超声引导下经皮肝穿刺胆管引流与内镜逆行胰胆管造影会师术的临床价值

易惠明 唐大川 王 兵 张 剑 张 伟

随着医学技术的革新发展和内镜技术的全面普及，内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）在胆胰系统疾病的诊断和介入治疗中得到广泛应用，其能清晰观察十二指肠及乳头，同时通过相关技术对胆管及胰管疾病进行诊断和治疗。但ERCP 的操作有一定难度和风险，受操作人员水平、患者身体状态、病情严重程度、局部解剖结构及器械装备等影响，部分患者行ERCP时会出现十二指肠乳头插管困难的问题，由于导丝无法进入胆管，从而导致治疗失败，且反复试插管易导致十二指肠乳头水肿和损伤，并引发胰腺炎［1］。经皮肝穿刺胆管引流（percutaneous transhepatic cholangiography drainage，PTCD）联合ERCP 弥补了常规ERCP 时导丝无法进入胆管的缺陷，使胆管微创治疗具有更高的可行性。本研究对我院常规行ERCP 操作过程中乳头插管困难或失败的患者采用超声引导下PTCD 与ERCP会师术，顺利完成17例治疗，治疗效果显著，报道如下。

资料与方法

一、研究对象

选取2020 年10 月至2022 年12 月我院常规行ERCP 治疗困难或失败拟行超声引导下PTCD 与ERCP会师术治疗患者17例，男11例，女6例，年龄33～67岁，平均（53.5±11.9）岁。术前均伴有黄疸、皮肤瘙痒、乏力、食欲减低等临床症状；肝内胆管扩张内径2～6 mm；包括壶腹部癌7例，胰头癌4例，肝外胆管结石3例，肝移植术后胆管狭窄2 例，胆肠吻合口狭窄并结石1 例。其中乳头插管失败16例（小乳头3例，憩室内乳头3例，乳头异位1 例，乳头受肿瘤侵犯7 例，导丝无法通过狭窄胆管2 例），进镜困难1 例（胆肠吻合术后难以确定空肠残端）。纳入标准：①常规ERCP治疗困难或失败；②凝血功能正常；③无肝周积液；④年龄≥18 岁。排除标准：①不能配合PTCD 穿刺或ERCP 操作者；②术前胆管内存在引流管或支架者；③生命体征不稳定的重症患者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者或其家属均签署知情同意书。

二、仪器与方法

ERCP使用Olympus JF-240十二指肠镜；X线造影使用西门子ANGIO STAR 血管造影机；超声检查及引导使用Philips CX50或GE Logiq E9彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率3.5 MHz；PTCD 使用18G PTC 穿刺针（日本八光株式会社），5F 单腔中心静脉导管。纳入病例均行PTCD 与ERCP会师术。患者取仰卧位，首先行超声检查选择与胆总管相连通且扩张的肝内胆管分支为靶胆管，确定穿刺路径（经过正常肝实质且与靶胆管走行呈钝角，其在体表的投影点为经皮穿刺点），常规消毒、铺巾、2%利多卡因局部麻醉，于超声引导下使用18G PTC穿刺针穿刺靶胆管，置入导丝，沿导丝将5F单腔中心静脉导管置入胆管，退出导丝后注入30%优维显（拜耳医药保健有限公司）10 ml 行胆管造影，了解胆管及其分支形态、走行及梗阻情况，然后将黄斑马导丝通过5F 单腔中心静脉导管导入肠腔。嘱患者换至俯卧位行十二指肠镜检查，并行PTCD 与ERCP会师对接。本研究采用的对接方法为：于十二指肠镜下应用活检钳夹住导丝头端经内镜钳道拉出体外，再将切开刀沿导丝插入胆管。对接完成后再行常规ERCP诊断及治疗。术后按ERCP及PTCD术后护理措施进行护理，禁食，使用抗生素预防感染，必要时采取止血措施；密切关注患者生命体征，及时采取预防各种并发症的措施。PTCD 与ERCP 会师术治疗后1 d拔除5F单腔中心静脉导管并复查超声，待患者病情稳定、无ERCP及PTCD 并发症后出院。会师术前及术后2 d行血常规、血生化检查，比较各实验室指标的差异。

三、统计学处理

结 果

17 例患者均成功完成PTCD 与ERCP 会师术治疗，其中采取右侧肝内胆管穿刺16 例，左侧肝内胆管穿刺1 例；对胆总管结石患者行内镜下取石和鼻胆管放置，对胆管梗阻或狭窄患者行胆管扩张及支架置入术。会师术前与术后2 d总胆红素、直接胆红素水平比较，差异均有统计学意义（均P＜0.01）；血白细胞计数、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶及血清淀粉酶水平比较，差异均无统计学意义。见表1。术后17 例患者的临床症状均较术前明显改善，胆管梗阻症状完全解除。所有患者术后均未出现高热、出血、穿孔等严重并发症，无死亡病例。超声引导下PTCD 与ERCP会师术操作图、术后复查超声图见图1，2。

图1 一85 岁女性胰头癌患者成功完成超声引导下PTCD与ERCP会师术操作图

图2 同图1患者，术后1 d CDFI（A）及灰阶超声（B）示肝内外胆管未见扩张

表1 会师术前与术后2 d实验室指标比较（）

表1 会师术前与术后2 d实验室指标比较（）

讨 论

ERCP 是目前临床胆胰系统疾病微创治疗的一种重要手段，但该技术的失败风险较高，操作失败率达3%～10%［1］，通常情况下失败的主要原因为十二指肠乳头插管困难，小乳头、异位乳头、乳头受肿瘤侵犯或扭曲变形等均可使导丝无法通过导致插管失败。本研究中17 例患者均为常规行ERCP治疗困难或失败患者，联合超声引导下PTCD 后均顺利完成ERCP 操作，充分体现了PTCD 与ERCP 会师术在困难性ERCP 中的临床应用价值。

除普通肝胆疾病患者外，本研究中纳入了2 例肝移植术后因胆管狭窄接受PTCD 与ERCP 会师术治疗患者。原位肝移植术后胆管并发症的发生率约为15%～20%［2］，主要包括胆漏、胆管狭窄、胆泥淤积或结石、乳头括约肌功能失常等［3］。虽然ERCP 和PTCD 均为临床治疗此类并发症的常见手段［4-5］，但ERCP 对合并胆管结石者可同时行取石操作，因此在临床应对胆管并发症方面具有更广泛的应用价值。肝移植术患者ERCP 治疗的操作难度明显高于其他肝胆疾病患者，这是由于目前肝移植术中胆总管的重建首选胆总管端-端吻合术，该技术常受操作者技术、临床经验和供受体胆管状况等影响，重建后的胆总管可能出现过长、扭曲、成角合并狭窄的情况，从而增加了ERCP 操作过程中导丝通过吻合口到达肝内胆管的难度，并使术后胰腺炎和胆管感染等并发症的发生率明显增加［6-7］。本研究2 例肝移植术后胆管狭窄患者均成功完成PTCD 与ERCP会师术治疗，表明该方法在肝移植术后胆管并发症的治疗中具有良好的应用前景。

ERCP 操作过程中需将内镜经胃送至十二指肠乳头处，正常走行的胃和十二指肠腔道是ERCP 顺利进行的前提，因此对于胃肠改道患者，由于难以定位十二指肠，ERCP 操作难度极大。本研究纳入1 例胰-十二指肠术后胆肠吻合口狭窄并结石患者，采用PTCD与ERCP会师术，通过PTCD 将黄斑马导丝引导至空肠残端，X 线透视下十二指肠镜推进找到导丝并将导丝拉出体外，而后再紧贴导丝进镜找到胆肠吻合口，顺利完成吻合口扩张及取石操作。可见PTCD 为部分胆肠吻合术后患者行ERCP 提供了重要帮助，同时该方法也适用于胃毕Ⅱ式术后ERCP 的应用。本研究结果初步表明PTCD 与ERCP 会师术在部分胃肠改道后胆管疾病的微创处理中具有广阔的应用前景。

行PTCD 与ERCP 会师术前，除应注意PTCD 禁忌症外，PTCD 穿刺的肝内胆管和肝外胆管走行应尽量平直，以保证导丝顺利进入肝外胆管；穿刺应尽量一针成功，避免反复穿刺而引发针道出血或胆漏。胆管狭窄患者肝内胆管扩张常不明显，PTCD 穿刺难度大，技术要求高，因此PTCD 操作者的高精准度和高成功率是进行PTCD 与ERCP 会师术的基础［8］。PTCD 穿刺成功后，置入黄斑马导丝经胆管进入肠腔，若导丝难以通过狭窄处，可经导丝导入ERCP 切开刀至胆管，利用切开刀调整导丝前进的位置、方向和角度，最终使导丝通过狭窄的胆管进入肠腔。十二指肠镜下钳拉导丝时应两人配合，经皮导丝送入和经肠管导丝拉出的速度保持一致，防止导丝切割肝实质和胆管导致肝周和胆管内出血。若能沿导丝先将PTCD 导管置入肠腔，使用导管做保护鞘，则更能避免导丝牵拉时对肝实质的切割损伤。

本研究中除胆肠吻合口狭窄患者为直接执行PTCD 与ERCP 会师术外，其余均为ERCP 操作失败后立即施行会师术，即PTCD 与ERCP间隔时间应尽量缩短。因为PTCD 体位转至ERCP 体位时变动较大，PTCD 导管与导丝容易在肝前间隙产生移位与成角，且患者经ERCP与PTCD 两种操作后痛苦增加，呼吸活动度相应增大，致使导管和导丝在肝前间隙扭曲和脱出风险增加，同时也会增加术后胆漏和出血风险。本研究中成功实施ERCP 治疗后1 d 拔除了PTCD 导管，原因为胆管内压力降低后拔管可进一步降低胆漏风险，同时PTCD 当日可借助导管的压迫作用进一步降低肝脏穿刺点出血风险。

综上所述，本研究证实了PTCD 与ERCP会师术的可行性和安全性，具有广泛的临床应用价值。但本研究纳入样本量较小，所得结论尚需大样本研究验证，今后将继续积累病例以验证PTCD 与ERCP 会师术的有效性及其适用的临床范围；进一步收集会师术后各项临床数据，并与单纯ERCP 进行比较，深入分析PTCD与ERCP会师术的优势。