张彬教授防治脑卒中学术思想初探

刘 静 荆 桧 马琳琳 孙 青 张 彬

张彬教授致力于脑卒中临床多年,学验俱丰,通过多年对脑卒中临床知识和经验的积累,逐渐形成了自己的学术思想,并将其用于临床中,突出中医优势,效果显著,笔者有幸跟师侍诊,获益良多,现将其诊治的经验总结介绍如下。

1 脑病的生理病理

随着现代化社会发展,人民生活水平提高、生活方式改变,老龄化趋势不断加剧,随之而来的是脑卒中患病率逐年递增,发病年龄逐年降低,严重危害人民生命和健康。

脑卒中的病因可分为外因和内因。外因包括六淫外邪及饮食因素;内因则为七情内伤及脏腑失调致机体阴阳失调,脏腑经络气血功能损害,导致气滞、血瘀、痰凝、热毒、湿聚、虚证等病理产物,这些病理产物单一或相互作用形成多种脑科疾病。病机上多呈现本虚标实的特点,如血液亏虚,血液生成不足或血液黏稠度上升,脉管不充,血液推行阻力变大,无以推行血液,日久化瘀,瘀结于脉道或细小络脉,脑窍失养,日久可发为眩晕,头疼,卒中等脑血管相关疾病[1];机体阴阳失调,火热炽盛时,热灼津成痰,郁闭于内,可导致卒中等脑血管疾病[2];在中风病的辨证中,朱丹溪在《丹溪心法·中风》[3]中提出了“左瘀右痰”的理论。另外,病理产物亦可反向作用,成为致病因素。

脑的生理功能是藏髓、主元神、司知觉运动,为诸阳之会。《灵枢·海论》云: “髓海有余,则轻劲多力,自过其度; 髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”,脑的生理随着临床实践不断发展,通过病理观察和治疗持续补充和完善。《黄帝内经》认为脑的功能侧重于维持生命、意识以及头面部官窍功能的正常发挥,支配人体的神志活动,此外脑通过经络、血脉还可支配肢体的正常运动以及面部官窍( 耳、目、口、舌、鼻) 发挥正常的视、 嗅、听、动等功能[4]。

2 张彬教授学术思想及基础方药

2.1 以舌象作为辨证重要依据中医诊断上分为“望闻问切”四步,其中舌诊属于中医四诊中的“望诊”范畴。舌诊既是中医临床诊断过程中的重要方法之一,也是中医独特且鲜明的诊断技术。《难经》中云:“望而知之谓之神”。《黄帝内经》指出,系络于舌的经脉有足少阴肾经、足太阴脾经、足厥阴肝经、手少阴心经4条经脉。西医研究表明,舌苔是舌上皮细胞代谢旺盛,角化层细胞及时脱落,即表现为正常的薄润舌苔。如果代谢异常,包括增强或减弱,角化层细胞就会角化不全或脱落延迟,附着于舌背表面即形成异常厚苔[5]。

张师在临床工作中,深入研究各种证候与舌质及舌苔之间的规律,注重诊舌时环境和时间,多会诊舌2～3次(0.5 min至1 min),清楚仔细,典型的舌象会保存下来,以便患者后续治疗及自身学术研究。少苔或无苔患者,不急于下结论,询问其是否刷苔,若是,嘱咐其下次诊病时勿刷。同时重视患者服药前的舌体和舌苔,尤其服药后的舌苔变化。根据多年的临床经验,进一步证实,或因饮食法改变,食肥甘厚味,饮酒等,多湿浊成痰,或因情志不舒,气郁成痰,或因素体病弱,脾虚运化失司成湿成痰等原因,多痰湿之症,舌苔上也多腻苔之象,黄腻苔多为湿热,白腻苔多为寒湿,腻苔兼有裂纹多为痰湿阻碍水液运行,使水液无法上行,厚腻苔为湿浊较重,对此进行相应的辨证治疗。多数人会在舌苔中反映病情变化,而舌体短时间内少有改变。治疗过程中,张师指出舌体与五脏互相联系,舌尖多与心肺相联系,如舌尖红提示心火偏胜,舌体多与脾胃互相联系,舌两旁多与肝胆相联系,舌根多与肾相联系。通过舌质和舌苔的变化,了解患者服药前后机体整体的改变,脏腑气血津液的变化,疾病正邪长消。在整个诊疗过程,舌诊具体化,精细化是张师的要求。

2.2 重视痰瘀致病的辨证与兼治近年脑力劳动者逐年增多,脑相关疾病有逐步上升的趋势,也形成脑系病症的辨证体系。《黄帝内经》脑部病证分析,风、火、痰、瘀,虚皆可致脑病[6]。研究证明中风病确以痰瘀为主要病理产物[7];痴呆发生的直接原因是瘀血,主要危险因素是痰浊[8]。

张师在治疗脑病中,提出痰、瘀同为阴邪。《黄帝内经》云:“津血同源”,二者俱来源于水谷精微化生、输布而得,所谓“痰瘀同源”[9],痰是津液代谢失常的病理产物,瘀是血液代谢失常的产物,痰和瘀均是阴液失其常所而不归正化的产物,同时蕴积体内又变成致病因素。临床上表现以瘀为主, 或以痰为主, 或痰瘀并重。张师认为往往可见痰瘀胶着,痰为瘀之先,故痰瘀治疗应秉持治痰要活血, 血活则痰化之理论,化痰、活血贯穿其中,兼以理气之法。也善于运用化瘀通络法预防卒中病复发,提出通络之法不必拘泥于活血之品,气行则血行。对急性中风救治有深入研究,在充分利用现代医学技术基础上突显中医优势,能“随症施量”[10]和“因人施治”,逐步形成独特的化痰清热、祛浊通络的脑病辨治体系,能对疾病的不同时期采取不同的方针对症治疗。中风病根据病程长短,分为急性期、恢复期和后遗症期,有研究证实痰及瘀2种证候几乎贯穿整个病程[11],张师针对急性脑中风病,自拟醒脑化痰、祛风通络汤配以醒脑通络针刺法,恢复期施以自拟化瘀通络丸、培本固元灸法,后遗症期服用自拟清补双调膏调补阴阳以预防复发。

重视经典,运用六经辨证的“厥阴病欲解时”也就是“相关时”来指导临床[12],通过天人相应的方法,“但见一证便是”,灵活运用这类经方,尤其善用乌梅丸治疗厥阴类疾病,厥阴为凌晨1～3时,为阴到最低,阳初生,视为阴尽阳生之时,厥阴不利,则阴阳气不相顺接,阴阳失调,可现寒热错杂的病象;若厥阴病在这个时间段无法“得天气之助”,则可能病不能愈或甚者病传少阴而加重。张师认为在“厥阴病欲解时”使用乌梅丸,关键在于调整机体阴阳,通过缓肝调中,清上温下来解决不寐等厥阴类疾病。善用柴胡类方联合醒脑解郁针法治疗广泛性焦虑障碍。张师基于肾命理论[13]运用膏方来解决疾病后期遗留的气血阴阳不足,拟膏组方结合患者运气体质及当年运气,以细水长流之法来扶正,同时调整阴阳,注意顾护脾胃,可助患者扶正祛邪,延年益寿。笔者有幸跟师门诊,感悟辨证妥当,用药精准,现选其医案3则,介绍如下。

3 验案举隅

验案1:李某,女,67岁。2020年9月18日初诊。以头晕1月余就诊。患者自述1个多月前不慎摔倒后出现头晕,每于傍晚加重,白天头昏沉,伴有巅顶胀痛,按之尤甚,时有腰酸腿软,畏寒,无视物模糊、视物旋转、恶心呕吐、耳鸣、胸闷心慌等症。平素活动可,眠差,易醒,醒后不易入睡。纳食可,二便调。舌淡黯稍紫,苔略黄腻,边有齿痕,脉弦涩。既往体健,否认高血压病等相关病史。中医诊断:眩晕(肝肾亏损,痰瘀阻窍)。中医治则:补益肝肾、理气化痰、祛瘀通络。组方如下:槲寄生15 g,川牛膝15 g,盐杜仲15 g,桂枝10 g,云茯苓12 g,姜半夏9 g,石菖蒲20 g,醋郁金10 g,炒苍术10 g,炒薏苡仁24 g,黄柏10 g,赤芍12 g,牡丹皮12 g,北柴胡18 g,麸炒枳壳9 g,干姜9 g,盐车前子15 g,佩兰15 g。7剂,水煎服,日1剂,早晚分服。

二诊:患者述头晕减轻,已无巅顶疼痛,白天如常,傍晚出现头晕,睡眠可,近日来项背拘急不适。舌淡红,苔白腻,边有齿痕,脉弦数。调整方剂如下:槲寄生15 g,川牛膝15 g,盐杜仲15 g,桂枝10 g,云茯苓12 g,姜半夏9 g,石菖蒲20 g,醋郁金10 g,北柴胡18 g,麸炒枳壳9 g,天麻12 g,钩藤15 g,川芎15 g,葛根30 g,泽泻30 g,麸炒白术10 g,炒川楝子15 g,醋延胡索10 g。继服7剂,日1剂,早晚分服。

三诊:头晕症状完全消失,傍晚未再发作头晕,项背拘急改善,舌脉同前。应患者要求,上方继服10剂,以固疗效。师嘱,可2 d服用1剂。

按语:此患者病属“眩晕”。《临证指南医案》[14]示:眩晕是指以眼目一时昏花或者发黑,头昏旋转,甚则猝倒而不可救为主要临床表现的病证,常兼见头额闷胀、目跳耳鸣、心悸等症状。张师认为,虽五脏病变均可导致眩晕发生,但以肝脾关系最为密切。患者跌倒后气机不畅,瘀血停留,痰浊内生,阻滞脑部络脉,气血不能上荣于头目,清窍失养而发眩晕,根据《黄帝内经》中病气“旦慧昼安夕加夜甚”,傍晚阳气始衰,故头晕加重。患者年过六旬,肝肾不足,证属肝肾亏损,痰瘀阻窍。治疗上用檞寄生、杜仲、牛膝补肝肾强筋骨;桂枝、干姜温经通脉,赤芍、牡丹皮活血祛瘀通络;巅顶属于肝经循行所过,故以柴胡、郁金引药入肝;舌苔显示有痰湿之象,姜半夏、石菖蒲、枳壳化痰理气开窍,佩兰、苍术芳香化湿,茯苓、车前子、薏苡仁、黄柏利水渗湿。二诊症状改善,仍有头晕,以天麻、钩藤平肝息风,“高巅之上,惟风药可到”;川芎、川楝子、延胡索柔肝行气止痛;葛根通经活络,专治“项背强几几”;白术、泽泻健脾益气以祛痰湿之邪。三诊时患者症状明显好转,惟余项背拘急,仍疏肝清热、燥湿祛痰、健脾和胃,以原方继续服用,终使晕停痛止。

验案2:何某,女,71岁。2020年10月20日初诊。以头痛4 d就诊。患者诉4 d前无明显诱因出现头痛,以右侧颞部胀痛为主,左腿疼痛沉重,伴恶心欲吐,视物模糊,自行去当地药店购买活血类中成药物,头痛不缓解,腿痛减轻,伴心慌,服用保心丸后缓解,平素易生气,易受凉、怕冷,纳眠可,小便尿时灼热,大便正常,舌淡红,苔白腻,脉滑。中医诊断:头痛(寒热错杂证)。中医治则:温中燥湿、行气活络、降浊止痛。组方如下:干姜15 g,炒苍术10 g,黄柏9 g,川牛膝15 g,麸炒枳壳12 g,白芍15 g,桂枝18 g,细辛3 g,黄连9 g,醋延胡索12 g,通草3 g。7剂,水煎服,日1剂,早晚分服。

二诊:患者头痛好转,左腿仍疼痛重着,近日来颈项部拘急不适,纳眠可,大小便正常,舌淡红苔白腻,脉滑。处方:上方去白芍、通草,桂枝加至24 g,干姜加至18 g,加木瓜30 g,淡附片30 g。

三诊:患者头痛症状痊愈,腿脚疼痛重着好转,行走自如,颈项部仍有不适感,纳眠可,大小便正常,舌淡红,苔黄腻,脉沉缓。处方:上方加石菖蒲20 g,郁金10 g,延胡索10 g。

按语:头痛是指由外感或内伤所致脉络绌急或失养,清窍不利而引起的,以患者自觉头部疼痛为主要表现的临床常见病证[15]。张师认为患者外感风寒湿邪,兼有痰湿内生,痰湿上蒙清窍,阻遏清阳,阻滞经络, 不通则痛,因头部、腿部疼痛,湿性重浊,故发沉。痰湿郁而化火,下焦湿热则小便尿时灼热。湿邪阻滞气机,阳气郁闭于内,阴阳不相顺接,呈现寒热错杂的现象,表寒则素体怕冷易受寒。治疗上干姜辛热、温中散邪,苍术燥湿健脾、黄柏清热燥湿,牛膝能补肝肾,强筋骨,引药下行,共奏清热利湿、活血降浊止痛之效。侧头为少阳经所行,柴胡为少阳经之引经药。枳壳疏肝理气,调畅气机。通草清热利湿通淋,引邪下行。桂枝解肌发表,散外感风寒,白芍益阴敛营。桂、芍相合,调和营卫,是相须为用,甘草之用有二:一为佐药,益气和中,一为使药,调和诸药。延胡索活血行气止痛,诸药合用,共奏寒热平调之效。二诊时患者出现颈项部拘急不适,故增加桂枝、干姜用量,加淡附片,增加温阳通络,木瓜祛风湿强筋骨。三诊加石菖蒲祛湿化浊,郁金、延胡索,增强活血止痛之效,临床效果理想。

验案3:耿某,女,50岁。2020年11月3日初诊。以双下肢乏力1个月余就诊。患者自述1个多月前服用减肥药后出现双腿无力,全身乏力,伴有心慌、口苦、口干、眼干、心烦易怒,畏寒怕冷,夜眠差,睡后易惊醒,平素四肢活动可,纳少,二便调,舌淡红,苔白腻,脉弦细。既往贫血5年余。中医诊断:虚劳(肝肾亏虚证)。中医治则:补益肝肾、行气活血、通经活络。处方如下:淡附片30 g,干姜9 g,桂枝10 g,茯苓9 g,盐杜仲20 g,槲寄生20 g,牛膝15 g,当归15 g,细辛3 g,麸炒枳壳10 g,制远志9 g,百合15 g,桃仁10 g。水煎服,日1剂,早晚分服。患者7剂后愈大半,再服上药10剂恢复如初。

按语:虚劳是由外感、内伤、七情过度所诱发,以脏腑亏损、气血阴阳俱损为基本病机的一系列慢性虚损性疾病,也可作为症状出现在诸多疾病中[16]。张师认为患者因服药不当,攻伐太过,伤阴耗阳,且年老体弱,肝肾不足,导致精气损伤,而肾主藏精主骨生髓,肝主筋,肝肾亏虚,则见双腿无力。胃阴不足,阴虚则不能制阳,因而虚火上炎,扰动神明,煎熬阴液,致心慌、口苦、口干、眼干、心烦易怒。治疗时上下元虚损,亦讲究中下兼顾, 温补脾肾,以防下损及中[17]。《难经·第十四难》曰:“损其肺者, 益其气; 损其心者, 调其营卫; 损其脾者, 调其饮食, 适其寒温; 损其肝者, 缓其中; 损其肾者, 益其精”。治疗上淡附片、桂枝、干姜温通经脉;杜仲、槲寄生、牛膝补肝肾强筋骨;细辛辛香走窜,宣泄郁滞,上达巅顶,通利九窍;当归、桃仁活血通络;枳壳行气除满以畅中焦气机,安中和胃,以制附子辛散之力。刚柔相济、轻灵柔润,特别注重保护后天脾胃的功能,即“胃为阳明之土,非阴柔不肯协和”。百合、远志以安神定志:当归养血活血;舌苔显示有痰湿之象,茯苓健脾祛湿,诸药合用,共奏益肝肾、补气血之效。患者效果俱佳,故二诊时以原方巩固治疗,患者治愈。

4 结语

综上所述,张师是传统中医学优秀的传承者和发扬者,且从事多年脑病临床,在临床中不断深入研究、发展,并与现代医学理论与实践相结合,逐步形成了自己的学术思想。以痰瘀同治的方法治疗脑病,取得了不错的临床结果,辨证论治,对不同的卒中病期有不同的治疗措施。对舌诊的把握和经典的应用都有自己独到的见解,应用灵活,精准用药,并将其运用于脑病科疾病的预防、诊疗和预后中去,具有重大的现实性及前瞻性意义。由于笔者跟师时间尚短,学习老师的思想尚浅,对张教授的学术思想表达尚不完善。还有待继续跟师学习深入,加强凝练总结,进一步对张教授学术思想和临床经验进行更全面与系统的梳理。