女性,职业为工人,诉平时工作时间长,工作量大。女子七七后,天癸衰竭,气血开始出现亏损。加之长期劳累过度,使脾的运化功能失常,脾气亏损,中气下陷,气的升提、固摄功能失司而致疾病的发生;此外南平地处闽北山区,地理环境比较潮湿,脾气亏虚,使湿邪困脾,气机不畅,水湿上濡舌面,造成胸脘痞闷、舌边有齿痕等脾虚湿阻的征象。患者的治疗以补中益气汤合参苓白术散为主方,通过益气升提、健脾渗湿之法,使得亏虚的脾气得以补益,体内的湿邪祛除。患者初诊后,症状较前改善,但仍有肛门坠胀感,考虑前方升提之力稍弱,因此在前方基础上再加30 g黄芪加强益气升阳的作用。黄芪作为补中益气的要药,有益气升提功效;同时,黄芪走肺脾两经,这两经与气的生成运行息息相关,也能更好地补气升阳;方中的党参、白术也是属于补气之品,三者配合,益气效果更佳;少许柴胡、升麻升阳,佐以砂仁、茯苓等祛湿之品,使湿邪祛除,脾气更好地生化恢复。对于混合痔的治疗,除了药物、手术的治疗外,也要提醒患者做好日常的调摄,通过调整作息、饮食、适当地运动,来减少痔的发生。

5 小结

混合痔作为肛肠科的一种常见病,给患者带来了一定的困扰。朱教授从“脾虚湿阻,气虚下陷”的病机角度,以“益气升提,健脾渗湿”为方法,运用补中益气汤合参苓白术散治疗脾虚气陷型混合痔,再通过多年的临床经验对其进行辨证加减用药。在用药的同时,让患者做好日常的调摄,通过平常生活方式的调整,让痔的症状不会影响患者的生活。