Clark安适护理在慢性肾脏病患者中的应用效果评价

马晴, 许贤荣, 许静, 陈吕静, 曹世琦, 叶雅君, 孙彬

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)是指慢性肾脏病进行性发展下引起的肾功能损害,肾脏无法维持基本功能,出现氮质血症、代谢紊乱以及身体各器官受累为主要表现的临床综合征,大多CKD患者病症不可逆转[1-2]。数据调查显示,目前CKD疾病全球发病率为14.3%,中国地区发病率为10.8%[3]。临床针对CKD可选择肾脏移植的方式从而达到根治效果,但因肾源稀缺,配型困难,大多数CKD患者仅能使用血液透析方式延长生命[4]。CKD患者在长期诊治过程中,人财物也在慢性消耗,给患者及家庭带来巨大的经济压力和心理压力,故需联合开展相应护理措施,以有效控制病情恶化,提高患者生存质量[5]。常规护理模式通常包括疾病知识宣教、饮食管理、并发症预防等,但受限于患者医疗知识掌握较少,负面情绪较高等因素,使得自我护理能力长时间维持在较差水平。Clark为美国护理专家,立足于安适理论之上修改了护理程序,将其命名为Clark安适护理。提倡患者在自我护理过程中扮演与护理人员一样的角色,承担起自身护理责任,从而降低因疾病产生的绝望情绪,强化生存质量[6-7]。现选取固定时间段下纳入的CKD患者为研究对象,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

确定2020年6月至2022年7月期间江苏省人民医院肾内科(肾脏病重症病区)收治的82例慢性肾脏病患者为研究对象。诊断标准：符合KDIGO颁布的《CKD定义和分期》[8]和2017年版《慢性肾脏病筛查、诊断及防治指南》[9]中CKD的相关诊断标准。纳入标准：①内生肌酐清除率≥10 mL/min,或尿素氮≤28.6 mmol/L和血肌酐≤707 μmol/L;②接受透析治疗、治疗时间>3个月;③生命体征平稳,无任何急性病史;④患者家庭月收入>4 000元;⑤患者及家属均知晓本次研究目的,自愿参加。排除标准：①尿酸异常、血钾>6.5 mmol/L;②意识模糊、视听障碍、语言沟通障碍者;③神经系统疾病、恶性肿瘤者;④合并重度感染性疾病;⑤文化水平低于初中学历。伦理审查：本研究已经通过本院伦理审核(2021-SR-507)。两组患者一般资料信息比较,无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较[例

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理模式：(1)疾病知识宣教：①综合评估患者的一般信息、现病史、既往病史、身体状态以及本次检查的实验室指标等。②疾病知识指导,首先向患者及家属讲解CKD的基本知识,如疾病病因、治疗方法、预后护理等,并结合患者实际情况探查疾病发生诱因、指导预防感染的方法,治疗原发病和纠正加重CKD的因素,尽可能保护患者残存肾功能,避免再度恶化。其次可借助幻灯片播放的方式对讲解血液透析治疗原理、作用、意义,告知患者为什么要有计划地使用血管和尽量保护前臂、肘部等身体部位的大动脉,并详细说明血管通路对透析的必要性和重要性。最后向患者及家属提供并发症相关知识,正确认识并发症的风险,讲解预防并发症的方法。指导患者自我监测身体状况,如体重、尿量等,告知及时就医的指征。叮嘱患者定期复查血常规、肾功能、电解质等。介绍血液透析时间,如每周2～3次,每次3～4 h。(2)日常生活行为指导：①生活习惯,了解患者生活习惯并记录,叮嘱患者注意个人卫生清洁、注意保暖、避免受凉,尽可能杜绝疾病进展的危险因素。②饮食指导,根据《中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南》[10]选择优质蛋白质饮食,严格要求患者务必遵守CKD饮食原则,强调合理饮食对本病治疗的重要性,加强营养供给和监测。指导患者如何选择食物,保障热量供给,选择优质蛋白质、保持低盐低脂、低磷低嘌呤的饮食结构,从而选择适合自身的食物和种类。指导患者在血压变化期间、水肿期间、少尿期间等均要严格限制水钠摄入,有高钾血症的患者,需要另限制含钾高的食物。(3)心理概念指导：帮助患者认识疾病会给生理、心理以及家庭可能会产生的变化,引导患者正向情绪。对于负面情绪较重的患者提供情感支持和心理疏导,如对于担忧疾病的患者,护理人员可以向患者展示CKD国内外治疗研究的最新进展,并如实告知患者各项数据,并向患者列举同类型疾病患者,经过专业治疗后当下的身体状态,消除患者恐惧的心理,指导患者学会与疾病共存共生。对于有经济压力的患者,护理人员在核实情况属实后,可向院内申请减免部分治疗费用,或者可以联系与医院存在合作的公益组织,帮助患者解决经济压力问题。护理人员也可以尝试帮助患者寻求社会支持,促进患者尽快恢复社会角色。(4)院外指导,患者出院前护理人员为患者建立档案,记录患者病情、透析次数以及院外联系方式等,每周通过电话随访方式进行,频率为30～60 min/次,1周1次。主要内容包括解答患者院外出现的身体状况,家属需要给予的支持等。同时指导患者适当运动,如鼓励其参加慢跑、太极拳、八段锦等强度较小的运动,运动时需家属全程陪同。护理人员还可以询问患者是否有加入CKD病友群的意愿,如若患者同意,护理人员可以将其拉至群聊,鼓励其日常分享关于透析治疗的问题、每日自我护理问题、心理问题等,搭建倾诉平台。

1.2.2 观察组 实施Clark安适护理模式,所有常规护理内容均等同于对照组。(1)小组培训,由护士长任护理小组组长,选择科室工作年限较久、工作态度较好的护理人员加入本护理小组,小组成员集合完毕后进行护理培训,与常规培训不同,本次培训方向为护理人员要对患者疾病发展、疾病掌握知识的完整度等进行全面了解,引导患者发现自身存在的问题、日常自我评估的方法、解决问题的思路等。(2)Clark安适护理实施步骤：①询问,指导患者在接受常规护理后进行自我评估,护理人员通过提问,了解患者当下的饮食习惯、今日进食的食物类型、体重、用药、情绪控制等,通过上述提问协助患者发现其存在的健康和护理问题,指导患者学会识别健康问题的方法。②评估,要求患者当下掌握的护理技能、学习需求,并邀请其共同分析利弊,结合患者情况为其提供几种不同的自我管理办法,最终由患者选择一种,教会患者如何制定可行的护理目标,满足患者不断提高自护能力的需求。③提高,与患者共同根据计划完成目标流程,借助身边资源不断完善健康需求。④评价,实施1个月后对患者自我能力进行考核,成绩优异者给予鼓励,未能达标者寻找问题根源,重新制定目标,促进患者自护能力提高。

1.3 观察项目及评价标准

1.3.1 自护能力 选择自我护理能力量表(exercise of self care agency scale,ESCA)[11],包括自我技能、自我概念、自护知识、自我责任感4个维度,共43个条目,每个条目分值0～4分,分值越高代表自护能力越强。该量表 Cronbach’sα系数为0.880,效度为0.920。

1.3.2 希望水平 选择中文版希望量表(hope heart institute,HHI)[12],包括现实与未来的积极态度、采取的积极行动以及与他人保持亲密的关系等3个维度,共12个条目,每个条目计1～4分,分值越高代表希望水平越高。本研究该量表的 Cronbach’sα系数为0.839,效度为0.873。

1.3.3 生存质量 选择黄新平等编制的慢性肾脏病患者生命质量测定量表(qualitv of life instrument for patients with chronic renal failure,QLICD-CRF)[13],包括生理功能、心理功能、社会功能以及特异模块4个维度,共39个条目,每个条目计1～5分,分值越高生存质量越高。该量表Cronbach’sα系数为0.900,效度为0.856。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者护理前后ESCA评分的比较

护理前两组患者ESCA评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),护理后观察组患者ESCA各维度评分显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),详见表2。

表2 两组患者护理前后ESCA评分的比较[分,

2.2 两组患者护理前后HHI评分比较

护理前两组患者HHI评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。护理后观察组患者HHI各维度评分显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),详见表3。

表3 两组患者护理前后HHI评分比较[分,

2.3 两组患者护理前后QLICD-CRF评分比较

护理前两组患者QLICD-CRF评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),护理后观察组患者QLICD-CRF各维度评分显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),详见表4。

表4 两组患者护理前后QLICD-CRF评分比较[分,

3 讨论

CKD早期发病隐匿,无特异症状,很难追溯发病原因。血液透析治疗虽然能够代替肾脏工作清除患者体内多余水分和垃圾毒素,延长患者生存时间,但是长期且不可间断的透析治疗不仅浪费患者时间、金钱、对日常生活工作产生影响,且还会增加大出血、血栓以及内漏狭窄等发生率,甚至出现脑水肿等疾病,给患者生理和心理带来二次伤害[14]。故临床在为患者提供专业治疗的基础上,还增加了疾病知识宣教、饮食管理、心理疏导等科学护理措施,以确保CKD患者病情稳定,生活质量保持在较高水平。另外CKD不仅会单独影响肾脏功能,还会累及攻击身体其他器官,出现多系统症状,因此患者长期处于疾病影响下,难免出现懈怠、失落、担忧、焦虑等负面情绪中,使其在治疗过程中无法实时保持良好依从性,自护能力显著下降,甚至会出现放弃和抵抗治疗的现象,加速疾病恶化,因此对于CKD患者给予适宜的护理措施极为关键。

本研究发现,观察组患者护理后ESCA各维度评分显著高于对照组(P<0.05)。分析原因：自我护理能力是指患者能够充分利用周围资源,提高自身防护能力以促进个体健康,同时患者自我护理能力的高低会受到个体客观因素、环境因素等影响。而应用Clark安适护理模式的观察组患者,护理人员经过常规护理内容后对患者情况进行综合评估,并在充分尊重患者人格的基础上共同制定适宜自身的自我护理目标,内容涵盖了疾病认知、透析治疗的心理感受、饮食等,不断在自我护理中完善,并提高自身对于疾病的应对勇气,这些均能够良好改善患者健康行为,从而提高个人护理能力[15]。观察组患者护理后HHI各维度评分显著高于对照组(P<0.05)。分析原因：希望水平即个体在某种行动前希望能够达到的目标,希冀程度与个体需求可呈正比。而希望的背后有一种无形的动力,如果一个人具备了内在的动力,其身体自愈机制的启动效果越好,其便能够表现出更加旺盛的生命力,也就是说,希望水平越好,越能拥有积极健康的心理状态,树立更好的信心对抗疾病。而Clark安适护理模式在常规笼统的护理之后,将患者纳入至护理范畴,邀请其参与到护理过程中来,使得患者自行制定护理目标和完成护理流程,同时在和护理人员相处的过程中感受到社会支持,并在自护能力提高的基础上促进心理情绪的改善,从而提高其希望水平。而治疗和护理的目标除了纠正患者疾病发展因素外,重要的是改善患者自护能力从而强化生存质量。护理后观察组患者QLICD-CRF各维度评分显著高于对照组(P<0.05)。分析原因：生命的质量在于生理上的健康与心理上的愉悦,对于CKD患者来说,生理健康已然受到破坏,那么情绪的稳定便显得格外重要。而Clark安适护理模式在笼统的护理模式后,再度进行疾病的跟踪和个人护理能力的提升,守护患者健康,使得患者认识到,虽然疾病根治率较小,但是经过积极治疗,依旧能够控制疾病进展,提高生活质量。

综上所述,在慢性肾脏病患者中应用Clark安适护理模式能够显著提高其自护能力、改善希望水平、强化生活质量。