生物导向型牙体预备技术对修复体边缘牙周菌斑定植水平和龈沟液炎症因子水平的影响

徐启蒙 蒋升

口腔是消化道的起始部分,作为有菌环境,在正常情况下,机体的免疫功能可与细菌保护平衡,维持口腔及牙周组织的环境稳态,但当某些诱因造成平衡失调,则可产生龈下菌斑微生物的生长、繁殖,进而引发慢性牙周炎等[1-2]。慢性牙周炎约占牙周炎分型的95%,临床表现为牙周袋、牙周附着丧失、牙周脓肿,甚至出现牙齿松动或移位等[3-4]。随着人们对牙齿健康的重视度及牙体预备、引导性骨再生技术的推广和应用,固定义齿修复是治疗牙列缺损的重要方法[5-6],国外研究证实[7],针对牙周炎患者行牙周序列治疗后再行固定义齿修复可明显改善临床疗效,且10 年修复体留存率高达90%。我国因饮食习惯的变化,牙周疾病具有高患病率、低就诊率,大部分患者的未能及时诊治,牙周炎失牙部分常存在严重硬、软组织缺损,增加修复难度[8]。固定义齿修复可应用美观度佳、生物相容性良好的材料修复缺损或缺失患牙,但牙备不当易出现牙龈出血、红肿及牙龈退缩等并发症,影响基牙和修复体的使用寿命[9-10]。生物导向性预备技术(biologically oriented preparation technique, BOPT)是垂直型牙体预备方法,通过人为建立新的釉牙骨质界,增加修复体周围牙龈软组织厚度,加固软组织稳定性[11-12],但其具体对修复体牙周指数和炎症因子的影响研究相对较少,本研究探讨运用生物导向型牙体预备技术制备的修复体边缘牙周菌斑定植和龈沟液炎症因子水平分析及临床价值,为改善慢性牙周炎修复体稳定性提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院伦理委员会知情同意本研究(批准号: KL901443),选择2019 年1 月～2021 年5 月本院收治的102 例慢性牙周炎患者,随机数表法将患者分成观察组和对照组,对照组行传统牙体预备技术(n=51, 72 颗牙),而观察组行生物导向性预备技术(n=51, 74 颗牙)。两组病人的年龄、具体的体质量指数以及具体的文化程度等基线方面资料可比(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者基线资料比较

纳入标准:(1)所有患者均符合慢性牙周炎诊断指征,牙周袋<6 mm,附着丧失为3～4 mm,且X影像学表现:牙槽骨呈现水平型,或者角形吸收不得超过牙根的50%[13];(2)固定义齿修复前均进行牙周序列疗法,病情稳定,并具备固定义齿修复指征;(3)近1 年未见牙周治疗病史者;(4)年龄18 岁以上,病例资料齐全,可以正常予以沟通;(5) 病人及其监护人对此次试验知情并同意,积极的配合医生的随访、复诊等。

排除标准:(1)存在至少5 年时间的吸烟史,每日吸烟超过10 只,有酗酒情况;(2)近1 月服用抗生药物者;(3)存在糖尿病、骨质疏松等疾病者;(4)合并恶性肿瘤,头颈部放疗者; (5)凝血功能方面存在障碍、脏器出现了衰竭者; (6)无法配合此次治疗者或者是孕产期女性。

1.2 治疗方法

此次治疗全部让同1 个团队实施,修复前行完整牙周序列疗法,确保研究对象牙龈下菌斑和牙石清除,周边组织没有出现肿胀、充血情况,牙周袋明显变浅,探诊出血的结果是阴性,牙周组织炎症得以控制,病情处于稳定期,充分冲洗牙周袋,符合固定义齿修复指征。术前拍摄曲断片,根据口内余留牙、解剖结构特点制定适合的修复方案。对照组患者完成基牙预备和修复体制备,(1)依照标准形态,唇侧位于牙龈下0.5～1.0 mm,宽度0.3～1.0 mm,浅凹形状,制作模型,保证肩台的清晰和完整;(2)修复体制备:选用全瓷冠修复材料,肩台与模型的边缘完美契合,高度抛光,在粘接修复体后,检查边缘密封性,擦净粘合剂,并在显微镜下检查密合性。

观察组患者在BOPT理念下行牙体预备,具体分为牙体制备、牙龈塑形、完成修复体等,(1)牙体制备:牙体预备前,使用探诊勘察和评估龈沟内形态,并在局麻状态下测定牙槽嵴顶和牙龈边缘的距离,常规为2.7～3.2 mm,降低骨皮质的损伤。并在探查过程中,确定釉牙骨质界位置,以确定龈沟内的备牙深度。在龈沟内应用Gingitage技术,车针与牙体长轴角度为10°～15°,继续调整车针与长轴平行,最后调整车针和长轴角度为3°～6°,在牙体预备过程刮除釉牙骨质界的上皮细胞; (2)牙龈塑形:临时冠首先按照诊断的具体模型图予以制作,牙龈边缘和轮廓之间确保一致和吻合,试戴确认适宜后,通过甲基丙烯酸树脂把边缘空间充填满,形成新修复性釉牙骨质界,重新内衬后采用临时冠将牙龈组织外推, 8 周等牙龈组织成长后取下临时冠;(3)完成最终修复体:取下临时冠后,应用双线法排龈,在模型上临床医师把牙龈边缘的具体位置区域予以标记处理,再将附着龈去除,然后在模型上把牙龈下区域充分完全的暴露出来,修复体边缘的终止位置就是两条标线之间的位置。

1.3 观察指标

1.3.1 骨吸收量 分别于术前和术后6 月拍摄定位(平行投照法)根尖片,通过软件(Digora)对肩台到牙槽嵴顶(远近中)的距离予以测量,取其中的平均值,以术前测量数据为基线,计算和比较义齿修复缘骨的骨吸收量。

1.3.2 修复体牙周指数 于患者术前和术后6 月测定修复体牙周指数:(1)改良龈沟的具体出血指数情况[14]:将修复体专用探针刺入修复体的近中、远中龈沟下1 mm,并轻轻滑动,取出探针(时长为15 s)后观察有无出血情况出现,以评估其出血具体程度,标准主要为: 3 分:出血朝着牙龈的边缘予以扩散; 2 分:探诊之后有出血情况出现(呈现点状); 1 分:牙龈有出血情况出现(呈现为分散点状); 0 分:没有发现出血情况,牙龈健康。(2)探诊深度[15]:将探针插入修复体附近位置,如舌侧近中、正中和远中等6 个位点,探诊的具体压力为0. 20 N,探针的尖部测量过程中在牙面上紧密贴合,探诊出最深的位置。(3)牙龈乳头指数方面[16]:记录邻牙的牙龈乳头和修复体之间的高度,4 分:龈乳头出现了增生情况; 3 分:邻间隙充斥龈乳头; 2 分:龈乳头的高度叫邻间隙的高度超过了0.5以上;1 分:龈乳头的高度不足邻间隙的0.5; 0 分:没有牙龈乳头形状。(4)改良菌斑指数[17]:观察修复体的近中、正中和远中等6个位点,数量众多的菌斑附着在牙龈沟里面; 3 分:肉眼能够观察到中等菌斑在牙龈邻面和边缘为止; 2 分:有轻微的菌斑出现在牙龈边缘的牙面, 1 分:通过探针能够观察到这些菌斑; 0 分:牙龈的邻面和边缘不存在菌斑。

1.3.3 龈沟液炎性因子 分别于术前和术后6 月采集患者龈沟液,取液区为牙的4 个位点,将Whatman滤纸条沿着牙面朝向往牙唇侧轻轻滑动,放入龈沟内,放置30 s后取出,放入离心管中,注意不得沾染唾液或血液,设置转速为 3 000 r/min,时长设置为10 min,其具体的离心半径则是10 cm,离心获取此次试验的样品,对基质金属蛋白酶-8、白介素-6和肿瘤坏死因子-具体的浓度水平予以检测。。

1.3.4 不良反应 记录两组患者治疗后的不良反应事件。

1.3.5 满意度 术后1 年复诊,应用满意度量表评估患者满意度,量表参照邓钰玮等[18]研究的内容,该量表包括舒适度、咀嚼功能、语言功能、固位功能、美观度等,每个条目10 分,满分50 分,分值越高,患者满意度越高,该量表的Cronbach's 为0.829,信效度较高。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 骨吸收量

结果见表2,近中、远中及平均骨吸收量方面,术后6 月2 组病人之间对比并无差异

表2 两组患者骨吸收量比较

2.2 修复体牙周指数

结果见表3,复体边缘骨吸收量、探诊方面的具体深度、牙龈乳头以及改良菌斑方面的具体指数、改良龈沟出血方面的具体指数方面,术前两组病人对比并无差异;术后6 月,这些指标在观察组相较于对照组出现了下降情况。

表3 两组患者修复体牙周指数比较

2.3 龈沟液炎性因子

结果见表4,术前观察组和对照组患者肿瘤坏死因子-α、基质金属蛋白酶8和白细胞介素-6等差异无统计学意义;术后6 个月,两组患者龈沟液炎性因子明显降低,且观察组患者肿瘤坏死因子-α、基质金属蛋白酶8和白细胞介素-6明显低于对照组。

表4 两组患者龈沟液炎性因子比较

2.4 满意度

结果见表5, 5 例患者失访,术后6 月观察组患者舒适度、固位功能、美观度和总分明显高于对照组,而在咀嚼功能、语言功能方面差异未见统计学意义。

表5 两组患者满意度比较 (分,

2.5 不良反应

治疗和随访期间, 两组患者未见明显不良反应事件。

3 讨 论

慢性牙周炎是发生在牙周组织的感染性炎症疾病，早期临床表现为口臭、牙周溢脓及牙龈出血等，若控制不佳，长期慢性炎症还可诱发心血管、消化系统损伤[19]。研究发现[20]，与健康群体相比，牙周炎患者普遍存在血管内皮功能降低、心血管疾病发生率增加等不良事件，且临床尚无治疗金标准，因而临床以早发现、早治疗为治疗慢性牙周炎的基本原则。口腔固定义齿修复技术是修复牙列缺损的主要方式，但修复体的牙周指数和炎症反应与临床疗效显著相关，而炎症反应又与致病菌有关，致病菌可作用于牙槽骨，导致修复体松动，最终造成牙齿脱落，常规固定义齿修复技术可有效修复牙周炎造成的牙缺损，且全瓷冠修复材料具有生物相容性高、菌斑附着力低及精密度高等特点，但仍会存在修复体松动、牙龈退缩等并发症[21]。BOPT技术是新型备牙修复理念，强调增加固定义齿和周边软组织的稳定性，修复体可直接粘附在修复体颈圈上，及时封闭基台和修复体界面，并且增厚的修复体可降低牙龈退缩的发生率，提高修复体稳定性[22]，本文研究表明，术后6 月观察组和对照组患者近中、远中及平均骨吸收量差异无统计学意义，证实BOPT牙体预备疗法不会增加修复体周边的骨吸收量，且全瓷冠修复材料的强度、外观及长期稳定性均减少术后软组织炎症、过敏反应及位置不对称等风险[23]。

修复体牙周指数和龈沟液炎性因子是评估慢性牙周炎这一疾病义齿修复后常见的临床有效性指标，复体边缘骨吸收量、探诊方面的具体深度、牙龈乳头以及改良菌斑方面的具体指数、改良龈沟出血方面的具体指数方面，术后6月观察组相较于对照组出现了下降情况，且观察组患者龈沟液肿瘤坏死因子-α、基质金属蛋白酶8和白细胞介素-6明显低于对照组，提示基于BOPT理念的义齿修复可有效改善修复体定植指数，消除炎症反应，但具体作用机制尚未阐明。龈沟液是牙龈结缔组织渗入龈沟中的液体，成分与血清类似，包括炎性介质、血清蛋白和降解产物(宿主细胞)，且牙周组织疾病和病人龈沟液里面的体液因子发生、发展紧密相关，研究分析龈沟液里面的生物标记因子，对于这一疾病以尽早发现、针对性治疗意义重大。基质金属蛋白酶8、白介素-6和肿瘤坏死因子与牙龈炎症反应紧密关联，可介导牙周组织胶原的增殖，促进骨吸收[24]，本文结果表明，观察组患者肿瘤坏死因子-α、基质金属蛋白酶8和白细胞介素-6明显低于对照组。分析认为，BOPT修复体疗法可从牙体预备、牙龈塑形、修复体完成等多种途径阻止炎症反应，修复体周边生物学宽度的修复和建立遵循软组织二次愈合原理，在促进肌成纤维细胞收缩能力的同时，增厚冠方软组织，不仅有助于美观度的提高，而且结缔组织以圆形纤维方式围绕基台组织可防止上皮根尖松动和牙槽骨的重吸收，增强胶原纤维组织的附着力，保护、支撑骨组织[25]。Agustín-Panadero等[26]证实，BOPT修复体与基台间不存在间隙，致病菌被密封在修复体中可远离牙槽骨，减轻周围骨吸收，以维持长期修复体稳定效果。此外，观察组患者满意度高于对照组，进一步验证基于BOPT义齿修复疗法的临床可行性。此次实验的对象仅限于挑选2019 年1 月～2021 年5 月这一段时间本院收治的慢性牙周炎病人共102 例，研究样本量并不多，且随访时间短，仍需延长研究时间，纳入多中心样本对象，增加术后随访时间，以验证BOPT牙体预备的有效性和临床可行性。

综上,生物导向性预备技术应用于慢性牙周炎患者,可有效改善修复体定植水平,消除龈沟液炎症反应,提高患者满意度,安全性高,值得临床进一步研究并推广。