经食管超声心动图诊断先天性左心耳缺如1例

郑茜王敏 冉海涛 苏 蕾

患者女，65岁，因反复心悸20年，加重6个月入院。既往有心房颤动（以下简称房颤）、心房扑动病史20 年，高脂血症病史15 d，无高血压、冠心病、糖尿病病史，无经皮左心耳封堵和左心耳切除手术史。体格检查：体温36.5℃，脉搏92 次/min，呼吸20 次/min，血压112/83 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。入院后心电图提示：不纯型心房扑动；CHA2DS2-VASc 评分2 分。患者拟接受经导管心脏射频消融术，术前行常规经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）检查：0°、45°、90°、135°多切面扫查示左房内壁光滑，正常左心耳区域未探及明确左心耳结构，双房内未见血栓回声（图1）；左房大小为62.7 mm×45.4 mm×54.8 mm。TEE提示：左房增大；左心耳缺如可能。心脏CTA 横断面和容积再现示：右上肺静脉、右下肺静脉、左上肺静脉、左下肺静脉内径均正常，左房及肺静脉区域未见明显左心耳结构。心脏CTA提示：左心耳缺如可能（图2）。术后患者恢复窦性心律，出院后予以利伐沙班抗凝治疗，并定期随访，暂未发现异常。

图1 本例患者TEE图

图2 本例患者心脏CTA图

讨论：由于左心耳是房颤触发点的认识及左心耳封堵术的发展，近年来左心耳受到了越来越多的关注［1］。左心耳来源于原始心房，在胚胎期第3～4周发育成形。窦性心律者左心耳具有主动收缩和舒张功能，可探及规则的特征性血流频谱［2］。房颤时左心耳正常的舒缩节律消失、整体舒缩功能减低，血流速度缓慢，同时左心耳形态复杂多样，内部具有丰富的梳状肌，血液容易淤积进而形成血栓，研究［3-4］也表明左心耳形态结构和功能参数与血栓形成密切相关。非瓣膜性房颤患者卒中风险较非房颤患者至少升高5 倍，且约90%的血栓栓子来源于左心耳［5］。TEE 是评估左心耳最常用的方法，房颤患者在电复律、射频消融、左心耳封堵术前常需行TEE 检查以排除是否有血栓形成。先天性左心耳缺如是一种临床少见的解剖变异，左心耳缺如的原因、与其他先天性疾病的关系及其病理生理学机制均尚未明确。虽然房颤相关血栓主要形成于左心耳，但临床上常用的房颤患者卒中风险评分（CHA2DS2评分或CHA2DS2-VASc 评分）仅包含了患者的人口统计学和临床数据，未包括任何关于左心耳形态结构或功能参数。抗凝治疗可以降低卒中风险，但需权衡其带来的出血风险，对于不适合抗凝治疗患者，左心耳封堵或切除是预防卒中的有效方法，但先天性左心耳缺如能否降低卒中风险尚需进一步研究。研究［6］表明左心耳缺如患者仍有发生脑卒中的风险。先天性左心耳缺如的房颤患者是否需行抗凝治疗目前尚无明确共识，由于房颤仍可能导致血栓形成，同时卒中发生有多种危险因素［7］，因此仍需仔细评估血栓栓塞和出血风险，并在医师指导下进行个体化的抗凝治疗。本例患者房颤诊断明确，CHA2DS2-VASc 评分2 分，具备抗凝指征，故目前继续予以利伐沙班抗凝治疗，并定期随访。

TEE 能够清楚地显示左心耳形态及结构，是评价左心耳的重要影像学方法，具有多切面、多角度扫查的优势；同时随着超声影像技术的不断发展，三维超声成像技术已广泛应用于临床诊断中，必要时可通过三维TEE 更清晰、完整地显示心脏各部分结构，判断是否存在左心耳结构，以及左心耳的位置、形态有无异常，有助于此类疾病的诊断及鉴别诊断。除先天性左心耳缺如外，还需考虑左心耳被血栓完全充盈、解剖结构变异、图像质量差、既往经皮左心耳封堵和左心耳切除手术史等情况。临床诊断时结合心脏CT、MRI和DSA等多种影像学方法，有助于提高左心耳解剖结构异常的检出率。