基于DRG 医保精细化监管模式的研究

岳璐 聊城市人民医院

引言

医保基金是近年来我国政府部门为了切实解决好广大人民群众“看病难、看病贵”问题所采取的一种必要举措，是我国医保制度得以顺利落实与效用发挥的重要物质基础。当下党中央、国务院均高度重视医院医保基金管理问题[1]。2020 年《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，其中明确指出各大医院应该在实际运营与发展过程中结合实际情况建立健全医保基金保障机制，并将医保基金保护工作始终放在核心工作之中；2021 年国务院发布了《医疗保障基金使用监督管理条例》，进一步明确了做好医保精细化监管的必要性及重要性。故此，公立医院作为我国公共医疗卫生体系的重要组成部分，应该采取多种措施进一步加大DRG 医保精细化监管力度。

一、DRG医保精细化监管模式的实施条件

（一）找准问题，对症下药

公立医院要想进一步推进DRG 医保精细化监管工作，顺应好DRG 医保支付改革发展趋势，真正实现稳定运行与可持续发展，就必须全面分析和掌握好当前DRG 医保管理工作中存在的问题，做到对症下药。其中参与了第一批国家大范围内DRG 医保支付改革的公立医院，应该深刻剖析原有医保管理理念及工作模式，深度挖掘其中存在的问题[2]。公立医院原有的医保三级监管模式主要是在医院领导者及管理层指导下，由医保经办机构牵头深入到医院各临床科室进行医保管理。这一医保管理模式较为粗放化，并且所实行的医保管理手段刻板单一，在实际实施过程中存在较多问题及不足之处。例如最新的医保管理政策落实不到位、医保监管手段实施难度大等问题。新形势下公立医院的DRG 医保精细化监管工作则需要医院各科室积极配合，不断优化医保管理方式，形成医保监管合力。故此，公立医院需要结合实际情况反复讨论医保监管工作新思路，并做好细化。

（二）统一思想，多方配合

新形势下的公立医院DRG 医保管理工作，需要及时革新传统的医保管理方式。而这一过程势必会涉及多方工作人员的经济利益，对此公立医院需要统一好全员工作思想，促使其形成正确的医保监管意识[3]。公立医院多次在会议上强调DRG 付费试点工作不仅是医保管理部门的工作内容，同时也关乎着公立医院信息管理部门、财务管理部门、药剂管理部门、护理部门等。上述部门应该在实际运营与管理工作中从院级层面出发，及时做好DRG 相关配合工作，逐步营造良好的医保精细化监管氛围，切实推进公立医院DRG 付费工作顺利开展。

（三）下发文件，规范实施

任何工作的顺利开展及高质量完成都需要依托于科学完善的管理制度及政策文件作为基础保障，公立医院DRG 医保精细化监管工作也是如此。因此，公立医院应该结合实际情况制定并推行《关于成立医疗保险监督管理委员会的通知》医保诚信管理相关要求及考核评价方法等。进一步提高DRG 医保精细化管理程度，助力公立医院长远发展[4]。

二、DRG医保精细化监管模式运行策略

（一）组建专门的医院医疗保险监督管理委员会

基于新医改背景，各大公立医院应该充分调动起各科室的职能效用与力量组建医保管理委员会，并将其细分为日常管理小组、医疗质量管理小组、医疗服务收费管理小组、信息管理小组、医疗行为管理小组。与此同时，公立医院应该结合自身实际运行情况、阶段性战略发展目标、新医改背景产生的发展新需求等，建立健全医保委员会管理制度；定期分析当前医院存在的医保运行管理问题，并设置针对性的工作计划、工作实施方案等；深化贯彻落实好医保管理考核方法、诚信管理要求等，在管理层中共同商讨管理方案，进而确保DRG 医保支付方式在医院实际运营管理中得以有效实行[5]。

（二）推进全过程精细化管理

医保经办机构需要在公立医院医疗保险委员会的管理与指导下，加大自身与DRG 医保专项工作小组的沟通与合作力度。牵头带领信息管理部门、医务综合管理部门、采购管理部门、医疗设备管理部门、药剂管理部门、财务管理部门共同开展DRG 医保精细化监管工作。在这一过程中，不断细化各科室的医保监管职责与内容，从事前专业化培训、事中监管、事后考核三个方面提升公立医院DRG 医保精细化监管成效[6]。

1.做好事前培训

针对我国政府部门最新制定并发布的DRG 付费政策，公立医院的医保精细化监管工作小组应该以本院实际情况为基础，深刻解读不同政策在不同部门的落实关键节点。其中，公立医院可以邀请行业专家、医院总会计师、医保管理部门等参与到相关专题讲座、研讨会议、培训课程之中。重点加大对公立医院中层管理干部、医保改革相关职能部门、临床医生、各科室DRG 联络员的专业化培训力度，从而提高医院各层级员工对于DRG 医保精细化监管的认识度，确保各类政策有效落实。

2.加强事中监管

第一，在公立医院实际运营与发展过程中，加大对医保经办联合医务处、信息科室等职能部门的工作稽核审计力度。借助定期抽查、组织自我检查、不定期抽查等方式，对公立医院内部医保结算清单、病案首页上传内容等进行全面化、精细化质量监管。将其中存在的各类问题以书面报告的形式上传于上级领导，并在全院内进行通报批评[7]。除此之外，公立医院各科室在自我检查环节中，可以借助加大指导与考核力度、运用信息化监管平台、定期进行工作反思等形式逐一解决好DRG 医保支付中存在的各类问题。

第二，充分利用好各类现代化信息技术搭建DRG 医保智能化管理平台。及时做好线上医保支付、信息编码、医保结算清单审核等医保管理系统建设工作。深度挖掘各类医保信息化管理系统的潜在功能与应用价值，进而最大限度上保障DRG 医保数据信息的真实性、完整性、精准性。公立医院需要借助信息化管理平台，全面掌握好各临床科室DRG 医保基金运行情况，及时发现问题、及时解决问题，切实做到科学合理的医保费用管控工作。通过2020 年我国各大公立医院试行了一年DRG 医保精细化监管模式来看，医院的相关费用损耗程度极大降低，尤其是药品损耗指数与耗材损耗指数相比同期大幅降低。

第三，公立医院应该结合DRG 医保精细化监管要求，定期组织开展好医疗付费情况分析会议，并将分析结果及时反馈给医院临床科室的主管人员，合理把控好课时费用管理情况；形成公立医院DRG 医保专项工作台账，定期做好数据审核与分析工作；加大医保监管部门与上级管理部门的沟通与合作力度，深化落实好公立医院各级管理人员的DRG 医保精细化监管职责，进而促使DRG 医付费政策有效落实[8]。

3.推进事后考核

针对DRG 医保政策落实过程，公立医院应该深度把握好病案管理核心问题，建立病案层层审核机制。其中各科室的医保精细化监管联络员需要进行统一填写与审核，把握好医保精细化管理的基础关口；病案编码人员将病案首页上传至医院DRG 医保管理平台之前需要做好审核工作，及时发现问题并与临床科室及时进行沟通纠正，这样就可以精准解决好公立医院DRG 医保监管工作中存在的各类问题[9]。

公立医院要将上级部门反馈的DRG 医保运行指标作为工作导向，持续加大绩效考核与评估力度。结合医院各科室、不同工作岗位的DRG 医保精细化监管政策执行效果，深度推行好“违规扣分”管理机制。具体而言，公立医院需要遵照医保基金使用监管条例的相关规定建立适用于本院实际运行情况的医保科室考核细则。考核总分设定为100 分，考核分数低于60 分的视作考核不及格。针对造假医疗文书、办理空挂床位、虚假住院、个人骗保行等违法违规行为，公立医院可以实行一票否决权利。在这一过程中如果个人被扣分数累积到一定分值之后，公立医院需要为其提供医保政策教育，待到其通过考试之后，方可视情况恢复其部分或者全部分数。

（三）人员管理精细化

基于我国公共医疗卫生体制深化改革的背景，为了最大限度上确保DRG 医保精细化监管政策及举措落到实处，公立医院应该对内各临床科室所设置的DRG 联络员的工作职责进行细分。确保其在实际工作中专门对接DRG 相关工作，及时做好责任科室的政策推广宣传、监督管理、意见反馈等工作[10]。

1.做好政策宣传

各科室DRG 联络员应该协助好最新DRG 医保政策推广宣传工作，针对现阶段公立医院则责任科室在落实DRG 政策中存在的问题，及时进行政策宣传与深入解读工作。

2.加强政策落实

公立医院应该结合DGR 工作专项小组的工作部署情况，逐步推进监督管理工作。定期检查好责任科室的DRG 医保精细化监管情况。

3.把握反馈建议

公立医院各科室的DGR 联络人员作为DRG 政策的落实者，应该加大对最新DRG 政策了解和精细化解读力度，加大与各工作小组的沟通合作力度。及时反馈DRG 医保精细化管理中存在的问题，并提出针对性整改意见，从而为公立医院DRG 医保精细化监管工作的顺利开展奠定良好基础。

三、DRG医保精细化监管模式的应用成效

（一）医生对于DRG 医保政策的掌握度增强

自从各大公立医院在实际运营与发展进程中深度推行和应用DRG 医保精细化监管模式以来，公立医院内部临床医生对于各类DRG 医保政策的掌握程度持续深化，在一定程度上提高了公立医院诊疗水平及规范性。公立医院的各项运行指标得到了显著提升，其中DRG 病案上传效率、入组效率、病案检查质量、医保结算效率与质量得到了明显提升。部分公立医院的年度DRG入组率甚至达到了100%，医院的CMI 值提升了近0.12，患者平均住院时长极大缩短。基于DRG 医保精细化监管模式，公立医院的运营成本损耗、时间成本损耗、药品损耗等指数不断下降。

（二）事后监管逐步转变为全过程监管

基于DRG 精细化监管模式下，各大公立医院的医疗保险基金监管模式逐步从事后监管逐步转变为全过程监督管理。其中具体表现形式为利用现代化信息技术进行线上实时监管、线下各科室自我检查与纠正等监管方式。这样就可以从源头上监管好公立医院各项医保使用违法违规行为，并将科学的监管理念全面渗透到整个医疗过程之中，极大程度上提高了公立医院的DRG 医保精细化监管水平。

（三）内部管理水平及成效明显提高

DRG 医保精细化监管模式下，公立医院所组建的医保监督管理工作小组在人员配置上更为精致，能够在一定程度上降低公立医院各科室之间的沟通成本，加大内部沟通与合作力度。这一模式下，公立医院可以贯彻落实好“具体问题具体分析、针对性解决”的基本原则。与此同时，合理划分好各科室的医保监管职责，在公立医院内部形成医保监管合力，营造良好的医保精细化监管氛围。DRG 医保精细化监管联络员在医院各科室中的合理设置，不仅可以在一定程度上推动科室相关工作的有效执行，同时还能够帮助医院领导者及管理层及时发现现阶段DRG 医保精细化监管中存在的问题，进而不断提升DRG 医保精细化监管质量，为公立医院稳定运行提供基础保障。

结语

综上所述，随着我国公共医疗卫生体制的深化改革与创新发展，医疗保险保障管理机制也随之发生变化。各大公立医院要想在日新月异的医疗市场环境及激烈的市场竞争中谋求一条持续、稳定、健康的发展路径，就必须跟紧时代发展步伐，积极革新自身的医保管理理念。以国家、省级、市级制定并推行的医保政策、本院的实际运营情况及发展需求为导向，合理调整公立医院内部DRG 医保支付管理模式，提高各类经济业务活动、医疗服务活动规范性。这样便可以在一定程度上提高公立医院DRG 医保精细化监管水平，确保各项医保管理政策及管理制度有效落实，真正实现医院、患者、医保机构共赢局面。