泛发性急性皮肤型红斑狼疮1例

赵云, 李建勤, 湛世萍, 樊倩雯, 童咏花, 黄长征

1.长江航运总医院,湖北 武汉 430015;2.华中科技大学同济医学院附属协和医院,湖北 武汉 430022

1 临床资料

患者男,75岁。因面部、双耳红斑1月余,于2020年4月23日于我院就诊。患者1月余前无明显诱因双耳皮肤出现红斑,无明显瘙痒等自觉症状,因天气寒冷,患者自以为冻疮,未予诊治。随病程进展,红斑渐增多,发展至双侧面部,且无消退迹象,医生检查发现背部亦有皮损。患者否认口腔溃疡、关节疼痛等不适。患者既往有高血压病史,起病以来除服用降压药外,未新增服用其他药物。否认家族遗传病史。

皮肤科检查：双侧面部、双耳可见融合性红斑,背部可见多发大小不等红斑、斑疹及红色丘疹,部分皮损基础上伴鳞屑(图1A～1C)。实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能未见异常。抗核抗体谱： ANA (+) 1∶160(线粒体型);SSA、SSB、抗Sm抗体、抗双链(ds)DNA等抗性均阴性。皮肤镜检查：镜下呈红色背景,毛囊口周围可见白晕,可见白色条状无结构区及黄白色鳞屑(图2A、2B)。面部皮损组织病理检查：表皮萎缩变薄,部分视野可见基底层液化变性,真皮浅中层血管周围淋巴细胞灶状浸润(图3A、3B)。阿辛蓝染色：真皮内灶状(+)(图3C)。

图1 治疗前患者双侧面部、双耳(1A、1B)可见融合性红斑,背部(1C)可见多发大小不等红斑、斑疹及红色丘疹,部分皮损基础上伴鳞屑

图2 面部皮损皮肤镜表现(50×)：镜下呈红色背景,毛囊口周围可见白晕,可见白色条状无结构区及黄白色鳞屑

图3 组织病理表现 3A、3B：表皮萎缩变薄,部分视野可见基底层液化变性,真皮浅中层血管周围淋巴细胞灶状浸润(HE,3A：100×,3B：400×);3C：真皮内灶状(+)(阿辛蓝染色,100×)

结合患者临床表现、实验室检查及病理检查,诊断：泛发性急性皮肤型红斑狼疮。予硫酸羟氯喹片口服,0.2 g 2次/d,间断外用地奈德和吡美莫司乳膏,治疗过程中,旧皮损有所消退,但消退缓慢,且背部仍有新发皮疹。遂加用甲泼尼龙片口服,16 mg 1次/d,羟氯喹片用法用量继续如前,治疗2月余后皮损明显消退且无新发,遂甲泼尼龙片逐渐减量,每月减1片(4 mg)至停药,同时羟氯喹片减量为0.2 g 1次/d口服维持治疗,至2021年10月皮损基本消退,仅背部遗留色沉(图4A～4C),遂停药。随访至今皮损无复发。

图4 治疗后患者面部、双耳(4A、4B)及背部(4C)皮损基本消退,仅背部遗留色沉

2 讨论

红斑狼疮(lupus erythematosus,LE)是一种慢性复发性自身免疫性疾病,临床表现多种多样,目前多认为其为病谱性疾病,从孤立的皮肤表现到累及系统的系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)[1]。LE的发病机制是多因素的,由遗传和环境因素(包括紫外线辐射、药物、吸烟,可能还有病毒共同作用等)等之间的相互作用触发了细胞因子、趋化因子和炎症细胞反应的炎症级联反应[2]。

皮肤型红斑狼疮(cutaneous lupus erythematosus,CLE)可与SLE合并或独立存在[3]。临床上,如果没有SLE的任何特征或者只有部分特征而不足以诊断为SLE,就可以诊断为CLE[4]。根据组织病理学是否存在界面皮炎,可将皮损分为LE特异性皮损和LE非特异性皮损,LE特异性皮损的存在是确诊CLE的必要条件[2,4]。CLE根据临床表现和组织病理学特点可分为急性皮肤型红斑狼疮(ACLE)、亚急性皮肤型红斑狼疮(SCLE)和慢性皮肤型红斑狼疮(CCLE)[5]。在CLE的各种亚型中,ACLE与SLE相关而不是独立发生的发生率最高,95%的ACLE患者抗核抗体(ANA)呈阳性。因此,如果患者出现了ACLE,则应进行SLE的相关检查[3,6]。

ACLE可表现为局限性、泛发性或呈中毒性表皮坏死松解症(toxic epidermal necrolysis,TEN)样型[7]。ACLE最常见的表现是以局限性形式,通常为面颊和鼻背融合性水肿性红斑和/或丘疹(“蝴蝶疹”和“颧疹”),可累及额部、颈部、眼眶和胸前V形区(曝光部位),通常不累及鼻唇沟,皮疹常持续数天至数周,可由阳光暴晒诱发,毛细血管扩张、糜烂、色素沉着、皮肤异色病样改变都是支持ACLE诊断的线索。泛发性ACLE表现为广泛、对称分布的皮疹,可发生于身体任何部位,常为融合性斑疹、丘疹,夹杂紫癜或瘀斑,颜色深红或鲜红,可伴有瘙痒,尤其影响紫外线照射区域(颈部V区和手臂伸肌)。TEN样型ACLE相对少见,每年的发病率为十万分之四,表现为皮肤大面积红斑和剥脱,类似TEN的严重皮肤反应,因在临床上类似TEN,常导致诊断困难[5-6,8 ]。

临床上ACLE需与玫瑰痤疮、光敏性皮炎、皮肌炎、TEN等鉴别,若诊断困难,通过相应的实验室检查、病理及直接免疫荧光检查有助于鉴别。随着皮肤影像技术的发展,皮肤镜检查对鉴别诊断也可能提供一定的线索。在一项研究中观察到ACLE的常见皮肤镜特征包括白色鳞片、均匀的粉白色到红白色区域、棕色圆点/球状/胡椒状、滤泡性角栓、有或无分支的线状血管[9]。

不同类型的CLE具有或多或少相似或重叠的病理特征,以基底细胞损伤(空泡化变性、液化变性或界面皮炎)和淋巴组织细胞炎症浸润常见[2]。ACLE的皮肤病理改变通常表现为基底层变性、真皮层上部水肿、真-表皮连接处单一核细胞浸润的界面皮炎,伴粘蛋白沉积以及血管和附属器周围炎症[10]。

ACLE的治疗包括一般预防措施,如防晒和戒烟;局部治疗包括局部使用糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂,特别推荐用于轻度病例;抗疟药物羟氯喹建议作为一线系统用药[6],在严重或治疗效果不佳时也可系统使用糖皮质激素或联合用药,具体疗程因人而异,但对于无系统受累的患者不推荐糖皮质激素长期维持治疗[11]。对TEN样型ACLE最常用的治疗方法是系统使用糖皮质激素,如有必要可加入羟氯喹、静脉免疫球蛋白(IVIG)或霉酚酸酯作为辅助治疗[12]。

本患者为老年男性,起病迅速,皮损泛发,表现为面、耳部片状融合性红斑及背部泛发红斑、斑疹及丘疹,实验室检查ANA阳性,SSA、SSB、抗Sm抗体、抗双链(ds)DNA等抗体均阴性,血常规、尿常规、肝肾功能等实验室检查均未见异常,结合皮损形态及组织病理,诊断为泛发性急性皮肤型红斑狼疮,治疗后皮损基本消退,随访至今病情无复发。因有进展为SLE的风险,嘱患者仍需长期随访。