于作盈教授治疗病态窦房结综合征经验*

桑鑫影 钱 锋 张晓华

病态窦房结综合征(Sick sinus syndrome,sss)又称窦房结功能障碍(Sinoatrial node dysfunction,SND)是指心脏起搏功能障碍,包括窦房结的冲动形成异常或传导异常,窦房结形成的心房率不能适应机体的生理需求,简称病窦综合征,病窦。病态窦房结综合征在临床上较为常见,包含多种心律失常,缓慢心律失常伴或不伴快速心律失常。目前对于病态窦房结综合征治疗上主要是病因治疗、药物治疗和起搏治疗。药物治疗上,西药治疗缓慢性心律失常药效短暂且不良反应较明显,总体获益情况较差,可应用于缓慢性心律失常且存在明显血流动力学障碍、生命体征不稳定等情况的危重患者的抢救治疗,但并不适合长期应用[1]。器械治疗方面,心脏起搏术也由于经济费用及手术条件等原因,限制了在临床的应用。随着中医药的发展,中医辨证论治不仅疗效好且不良反应少,针对此病中医药治疗的优势也逐渐显露出来。于作盈教授对病态窦房结综合征在病因病机和治则治法方面均有独到见解,集多年临床经验总结出增率复脉汤为治疗病态窦房结综合征基础方,临症加减,疗效显著,现将其临床经验整理如下。

1 基本认识

中医学并无病态窦房结综合征这一病名,但对其病因病机、诊断、症状等描述颇多,多散见于“心悸、迟脉证、厥证”等范畴。《素问》中已有相关记载,如“其脉迟者病”“寒气入经而稽迟”等。《濒湖脉学》[2]云: “迟来一息至惟三,阳不胜阴气血寒”。迟脉为脉来迟慢、一息不足四至,多见于寒证[3]。若迟、数脉交替出现,即现代医学所谓的慢-快综合征,往往提示病情严重。心悸在《伤寒杂病论》称为“惊悸”“心动悸”“心中悸”“心下悸”,条文“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”[4],其脉结代、心悸病证表现与病态窦房结综合征症状相似[4]。《黄帝内经》曰:“阳气者,烦劳则张,精绝,辟积于夏,使人煎厥”“大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥”等致“厥”思想,认为“厥”是气血俱虚之危证,病窦患者可因心率变化而引起心、脑脏器供血不足而表现为胸闷、心悸、气短、头晕等症状,严重患者可以引起心源性晕厥,即阿-斯综合征,以上均属于病窦综合征范畴。

2 病因病机

于教授认为病态窦房结综合征多发于老年人,老年人心气亏虚,气血不足,无力鼓动心搏,肾阳虚衰,五脏功能减退,皆可发为病窦。于老认为病窦的主要病因病机为心气不足,心肾阳虚,五脏相关,发为此病。

2.1 心气不足 心肾阳虚成无己《伤寒明理论》曰:“其气虚者,由阳气虚弱,心下空虚,内动而为悸也;其停饮者,由水停心下,心主火而恶水,水既内停,心不自安,则为心悸也”,提出心悸病因不外气虚、痰饮两端,此病多发于老年人,各脏腑功能衰竭,心气不足无力鼓动心脏,发为心悸。《金匮要略》曰:“寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩则血不足,趺阳脉微而迟,微则为气不足,迟则为寒,阳气不足则手足厥冷”,《素问·生气通天论》云:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰”。阳气对于人体的重要性,就像太阳对人们一样不可缺少,“阳气足,百病除”,阳气衰微,无力维持脏腑功能正常开展,缺乏动力则可见迟脉,心动过缓。心阳与肾阳之间相互影响,心阳赖于肾阳的温煦,肾阳鼓动肾阴,化为肾气以上升,与人体上部的心阳相互交感互济,维持人体阳气平衡。心肾阳虚则温煦功能失调,血液运行不畅,则发为此病。心阳是心气的体现,心气大虚则会伤及心阳,所以此病以心气不足为主,重视补心气。

2.2 五脏相关 发为此病《黄帝内经》着重五脏一体的理论,认为人是一个有机整体,生理上各个脏腑相互协调,相互配合,相互联系,病理上各脏腑相互影响,因此诊治疾病应从整体出发,重视整体对局部的影响。于作盈教授认为病态窦房结综合征的主要病机为心气不足,心肾阳虚,寒凝血脉,气血运行不畅,心失所养,久则阳损及阴,阴不敛阳,心久病累及五脏,同时五脏病变,亦可发为此病。总结归来病位在心,与肾、肝、脾、肺关系密切。心阳主要作用是鼓动全身阳气及心脏,温运血脉,心阳不足无以温煦血脉运行,心失所养则致心悸、怔忡、脉迟结代等;肾阳为诸阳之根本,禀赋不足、年老衰弱、久病之躯多会有损肾阳,阳病及阴,阴阳具损发为此病;肝气条达则心气畅通,木火相生相互配合,维持血液正常运行,肝气郁结则阻碍心脉畅通发为此病;脾气虚弱无力运化水液,聚生为痰,痰浊中阻,日久化瘀,瘀阻心脉发为此病;胸中大气乃肺气也,肺气助心行血,肺气虚则气血运行不畅,瘀血阻滞故发此症。五脏皆可致病,治病必求于本,阳气亏虚则为发病之本。

3 治则治法

3.1 益心气 温心阳 滋心阴 活心血于老认为阳气亏损,心肾阳虚,寒凝血脉,气血运行不畅,心失所养,久则阳损及阴,阳气浮越,阴不敛阳为其主要病机,应用补心气益心阳法治疗病窦,重视补心气[5]。《医学入门》说:“人心动,则血行诸经”。心气充足,则心脏搏动有力,推动血管内血液正常运行,心气为鼓动心脏搏动的重要来源。气血之间“气为血之帅”“血为气之母”,气与血,一阴一阳,互相维系,若气血不和则百病丛生,阳气充足则气血运行畅达。“孤阴不生,独阳不长”,此病日久阳损及阴,故应注重滋心阴以生心阳。久病则产生瘀血、阴寒、痰湿等病理产物,血瘀则阻碍气血运行,活血化瘀应贯穿此病始终,活心血为气血阴阳运行打开通道,则阴寒得温,痰湿得化。

3.2 五脏兼治

3.2.1 从脾论治有些患者长期劳累紧张,忧思伤脾,造成心脾不足,出现胸闷气短、倦怠、懒言、纳呆、失眠多梦、乏力等症。李东垣在《脾胃论》中云: “脾胃之气即伤 ,而元气亦不能充 ,而诸病之所由生也”。对病态窦房结综合征的治疗 ,除注重补心肾之阳气以外 ,还关注脾胃之气的存亡[6]。脾阳是脾气中具有温煦、推动等作用的部分。脾阳充足有助于脾的运化,温煦全身之阳气。脾胃为后天之本,故后天之本稳固,则气血生化充足,心气充沛,故治疗此病需兼顾健运脾气、温运脾阳。

3.2.2 从肝论治张锡纯《医学衷中参西录》[7]云:“人之元气自肾达肝 ,自肝达于胸中 ,为大气之根本”。由于现代社会的压力,人们难免七情过度,发为肝气郁滞,气滞则血瘀,导致心气乱,血滞不通而发病,所以肝气条达则气血运行畅通,调肝气以助心血,肝气具有升发的作用,升发的则为阳气,所以在治疗过程中加入养肝调肝之品,活心血以达复脉之功。

3.2.3 从肺论治肺朝百脉有宣发肃降之功能,病态窦房结综合征的发生与肺气不宣、失其肃降有关,在心律失常的治疗上,此病常由肺气亏损,无力帅血,心失所养而致,治疗时注重调治肺气,调和营卫[8]。营行脉中,卫行脉外,营卫之气,心肺所主,故在病窦的治疗中,调和营卫,以复血脉。

3.2.4 从肾论治按伤寒辨证,手少阴心,足少阴肾,心肾互根互用,则心肾功能强健。病窦综合征的关键在于温补心肾之阳,化寒凝之瘀,祛阳虚之水湿,以益气通阳、活血化瘀、心肾同治、标本兼顾为治则。肾阳又为诸阳之本,对人体各个脏腑的生理活动,起着温煦推动的作用,故在此病治疗中应注重肾阳的作用。肝气条达、肺气充沛、脾的生化、肾阳温煦才能保证心气充沛,所以治疗病窦应以心为主,五脏兼治。

4 方药解析

增率复脉汤是于教授治疗病态窦房结综合征的临床经验方,在益气温阳的基础上滋阴、行气、活血、化瘀,标本兼治,治疗效果显著。

增率复脉汤由人参、桂枝、黄芪、淫羊藿、丹参、麦冬、川芎、黄精组成[5]。全方精简效宏,方中人参大补元气,复脉固脱,有补脾益肺之作用,所以补气必用人参。桂枝甘温,能温心阳,助一身之阳气,止悸动,用于心阳不振或心失温养所致的心下悸动,共为君药。黄芪可补气升阳,为补中益气之要药,《本草正义》中黄芪“中阳不振,脾土虚弱,清气下陷者最宜”。血液在脉中运行,有赖于心气的推动而不致迟缓,又依靠脾气的统摄而不致溢出脉外,心脾协同,血液才能正常运行。医家李杲说人参得黄芪,乃甘温除大热,泻阴火,补元气。2种补气药协同作用,补益元气之妙药。淫羊藿善补肾助阳,强壮筋骨,长于“温补命门之火,故能兴阳”,与桂枝合用上可温补心阳,下可补助肾阳,以助全身阳气运行,血脉运转。丹参功善活血化瘀,本品药性平和,祛瘀而不伤正,为活血化瘀的要药,凡血病凝结无不治之。麦冬甘寒养阴,苦寒清火,入心经,《素问》曰:“无阳则阴无以生,无阴则阳无以化”,在温阳药中加入养阴药,即反佐以防燥伤阴,亦阴中求阳助阳化生,共为臣药。川芎为血中气药,可活血祛瘀又可行气化滞,《素问·至真要大论》有:“谨守病机,各司其属……必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平”,治疗血瘀时常配伍行气药,常提高活血祛瘀之效。黄精可补气养阴,润肺,健脾,益肾,助参、芪、麦冬益气滋阴之功,共为佐使药。全方共奏益气温阳、行气化瘀、滋阴通脉之效。

5 现代药理研究

人参皂苷 Re通过阻断ISO与心肌细胞膜上的GPCR结合,抑制其下游 cAMP/PKA 信号传导通路和炎性因子水平缓解心律失常[9]。桂枝中主要含有挥发性油类、桂皮酸、香豆素类等化学成分,桂枝具有对中枢神经系统的镇静镇痛、调节体温作用及抗神经毒作用,同时具有抗过敏、增强免疫、抑菌、抗氧化、抗病毒、舒张血管及抗肿瘤等药理活性,桂枝乙醇提取物可以通过抑制大鼠主动脉 Ca2+流入和 Ca2+释放发挥血管舒张作用[10]。黄芪甲苷通过抑制核因子-кB(NF-кB)通路、降低NF-кB的表达水平来抑制缺氧心肌细胞的凋亡;黄芪甲苷也可降低心肌转化生长因子蛋白表达,抑制心肌纤维化,保护心脏;黄芪甲苷对异丙肾上腺素致心脏损伤、对血管紧张素Ⅱ致心脏损伤、对高血糖性心脏损伤都具有一定的保护作用[11]。淫羊藿苷能明显改善血瘀模型大鼠的血液流变学,从而减少了血栓的形成,降低外周阻力,增加组织血流量,改善缺血心肌微循环,维持组织的正常代谢避免了心肌缺血的进一步加重[12]。丹参酮ⅡA对MI大鼠的心脏功能、心肌细胞自噬具有改善作用,同时也能激活MI局部组织中的 Notch1 信号通路,进而提示激活Notch1通路可能是TSⅡA 发挥心肌保护作用的分子机制[13]。麦冬提取物可通过激活 cAMP/AMPK 通路,抑制心力衰竭大鼠心肌组织凋亡,改善心功能[14]。丹参、川芎合用后可以抗 As、减轻血管内皮损伤、抗炎、减轻I/R损伤以及抗血栓形成等[15]。黄精多糖可能通过抗氧化抗炎,降低心肌组织中 ICAM-1、VCAM-1 的蛋白表达保护异丙肾上腺素导致的小鼠心脏重塑[16]。综上所述,根据现代药理研究,增率复脉颗粒组成方药均可以在抗心肌纤维化、改善心肌微循环、抑制缺氧心肌细胞凋亡等方面均有确切疗效,病态窦房结综合征患者均是心脏受累而发的疾病,证明此方对于病态窦房结患者是有益的。

6 辨证加减

根据患者不同伴随症状,于教授常用辨证加减如下:偏气虚者,症见气短懒言,自汗出,乏力,加白术、山药、甘草补中益气;偏气滞者,症见胸闷憋喘,腹胀,胁痛引背,面色晦暗,加枳实、薤白、香附宽胸行气;偏血瘀者,症见胸闷刺痛或绞痛,面色紫暗,舌紫有瘀,加桃仁、鸡血藤活血化瘀;偏寒凝者,症见畏寒肢冷,胸闷气憋,心悸气短,增率复脉汤去麦冬加菟丝子、补骨脂,以温补肾阳;偏痰湿者,症见体胖,身倦,嗜睡,头重,水饮凌心者, 加苓桂术甘汤。

7 验案举隅

宋某,男,63岁。2023年3月29日入院。主诉:发作性胸闷、心慌2年,加重5 d。病史:2年前劳累后出现胸闷、心慌症状,于吉林省中医药科学院门诊就诊,经检查诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病,劳力性心绞痛,心律失常-阵发性心房颤动、房性期前收缩、室性期前收缩,心功能Ⅱ级”,给予改善心肌供血,纠正心律失常,治疗好转后出院。此后病情平稳。5 d前自觉胸闷、心慌症状较前加重,每天发作1～2次。现症:发作性胸闷,心慌,气短,后背痛,乏力,口干,口苦,怕冷,睡眠可,饮食可,大小便正常。查体:颜面、口唇略发绀,舌质暗苔薄白,脉沉迟无力。查心率 50 次/min,血压 120 /69 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。辅助检查:24 h动态心电图:窦性心律+异位心律,阵发心房颤动,室性早搏,偶成二联律,交界性逸博,大于2.0 s的长R-R间期49次,最长R-R间期为2.38 s。西医诊断:病态窦房结综合征,中医诊断:心悸,辨证为气阳亏虚,血瘀内停。治法:益气温阳,活血复脉。处方:人参30 g,桂枝15 g,黄芪30 g,淫羊藿15 g,丹参15 g,麦冬10 g,川芎10 g,黄精10 g,鸡血藤10 g,菟丝子10 g。上方10剂,水煎服400 ml,日2次早晚分服。

2023年4月30日二诊:胸闷、心慌有所缓解,气短、后背痛、乏力减轻,怕冷好转。查心率 59次/min,血压 120 /70 mm Hg。辅助检查:24 h动态心电图:窦性心律+异位心律,阵发心房颤动,室性早搏,偶成二联律,交界性逸博,大于2.0 s的长R-R间期26次,最长R-R间期为2.0 s。嘱再进7剂,以巩固疗效。

按语:患者以心慌为主症,属“心悸”范畴,辨证为气阳亏虚、血瘀内停。治以益气温阳、活血复脉。患者年过六旬,心气亏虚,心肾阳虚,鼓动无力,气血运行不畅,瘀阻脉络,心脉失养,发为心悸。增率复脉颗粒方中人参、桂枝大补元气和温补心阳并重,共为君药;黄芪助人参补气,又能升举阳气以温心阳,淫羊藿向下能温助肾阳,补一身之阳气,丹参入心经,活心血;麦冬滋补心阴,阴中求阳,此四味共为臣药;川芎可行气活血,气行则血行,使此方补而不滞,黄精补气养阴,健脾益肾,补诸脏虚损,共为佐使药;菟丝子助淫羊藿以增强温补肾阳之力;鸡血藤苦泄温通,治疗血瘀、血虚有寒皆可使用。全方诸药合用,阴阳协调,益心气,温心阳,活血复脉。

8 讨论

病态窦房结综合征是心血管方面重大难题之一,中医药治疗心律失常具有明显优势。增率复脉汤在临床应用疗效可观,益心气,温心阳,滋心阴,活心血,五脏兼治。病态窦房结综合征在临床上早期不易被发现,且病情变化迅速,甚至危及生命。中医注重治未病思想,对于此病积极发现治疗,分析病因病机,判断转归预后变得格外重要。所以在临床上还需要开展此病更多的实践探索,针对不同病症给予不同治疗。