超声造影诊断血流动力学稳定的钝性腹部实质脏器创伤患者的临床价值

许 珊 杨 扬 刘 风 秦开秀

创伤是引起青壮年人群死亡或残疾的主要原因［1］。腹部是仅次于头部和四肢的常见损伤部位，其中钝性损伤是腹部创伤中最常见的类型，为腹部闭合性损伤，最常受累的器官依次为脾、肝、肾、肠和胰腺［2］。该病目前临床主要影像学检查手段包括超声、增强计算机断层扫描（contrast-enhanced computed tomography，CECT），其中CECT 诊断准确但检查费用较高，且造影剂相关肾损伤的发生率较高；超声不但具有无创、可重复、价廉的优势，对腹腔游离积液的检测灵敏度也较高［3］，常作为轻度创伤患者的首选检查方法［4］。但即使是经验丰富的超声医师，识别实质器官损伤的敏感性仍较低，特别是缺乏游离腹腔积液的情况下［5］。超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）作为一种评估腹部创伤的有效替代手段越来越受临床重视，已广泛应用于甲状腺癌、结直肠癌等恶性肿瘤诊断及转移评估中［6-8］。研究［9-10］发现CEUS 在识别实质器官和血管损伤方面具有良好的诊断准确性。根据欧洲医学和生物学超声学会联合会指南［11］推荐，对于血流动力学稳定、钝性、中等能量的腹部创伤患者，CEUS 可作为CECT 的替代检查手段，尤适用于随访儿童和保守治疗的腹部创伤患者［12］。本研究旨在探讨CEUS 在血流动力学稳定的钝性腹部实质脏器创伤诊断中的临床价值。

资料与方法

一、研究对象

前瞻性纳入2020 年10 月至2023 年2 月于我院急救部就诊的疑似钝性腹部实质脏器创伤患者42 例，男36 例，女6 例，年龄42～63 岁，中位数53（47，59）岁；受伤部位位于左侧12 例，右侧6 例，双侧24 例；受伤原因为高处坠落17 例，车祸23 例，其他2 例。纳入标准：①年龄＞18 岁；②受伤时间＜24 h；③血流动力学稳定（收缩压≥90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）且无需使用血管活性药物。排除标准：①对超声造影剂过敏；②不同意进行本研究。本研究经我院医学伦理委员会批准［批准号：第（2020）437 号］，所有患者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.CECT 检查：使用西门子SOMATOM Definition Force双源CT扫描仪。患者取仰卧位，足先进，扫描范围由剑突下至耻骨联合水平，平扫后行增强扫描。扫描参数为：管电压90 kVp/Sn150 kVp，管电流采用CARE Dose（参考管电流分别为210 mAs和105 mAs），X 射线管转速0.5 s/r，探测器准直宽度128×0.6 mm，螺距0.6，采用迭代重建算法ADMRE2，卷积核为Br40，扫描野36 cm×36 cm，层厚5 mm，层间距5 mm。增强扫描采用双能扫描模式进行3期扫描，包括动脉期、门静脉期和平衡期，其中动脉期使用智能追踪技术，于腹主动脉腹腔干起始水平设置监测层面感兴趣区，设定动脉期扫描触发阈值为120 Hu，延迟10 s 后开始扫描；门静脉期扫描于动脉期触发扫描后35 s进行；平衡期扫描于动脉期触发扫描后60 s进行。采用双筒高压注射器以2.5～3.0 ml/s经右肘正中静脉注射碘帕醇注射液（370 mgI/ml，南京正大天晴制药有限公司）70～80 ml，随后以相同速率注入30 ml 生理盐水。所有患者均于入院第1天完成CECT检查，后期根据病情决定是否复查。以上操作均由具有5年以上工作经验的放射科技师完成。

2.CEUS 检查：所有患者完成CECT 检查后立即行常规超声及CEUS 检查。使用Philips EPIQ7 彩色多普勒超声诊断仪，C5-1 探头，频率1～5 MHz；造影剂使用SonoVue（意大利博莱科公司），严格按照说明书配置后使用。患者取平卧位，使用常规超声依次扫查肝、胆、胰、脾、双肾，观察是否存在脏器损伤及损伤部位、范围、是否有游离性积液及深度，并记录完成时间。然后启动CEUS 模式，经右肘静脉团注造影剂混悬液2.4 ml，随后注入5.0 ml 生理盐水冲管，同时开启计时器，依次观察右肾至肝脏情况，包括脏器损伤部位和范围、血肿范围、是否存在活动性出血及出血特征等；10 min 后再次团注造影剂（方法同前），观察左肾至脾脏情况，连续采集5 min 动态图像，并记录完成时间。以上操作均由同一具有5年以上工作经验的超声医师在完全不知晓CECT结果的情况下完成。

三、腹部实质脏器损伤诊断标准及分级

1.腹部实质脏器损伤的CECT 诊断标准：腹部实质脏器损伤所致血肿及挫裂伤主要表现为实质脏器内线条状或不规则状低密度影；活动性出血表现为实质脏器内或周围出现点状或片状密度增高影，提示造影剂外渗。

2.腹部实质脏器损伤的超声诊断标准：常规超声表现为实质脏器内呈不均匀高回声及正常回声结构扭曲。CEUS 表现：肝脏损伤表现为正常肝实质均匀增强，病灶多呈低和/或无增强的不规则形态，边界清晰；脾脏及肾脏损伤表现为病灶呈形态不规则的低和/或无增强灌注区。累及包膜时破裂口可见连续性中断；活动性出血时可见造影剂外漏在损伤脏器周围形成条状、结节状异常高增强影，动态观察可见其形态发生改变。

3.损伤分级：CECT 及CEUS 脏器损伤分级均依据2018版美国创伤外科协会（AAST）标准［13］，根据实质脏器包膜下血肿累及范围、实质裂伤深度、血肿直径、血管损伤程度等将肝脏、脾脏及肾脏损伤分为Ⅰ～Ⅴ级。

四、统计学处理

应用SPSS 26.0、Stata 16.0 统计软件，不符合正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，采用秩和检验；计数资料以频数或率表示，采用Fisher 确切概率法。以CECT 诊断结果为标准，计算常规超声及CEUS 诊断钝性腹部实质脏器损伤的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、CECT检查结果

42 例患者中，CECT 诊断钝性腹部实质脏器创伤30 例（脏器损伤36 处），其中4 例合并肝脏、脾脏损伤，2例合并脾脏、肾脏损伤。包括：①肝脏损伤22例，其中血肿5例，挫伤或挫裂伤17例；②脾脏损伤12例，其中血肿3例，挫伤或挫裂伤9例；③肾脏损伤2例，均为挫伤。见图1～4。

图1 肝脏损伤患者（男，53岁，车祸致胸腹部疼痛5 h入院）入院当天常规超声、CEUS、CECT图

图2 脾脏损伤患者（女，59岁，车祸致全身多处疼痛6 h入院）入院当天常规超声、CEUS、CECT图

图3 脾脏损伤患者（男，37岁，车祸致全身多处疼痛4 h入院）入院当天常规超声、CEUS、CECT图

图4 同图3患者，入院后因血流动力学稳定予以非手术治疗，3 d后复查常规超声、CEUS、CECT图

二、超声检查结果及诊断效能

42 例患者中，CEUS 诊断钝性腹部实质脏器创伤29 例（脏器损伤35 处），其中4 例合并肝脏、脾脏损伤，2 例合并脾脏、肾脏损伤。包括：①肝脏损伤21例，其中血肿4例，挫伤或挫裂伤17例；②脾脏损伤12例，其中活动性出血1 例，血肿3 例，挫伤或挫裂伤8 例；③肾脏损伤2例，均为挫伤。见图1～4。

以CECT 诊断结果为标准，CEUS 诊断钝性腹部实质脏器创伤的灵敏度为93.33%，特异度为91.67%，阳性预测值为96.55%，阴性预测值为84.62%，准确率为92.86%；常规超声的诊断灵敏度为53.33%，特异度为83.33%，阳性预测值为88.89%，阴性预测值为41.67%，准确率为61.90%。

三、CEUS与CECT评估脏器损伤分级结果比较

CEUS 与CECT 评估脏器损伤分级结果见表1。其中1 例CECT 诊断为Ⅰ级肝脏损伤患者CEUS 未查见病灶，1 例CECT 诊断为Ⅱ级脾脏损伤患者CEUS 诊断为Ⅰ级；CECT 与CEUS 在评估各脏器损伤分级方面比较差异无统计学意义。

表1 CEUS与CECT评估脏器损伤分级结果 处

讨 论

钝性腹部实质脏器创伤主要损伤的实质脏器多为肝脏和脾脏［14］。早期识别损伤脏器并采取相应治疗措施对于创伤患者的救治至关重要［15］。创伤超声重点评估（focused assessment with sonography for trauma，FAST）常为临床首选检查手段，在床旁即可迅速发现腹部、心包或胸腔内出血。对于血流动力学不稳定的钝性腹部实质脏器创伤患者，若FAST 检查提示阳性，则建议手术治疗［16］，但FAST 的敏感性较低，本研究中常规超声对钝性腹部实质脏器创伤的诊断准确率仅61.90%，故需进一步采取灵敏度更高的检查方法明确诊断。CECT 是用于高等能量钝性创伤患者全身评估的主要成像方法，可以明确显示实质脏器损伤、血管破裂段及病变血管的部位［17］。目前临床普遍认为CECT 是诊断钝性腹部实质脏器创伤的“金标准”，但其极易引起造影剂相关急性肾损伤，临床应用受限［18］。近年来，非手术治疗被认为是血流动力学稳定的钝性腹部实质脏器创伤患者的标准治疗策略［19-20］，故在创伤后往往需要进行多次检查随访明确迟发性损伤等情况，增加了CECT 所致电离辐射及造影剂相关急性肾损伤的发生风险，因此亟需探寻一种与CECT 具有同等诊断效能且安全性更高的检查手段。

Tagliati等［21］研究报道CEUS诊断钝性脾损伤患者的灵敏度为100%，特异度为96.1%，阳性预测值为69.2%，阴性预测值为100.0%，准确率为96.4%。一项脾损伤非手术治疗的研究［22］发现CEUS 与CECT 检查结果的一致性高达98.6%，可作为CECT的替代手段用于脾损伤非手术治疗患者的随访；且该研究以DSA 结果为标准，发现CEUS 的诊断灵敏度为100%，阳性预测值为91.7%。本研究结果与上述研究结果一致，CEUS 诊断钝性腹部实质脏器创伤的灵敏度为93.33%，特异度为91.67%，阳性预测值为96.55%，阴性预测值为84.62%，准确率为92.86%；且CEUS 与CECT 在评估各脏器损伤分级方面比较差异均无统计学意义。分析其机制：超声微泡为血管示踪剂，CEUS在正常腹部实质脏器中表现为均匀高增强，当发生腹部损伤时，由于机体的凝血与止血机制，超声微泡无法从损伤的血管和血窦中渗出，故损伤区在造影各期均呈低增强或无增强，且边界清晰，与周围非损伤区形成鲜明的对比；当发生实质脏器活动性出血时，微泡随漏出的血液到达损伤区域，呈高增强表现，由于损伤区微泡不能通过正常血液循环运输代谢，与周围组织相比有较长时间的增强效应，其边界、形态及范围较清晰。

本研究结果显示，常规超声诊断钝性腹部实质脏器的假阴性率较高，分析原因可能为：当创伤部位较小或肝、脾受损早期，由于创伤部位与正常肝、脾实质回声相近，应用常规超声无法发现病灶。此外，当病灶较小或出血较少时，常规超声常无法清晰显示其位置及边界。而应用CEUS 诊断后效能明显提高，仅出现1例假阴性，分析与该例患者肥胖、呼吸动度等影响有关。总结CEUS 的优势：①诊断效能较好、安全性高、费用低，可以作为CECT 的有效替代手段；②具有实时动态监测靶向脏器的能力，有更高的时效性，其显像时间可以延长至5 min，而CECT 仅能获得特定时间段扫描层面的静态图像；③对于活动性出血患者，造影剂外渗在损伤脏器周围形成条状、结节状异常高增强影，动态观察可见其形态发生改变，从而及时发现活动性出血及其部位。

本研究的局限性：①所有患者均进行了CEUS 及CECT 检查，但未对造影剂相关急性肾损伤的发生情况进行对比；②纳入样本量较小，今后需进行更大规模的多中心研究论证研究结果。

综上所述，CEUS 在血流动力学稳定的钝性腹部实质脏器创伤患者诊断中有一定的临床价值。