简短认知行为疗法对青少年抑郁障碍患者服药依从性的影响

李晓萍 解方舟 曾伦 杨乃艳 梁健聪 张燕婷 顾晨龙

抑郁障碍是一种易复发的情感障碍疾病[1]。目前主要采取药物治疗，但服药依从性差是导致抑郁障碍复发率高的主要原因[2-4]。与成年人比较，青少年抑郁障碍患者的服药依从性更差[5]。而心理治疗是提高患者服药依从性的常用方法，其中认知行为疗法（cognitive behavior therapy，CBT）是抑郁障碍诊疗指南优先推荐的心理治疗方法，能提高患者服药依从性，进而预防复发[6-7]。由于CBT 治疗周期长、对治疗师要求较高等特点，故不利于在基层医疗机构进行推广。近年来，有学者提出了简短认知行为疗法（brief cognitive behavior therapy，BCBT），以满足基层医疗机构治疗抑郁障碍患者的需求[8]。基于抑郁障碍的概念，BCBT 保留了CBT 中对治疗效果影响最大的成分（自动思维的修正和行为激活），删除了对治疗效果影响较小的成分（核心信念的修正等）。本研究就BCBT 对青少年抑郁障碍患者服药依从性的影响作一探讨，以期为临床诊治提供参考，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018 年12 月至2022 年10 月惠州市第二人民医院收治的43 例青少年抑郁障碍患者为研究对象，男19 例，女24 例；年龄12～18（14.98±1.77）岁。接受BCBT 21 例（BCBT 组），心理教育22 例（对照组）；两组患者性别、年龄和受教育年限等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。纳入标准：（1）年龄12～18 岁；（2）符合《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》抑郁障碍的诊断标准；（3）首次发作；（4）汉密尔顿抑郁量表24 条目版（Hamilton depression rating scale-24，HAMD-24）评分＞20～35 分[9]。排除标准：（1）合并器质性脑损伤或其他严重躯体疾病；（2）共病人格障碍或其他精神障碍；（3）近3 个月接受过系统的心理治疗；（4）近3 个月接受过重复经颅磁刺激等物理治疗。本研究经惠州市第二人民医院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2023-10），所有患者或家属知情同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 干预方案 两组患者均予盐酸舍曲林（规格：50 mg/片，批号：H10980141，美国辉瑞制药有限公司）50 mg/次、1 次/d 口服；同时予BCBT 或心理教育治疗，1次/周，1 h/次，共6 次。（1）BCBT：参考行为医学手册[10]，每次治疗内容不同，分别为：①解释情绪、想法和行为的三角关系，导入认知三角模型；解释适应性的情绪、想法和行为；布置作业。②讨论作业；介绍行为激活的基本原理，学习记录活动的愉悦度和掌控感，深入理解适应性的行为与情绪、想法的关系；布置作业。③讨论作业；学习识别自动思维，练习使用三栏表；布置作业。④讨论作业；学习挑战自动思维，形成合理的替代想法，练习使用五栏表；布置作业。⑤讨论作业；尝试了解多种挑战自动思维的策略，继续挑战自动思维，练习使用七栏表；布置作业。⑥讨论作业；复习前面讨论的内容，制定预防复方计划；结束治疗。（2）心理教育：使用心理教育宣讲PPT 和宣传手册，每次教育内容不同：①抑郁障碍概述；流行病学调查，症状表现，致病原因。②抑郁障碍的治疗方法概述，介绍药物治疗、心理治疗、物理治疗。③讲解药物治疗的基本原理，比较药物治疗的优势和不足。④结合临床实例，强调遵医嘱服药的重要性。⑤详细介绍服药过程中可能产生的不良反应，学习应对策略。⑥鼓励定期复诊，讲解预防复发的注意事项。

1.2.2 观察指标 观察并比较两组患者心理干预前后服药依从性和精神症状。（1）服药依从性指标包括Morisky 服药依从性量表8 条目版（Morisky medication adherence scale-8，MMAS-8）评分和服药依从性系数，其中MMAS-8 包含8 个条目，评分越高提示服药依从性越好[11]，该量表具有良好的信度和效度[12]。服药依从性系数则是依据服药记录和处方记录[13]并借鉴Demyttenaere[14]提出的概念来细化程度指标，计算公式为服药依从性系数=（实际服药次数/医嘱要求总服药次数×100%，服药依从性系数越高提示服药依从性越好。（2）精神症状采用HAMD-24 评估，内容包含7 类因子24 个条目，评分越高提示抑郁症状越严重。

1.3 统计学处理 采用SPSS 26.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者心理干预前后MMAS-8 评分和服药依从性系数比较 BCBT 组患者心理干预前后MMAS-8评分差值以及服药依从性系数均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者心理干预前后MMAS-8 评分和服药依从性系数比较（分）

2.2 两组患者心理干预前后HAMD-24 评分比较 两组患者心理干预后HAMD-24 评分均明显下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组间干预前、后比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者心理干预前后HAMD-24 评分比较（分）

3 讨论

抑郁障碍是一种易复发的情绪障碍，一生中复发次数≥1 次的患者比例为80%[15]，而复发的主要原因是服药依从性差，主要表现为不规律服药，如少服、多服、不按时服用、被动服药等。目前评价服药依从性的方法可包括主观评定法和客观评定法两大类，其中主观评定法是指研究者通过问卷或量表调查患者的服药态度，从而预测服药行为，以此评估患者服药依从性。由于该方法具有操作简单、可量化等优势，目前被广泛用于服药依从性相关研究中[16]。然而，这种方式能否真实反映服药依从性仍存在争议。另外，目前国内针对抑郁障碍患者服药依从性的问卷不多，且大部分是针对成年人的，可能不太适用于青少年。客观评定法是指利用处方记录、药片计数、电子检测和生物检测等方式详细记录患者服药行为，从而评估患者的服药依从性。该方法能准确、客观反映患者服药依从性，但是需要患者或家属时刻跟踪记录，操作较为繁琐，通常只应用于住院患者服药依从性相关研究。本研究结合主观评定法（以Morisky-8 为主观评定法）和客观评定法（以药片计数为客观评定法）评估BCBT 对青少年抑郁障碍患者服药依从性的影响，以提高结果的准确性。本研究结果显示，青少年抑郁障碍患者在接受BCBT 干预后，MMAS-8 评分明显升高，且干预前后MMAS-8 评分差值明显高于接受心理教育干预的患者；这说明BCBT对青少年抑郁障碍患者的实际服药行为具有积极影响，有助于提高服药依从性。此外，青少年抑郁障碍患者接受BCBT 干预后，服药依从性系数明显大于接受心理教育干预的患者；再次验证了，BCBT 较心理教育更能提高青少年抑郁障碍患者服药依从性。精神症状缓解程度可能会影响患者的服药依从性，故本研究进一步观察了患者心理干预前后抑郁症状变化，结果显示两组患者心理干预后HAMD-24 评分均明显下降，而两组间干预前、后比较差异均无统计学意义。这说明BCBT 联合药物治疗缓解抑郁症状的效果与心理教育联合药物治疗的效果相当。

笔者查阅相关文献，对青少年抑郁障碍患者服药依从性的常见影响因素作了总结，主要有以下2个方面，一是患者对疾病本质和治疗内容存在认知偏见，二是医患关系因素[17]。常见的认知偏见包括抑郁障碍是由于想太多或性格内向所引起的，或者是因为巨大的心理压力刺激所导致的，患者或家属担心服药会导致反应更加迟钝，甚至变傻，或者长期服药会产生依赖，以及过分担心药物不良反应等[18]。为了消除认知偏见，临床上通常采用心理教育的方式进行干预。研究表明，心理教育能提高成年人抑郁障碍患者的服药依从性[19]，但是针对青少年患者的效果则不明显[5]。这可能是因为心理教育的重点是在认知层面进行干预，但是青少年自我意识强，不喜欢权威性的健康宣教，反而会引起青少年的逆反心理，从而抗拒服药。但BCBT 不仅仅是针对认知层面进行干预，更重要是借助“行为激活”的方式进行启发式的“认知矫正”，对于青少年患者，其优势更为明显。不少研究已证实CBT 能明显提高精神疾病患者的服药依从性[20-21]，而BCBT 精炼了CBT最有效的成分，减少了一些冗长的认知工作，更容易拉近治疗医生与青少年的距离，增加医患互动，可能更适用于青少年患者。

综上所述，BCBT 能有效提高青少年抑郁障碍患者服药依从性，改善抑郁症状。