基于自我效能理论系统的口腔健康管理对正畸牙釉质脱矿患者的干预效果

张梦男, 管兆兰, 胡丹艳, 马俊青

牙齿脱矿是正畸矫治中最常见的并发症之一[1]。据统计,我国正畸牙齿矫治脱矿的发生率为50%～60%[2]。他是我们肉眼所能见到的最小龋病状态,在矫治过程中容易被患者忽视,错失早期干预的最佳时机。在矫治期间,医护人员和患者应积极关注口腔健康卫生,做好口腔健康管理[3]。目前在临床工作中最常用的健康宣教方法主要以口头宣教与模型示范相结合,但其适用性不够集中,缺乏对正畸患者治疗后个性化的口腔健康管理需求,也不能保障患者对口腔卫生情况的依从性[4]。自我效能理论是指个体对自我行为的控制和支配[5]。疾病自我效能感是指患者有能力完成疾病治疗过程中自我管理的预期与判断,是影响疾病恢复的重要因素之一[6]。自我效能感理论系统是一个新兴的研究领域,专注于干预背后的因果机制,强调从自身行为的成败经验、替代性经验、言语劝说、情绪唤醒4个维度为行为设计和干预分析提供依据[7]。它已被证明在多领域健康行为干预中发挥积极作用[8],因此本研究基于该理论系统,并依托信息化平台,为正畸牙釉质脱矿患者的口腔健康管理提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法对2022年3月至9月南京医科大学附属口腔医院的120例固定矫治患者进行牙釉质脱矿状况筛查,根据随机数字表法将其分为观察组(n=60)与对照组(n=60)。纳入标准：① 年龄≥10岁;② 初次接受正畸固定矫治;③ 至少需要佩戴矫治器1年;④ 有牙釉质脱矿情况;⑤ 无精神类疾病,可以清楚表达自己的意愿;⑥ 矫治开始后未接受任何方式的心理治疗。排除标准：① 感染功能障碍性疾病;② 有语言障碍等。剔除标准：① 中途退出者;② 随访中失访超过两次以上;③ 因研究对象的主观意愿或病情恶化不能继续干预者。本研究通过本院医学伦理委员会审查(伦理批号：PJ2020-135-001)。

1.2 研究方法

1.2.1 观察组干预方法

1.2.1.1 组建研究小组 选择本科室6名一线医护人员担任团队主要成员,包括1名正畸临床医生、1名正畸科护士长、2名正畸科护士、2名正畸科护理研究生。所有团队成员均经过自我效能理论系统的专业知识培训。临床医生负责牙釉质脱矿分级评定,护士长负责方案制定和质量监测,护士负责自我效能理论系统的护理干预,研究生负责收集整理数据。

1.2.1.2 确定理论基础及方案制定 自我效能感理论从自身行为的成败经验、替代性经验、言语劝说、情绪唤醒4个维度反映了一个人在应对挑战、改变环境、克服阻力等方面的能力。其中自身行为的成败经验是指学习者需要注意行为,他们需要看到自己想要的结果,或者其他人希望他们可以做到的。替代性经验是指榜样对学习者的影响,榜样成功的经验会增强学习者的信心。言语劝说是指通过鼓励说理的方式使学习者相信自己可以完成任务。情绪唤醒是指积极乐观的情绪可以帮助学习者建立一种有力的信念,相信自己和自己的能力,从而实现目标[9]。

(1)自身行为的成败经验：个人行为的成败经验在自我效能理论系统中占重要作用。该阶段的目的是为了让患者在矫治后掌握专业的口腔健康管理技能,建立正确的口腔卫生行为,在面对牙齿功能和外观的变化时保持积极的心态。根据纳入标准,选择符合条件的患者在首次治疗和以后每次复诊结束后,护士对患者及其家属实施口腔健康管理。实施方案如下：① 饮食结构：为避免矫治器脱落,不要啃硬的食物,如硬的糖果、带骨头的肉类、没去壳的海鲜等;胡萝卜、梨等切成小块吃;高纤维的食物比如芹菜、韭菜等剁碎食用,避免缠绕在钢丝及托槽上影响清洁;避免食用高糖分的饮料和食物,这类食物会加速牙釉质脱矿及龋坏。② 生活方式：使用含氟牙膏、使用bass刷牙法和正畸牙缝刷,养成餐后刷牙的习惯,每次至少5 min,合理使用漱口水[10]。③ 使用菌斑显示剂辅助进行个体化图片展示,通过向患者展示生物膜堆积的不良后果来提高患者的口腔卫生意识。④ 建立口腔健康管理小程序,定期推送口腔健康视频,患者根据自身情况可以反馈口腔问题,团队成员会进行个性化指导和督促。

(2)替代性经验：该阶段主要是运用榜样的力量帮助患者建立信心。实施方案如下：① 护士通过口腔健康管理程序,每周六18：00—20：00以直播的方式回答患者在治疗过程中提出的疑问。并通过视频对患者的牙齿进行实时监控和评价,对遵守治疗方案的患者给予肯定,并推荐“月之星”。② 邀请依从性好及脱矿程度降低的患者讲述自己日常的口腔护理心得,分享成功经验,给予其他患者信心。

(3)言语劝说：该阶段主要是通过鼓励性的语言使患者相信自己可以做到。实施方案如下：① 每月复诊结束后护士与患者都会进行一次面诊交流,耐心倾听患者所遇到的问题,每次大约20 min,体会患者的感受,经常使用诸如“你很棒”“你一定可以做到”等鼓励性的话语。② 呼吁家庭人员注意观察患者情感转变,充分给予鼓励,准备口腔健康提示语贴在醒目的位置,如床头、洗漱台等,保持良好生活习惯,提高正畸治疗效能。

(4)情感唤起：该阶段主要是通过心理护理缓解患者因矫治带来的不良情绪。比如托槽影响美观、牙齿疼痛影响日常工作和学习、需要更多的时间和精力清洁牙齿等。实施方案如下：① 鼓励家属积极配合团队人员对患者进行口腔卫生监督,养成良好卫生习惯,提高口腔自我管理能力。② 通过信息化平台定期向患者发送口腔健康任务,全程监测牙齿状况,动态评估给予指导;积极回答患者提出的问题,与患者建立信任关系,消除患者的消极情绪,提高患者的理解、支持和依从性。

1.2.2 对照组干预方法

对于对照组患者,我们采取正畸固定矫治常规护理干预措施。通过健康宣教和模型示范讲解初戴矫治器的注意事项,包括疼痛现象以及如何缓解的方法;指导患者如何正确刷牙,并向他们阐明保持口腔卫生的重要性;强调遵医嘱按时复诊。

1.2.3 评价指标

1.2.3.1 健康行为自我效能感量表 健康行为自我效能感量表[11]是由Bandura开发。这份量表由10个条目组成,每个条目采用Likert 4级评分标准,分别赋值1～4分。量表总分为10～40分,得分越高表明自我效能感越强。该量表的内部一致性很高,Cronbach’sα系数为0.87～0.94。

1.2.3.2 口腔健康自理能力 该量表由本科室自制。本次问卷涵盖了4个方面：① 健康的饮食习惯;② 正确使用氟化物;③ 正确选择和使用口腔辅助清洁工具;④ 按时复诊。根据“极不配合”至“完全配合”的要求,每项指标分为1～4分,最终得分为16～64分。得分越高,说明个体的口腔健康管理能力更高。

1.2.3.3 牙釉质脱矿指数(index of enamel demineralization,EDI) 使用Gorelick指标[12]进行评估：如果牙齿的表面是透明的并且光滑的,且没有可疑的病变,则被判定为0级0分;当牙釉质表面出现轻度白垩色斑点,而这些斑点的大小不超过整个牙齿的总面积的1/2时,则被评定为1级1分;当牙釉质表面出现中度白垩色斑点,其面积超过整个牙齿的1/2时,则被评定为2级2分;当牙釉质表面可以看到严重的白垩色斑点,这些斑点几乎覆盖了整个牙齿,检查发现牙齿变得松软,甚至有龋病,则被评定为3级3分。EDI=牙齿脱矿总分/牙齿区域数,牙齿区域数=牙齿数×4,脱矿指数越低越好。

1.3 资料收集

按照纳入标准选择符合要求的患者,签署知情同意书。采用GSES及口腔健康自理能力问卷对患者调查,护理研究生现场发放、回收问卷,确保问卷的完整性和准确性。口腔临床医生对牙釉质脱矿进行检查,记录。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般人口学资料

120例牙釉质脱矿患者,观察组60例,对照组60例。观察组患者的平均年龄为(20.73±5.94)岁,对照组患者的平均年龄为(21.23±6.11)岁。经检验,两组患者的一般人口学资料比较。差异无统计学意义(P>0.05),详见表1。

表1 两组患者一般资料比较[例(%)]

2.2 患者自我效能感提高

干预前,两组患者在健康行为自我效能感得分的比较,差异无统计学意义(P>0.05)。重复测量方差结果显示,干预后,发现两组患者的健康行为自我效能感得分在不同的时间段内存在显著的变化趋势,在时间效应、组间效应和交互效应方面,差异均有统计学意义(P<0.05),干预后6个月和12个月,两组患者自我效能感得分比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者自我效能感得分比较(分,

2.3 患者口腔健康自理能力提高

干预前,两组患者在口腔健康自理能力得分中比较,差异无统计学意义(P>0.05)。重复测量方差结果显示,干预后,两组患者的口腔健康自理能力得分在时间效应、组间效应和交互效应方面,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的口腔健康自理能力得分比较(分,

2.4 患者牙釉质脱矿指数降低

干预前,两组患者在牙釉质脱矿指数得分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。重复测量方差结果显示,干预后,两组患者的牙釉质脱矿指数得分在时间效应、组间效应和交互效应方面,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者的牙釉质脱矿指数得分比较(分,

3 讨论

3.1 基于自我效能理论系统的口腔健康管理有利于提高正畸牙釉质脱矿患者的自我效能感

拥有良好的自我效能感有助于提升患者应对挑战的勇气和信心,从而激发出更多的积极性[13]。樊玉霞等[14]的研究结果表明,医护人员可以通过提高女性癌症患者的自我效能感来提高患者的自我倡权水平。Farley等[15]对慢性病患者自我效能的障碍和传统教育提高自我效能的策略中得出,实施远程医疗、移动应用程序等手段可以提高慢性病患者的自我效能,提高治疗依从性,降低成本。本研究中基于自我效能理论系统的口腔健康管理,鼓励患者改进行为的动力和愿望,使患者能够积极面对与口腔健康自理能力相关的健康行为,拥有可以战胜困难的信念和信心。将患者的口腔健康行为建立在具体的行为科学理论中,改变传统的干预方式。首先研究人员通过口腔健康讲座、信息化平台远程动态干预监测患者口腔卫生,督促完成健康任务;其次通过同伴支持的良性引导帮助患者增强信心;最后通过家庭支持,亲人鼓励的方式情感唤起,降低患者负面情绪,多方面考虑帮助患者提高了自我效能感,这与何莹等[16]的研究理念和结果一致。

3.2 基于自我效能理论系统的口腔健康管理有利于提高牙釉质脱矿患者口腔健康自理能力

口腔正畸矫治一般需要1～2年的时间,矫治时间长,容易并发牙龈炎、牙周病、牙釉质脱矿等问题[17]。非药物治疗的干预方案是口腔健康管理的重要组成部分。基于自我效能理论系统的口腔健康管理是心理干预,有研究者认为自我效能在人类行为中起决定性作用,并可以增强患者相信自己可以完成目标的信心,调节和控制行为,并通过行为调控影响行为[18]。在本研究中,研究人员通过信息化平台动态干预和面对面沟通相结合的模式从上到下优化了干预方案,关注不同阶段患者的心理健康,创建患者更适应的外部环境。本次研究结果显示,干预后观察组患者的各时间点口腔健康自理能力得分均高于对照组,组间比较差异有统计学意义(P<0.05),与李爽等[19]的研究结果一致。因此,基于自我效能理论系统的口腔健康管理提高了牙釉质脱矿患者的口腔健康自理能力。

3.3 基于自我效能理论系统的口腔健康管理有利于降低患者的牙釉质脱矿程度

牙釉质脱矿不仅影响患者的美观,还会引起牙齿敏感、龋齿,影响口腔健康以及生活质量,在严重的情况下,甚至需要拆除矫治器来停止矫治[19]。有研究发现,佩戴固定矫治器1个月之后即可发生临床可探测的龋白斑,有30%～50%的人在正畸矫治后至少会有一颗牙出现牙釉质脱矿[20]。因此在临床工作中开展一项积极有效的护理措施势在必行。基于自我效能理论系统的口腔健康管理通过多途径的干预措施帮助患者正确认识牙釉质脱矿,培养良性的行为习惯,合理使用氟化物和口腔辅助清洁工具,建立持续的健康行为。通过此研究发现,干预后,观察组患者的EDI在T1、T2时分别为(0.25±0.15)、(0.16±0.09),显著低于对照组患者的(0.41±0.23)、(0.48±0.28)(均P<0.05),说明该理论研究对降低患者牙釉质脱矿程度,改善患者口腔卫生有极大的帮助,这与文珂等[21]研究结果一致。

4 结论

基于自我效能理论系统的口腔健康管理能够提高患者的自我效能感,增强患者的口腔健康自理能力,降低患者牙釉质脱矿程度。但鉴于当前所涉及的受试者数量有限,而且未覆盖整个矫治周期,长期的临床效果有待验证。未来我们将加强样本数量的收集,延长干预时间,对患者进行全周期的干预探究。

自我效能感理论系统是一个新兴的研究方向,已在多领域健康行为干预中取得了一定的成果,本文创新性地提出将此方法应用于正畸牙釉质脱矿患者的口腔健康管理,研究成果为降低患者牙釉质脱矿程度的研究提供了参考和依据。