长期护理保险制度试点中的老年人权益保障

孙鹃娟 吴海潮

一、引言

《中华人民共和国2022年国民经济和社会发展统计公报》显示，2022年底我国60岁及以上老年人口数量达2.80亿人，占全国总人口的19.84%。根据联合国经济与社会事务部人口司的预测，到21世纪中叶我国老年人口的数量将突破5亿人[1]。人口老龄化已成为我国社会经济发展面临的突出现实问题，预期寿命延长的同时伴随着带病存活时间的延长、失能老年人数量和比例的增加。

尽管我国养老保险和医疗保险已基本实现全覆盖，但随着老年人规模的不断增加，失能人群日常生活照料和医疗护理需求与日俱增，对照护资金、设施和人员等的要求都在快速提高。其中，长期护理费用往往超出被照护者医疗保险的覆盖范围，而仅靠个人和家庭的支付能力通常难以应对长期护理造成的经济压力，通过建立长期护理保险制度来缓解失能者及其家庭的沉重负担是老龄化社会的现实之需。探索建立长期护理保险制度不仅是积极应对人口老龄化、推进中国式现代化的战略内容，也是保障老年人共享社会经济发展成果的民生工程和完善社会保障体系的一项制度安排。

从权益保障的角度来看，老年人的长期护理需求是一项受国家法律保护的权益。《中华人民共和国老年人权益保障法》第三十条明确规定：“国家逐步开展长期护理保障工作，保障老年人的护理需求。”这从法律层面赋予了老年人获得长期护理保障的权益。但是，长期护理保险及服务对于保障老年人的护理权益究竟取得了哪些经验，还存在着哪些问题，下一步如何更好地推进这项保险制度尚需结合试点地区的情况进行分析。

本文围绕着长期护理保险制度试点中老年人权益保障主题，首先根据现行的长期护理保险政策与规定，梳理构建我国长期护理保险制度在试点阶段的主体框架，并在此框架基础上介绍长期护理保险的发展现状；进而结合长期护理保险试点地区的一手调研资料，剖析试点过程中资金筹集、参保范围、保障对象、评估标准、服务供给、服务监管与申诉处理等老年人权益保障方面存在的问题，并借鉴德国、英国、日本、韩国、新加坡等国家长期护理保险实践经验，探讨如何在当前试点方案基础上进一步加强老年人权益的公平性，以期为完善长期护理保险制度并推动这项制度在全国范围的广泛实施提供参考。

二、我国长期护理保险的背景与概况

关于长期护理的内涵，国内外均有标准化的界定。根据世界卫生组织的定义，长期护理是“为内在能力有持续、严重损失或者有相应风险的个体提供帮助，确保将其功能能力维持在一定水平上，并享有基本权利、自由和做人的尊严”[2]。提供的帮助既包含传统健康服务，如慢病管理、姑息治疗等，也包含辅助护理服务，如照料、社会支持等。2021年，国家医疗保障局办公室与民政部办公厅联合印发的《长期护理失能等级评估标准(试行)》，将长期护理界定为“在持续一段时间内给失能人员提供一系列基本生活照料和与之密切相关的医疗护理”。由此可见，无论是国际理念还是国内政策，长期护理的保障对象为失能或功能能力有缺失者，所提供的服务既有医疗卫生服务也有生活照料服务。

(一)开展长期护理保险的背景

老年人是失能人口的主体，也是对长期护理需求最大的人群。在我国人口平均预期寿命逐渐延长的趋势下，失能老年人规模的迅速扩大是我国探索建立长期护理保险制度的一个重要现实背景。根据2020年“中国老年社会追踪调查”数据①，采用评价失能等级的基本日常生活活动能力量表“Katz ADL量表”[3]衡量，发现我国“能力完好”“轻度失能”“中度失能”“重度失能”的老年人占比分别为84.75%、11.21%、1.57%、2.47%。从老年人群体内部的差异来看，农村老年人、高龄老年人、经济收入较低的老年人等失能程度显著高于老年人总体的平均水平。结合第七次全国人口普查数据可大致推算出，2020年我国失能老年人口数量约为4026.28万人，其中“轻度失能”“中度失能”“重度失能”的老年人口分别为2959.64万人、414.51万人、652.13万人。据预测，2030年我国失能老年人口将超过7765.68万人，届时平均每个老年人将经历长达7.44年的失能期。[4]尽管采用不同的评估工具或标准所得到的评估结果会有一定差异，但我国失能老年人口数量大且还将随老龄化的加剧逐渐升高已是必然趋势。

对失能老年人的长期护理是一项需要投入人力、物力、财力多方面资源才能应对的复杂体系，其中资金保障是这一体系的基础和重点。在过去缺乏社会化、制度化的长期护理保障的前提下，照护失能老年人的职责基本由家庭成员承担，费用也相应地由老年人本人及其家庭成员支付，这给个人和家庭造成了沉重的经济压力。长期护理保险正是在医疗保险、养老保险等基础上进一步拓展起来的一种健康保险，旨在对失能者在照护、康复、日常生活等方面的支出给予支付，通常可采取商业保险或社会保险的方式实现。在人口老龄化快速发展的背景下，越来越多的家庭可能需要面临着承担失能老年人的照护负担，日本、韩国、德国等建立了长期护理社会保险以在全社会范围内满足失能者的护理需求。我国正试点推动的长期护理保险也体现出鲜明的社会保险的特点。

以长期护理保险为基础和核心的长期护理制度，对于维持失能人员的健康水平与生活质量、降低家庭和社会照护成本具有突破性的现实意义，受到社会的广泛关注和普遍欢迎。此外，与一般失能人员相比，需要长期护理的老年人的身心健康更为脆弱，如何在其获得基本照护的基础上确保这一群体公平、可及地享有长期护理保险及服务的保障，让越来越多的失能老年人及家庭有尊严、有质量地渡过这一阶段，不仅关系到老年人的生命安全、健康保障与生活质量，也会影响代际和谐、家庭发展和孝亲敬老文化传承。因此，作为一项具有探索性的制度，如何确保长期护理保险制度的公平性、有效性、持续性等，保障广大失能老年人的权益，还要通过实践尝试来探索。

(二)我国长期护理保险的试点概况

为应对人口老龄化给家庭与社会照护体系带来的挑战，我国在法律和政策制度方面作出了积极回应。2016年人力资源社会保障部出台的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》更是历史性地开启了长期护理保险的实践尝试，开始探索建立以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和医疗护理提供资金或服务保障。首批确定在山东省青岛市、吉林省长春市、江苏南通市、四川省成都市等15个城市开展长期护理保险制度试点，并以吉林省和山东省作为试点的重点联系省份，在资金筹集、服务项目和标准建设以及服务递送、给付机制等多方面开展系统实践。

在第一批试点的基础上，2020年国家医保局和财政部联合出台《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(以下简称《扩大试点意见》)，提出扩大试点范围，试点城市增加到49个。截至2022年6月底，长期护理保险制度试点已覆盖49个城市的1.45亿人，累计178万人享受过保险待遇。[5]通过提炼两批试点地区的实践经验，国家力争在“十四五”期间基本形成适应我国经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度框架。目前，“稳步建立长期护理保险制度”已被纳入2021年颁布的《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》，这表明长期护理保险制度势在必行，将成为我国今后一项惠及广大失能人群的社会性健康保险制度。毋庸置疑，失能老年人是失能人口中的主体，及时总结长期护理保险试点地区在保障失能老年人护理权益方面取得的经验对于完善这项制度，确保在为失能者提供资金和服务保障的同时维护其合法权益尤为必要。

(三)我国长期护理保险的试点经验

长期护理保险经过试点地区的实践，探索形成了完整的制度流程，并在资金筹集、参保范围、保障对象、评估标准、服务给付等环节积累了比较丰富的实践经验，因地制宜地探索出了不同的模式(图1)。

图1 我国长期护理保险制度试点阶段的基本框架

1.资金保障是建立发展长期护理保险制度的根本基础

按照《扩大试点意见》中“互助共济、责任共担”的多渠道筹资原则，试点地区通过单位缴费、个人缴费、财政补贴和医疗保险基金划拨等不同渠道的组合，辅之以福彩公益金、慈善捐赠等形式进行资金筹集。在试点初期，医疗保险基金划转发挥了重要作用，但2020年的《扩大试点意见》中明确提出“筹资以单位和个人缴费为主”，“单位+个人”的筹资模式建设随即成为重点，第二批14个试点地区均采用“单位+个人+其他”的多元资金筹集模式。多元化的筹资方式可以提高长期护理保险资金来源的稳定性和持续性，从而有效降低失能老年人及其家庭的经济压力，为保障失能老年人获得长期护理的权利提供更多元化、更稳固的经济基础。

2.参保范围和保障对象共同决定了长期护理保险的受益人群

参保范围的确定是长期护理保险资金筹集的首要环节。在参保范围方面，根据《扩大试点意见》中“试点阶段从职工基本医疗保险参保人群起步……有条件的地方可逐步扩大参保对象范围，调整保障范围”的规定，当前试点地区的参保对象分为三类：第一类是城镇职工医疗保险的参保人，如承德市、南宁市等30个试点地区；第二类是城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的参保人，如石河子市等3个试点地区；第三类是城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险的参保人，如上海市、青岛市等16个试点地区。2016年试点工作开展以来，长期护理保险参保范围不断扩大，例如，长春市在试点初期参保范围为“城镇职工+城镇居民”医疗保险的参保人，而现阶段将参保人群扩大为“城镇职工+城乡居民”医疗保险的参保人。随着试点工作的不断深入，长期护理保险全覆盖、城乡统筹等工作逐渐完善，越来越多的居民尤其是农村老年人的长期护理权益日渐得到保障。

在保障对象方面，虽然《扩大试点意见》强调“重点解决重度失能人员基本护理保障需求”，但从具体实践来看，部分试点已扩大了保障对象的范围。例如，上海市将轻度(二级或三级)、中度(四级)、重度(五级或六级)失能老年人同时纳入保障对象，青岛市将保障对象范围扩大至“中度失能+重度失能+重度失智”的成年参保人。在满足重度失能人员长期护理需求的基础上，长期护理保险保障对象由重度失能向中、重度失能扩展，由失能向“失能+失智”扩展，从而保障更多失能、失智的老年人公平地享有长期护理的权益。

3.对老年人的能力进行评估是服务给付的前提

按照评估内容或评估标准的不同，可将试点地区分为两类：第一类使用成熟且国际通用的单一维度量表评估老年人的失能状态，如北京市石景山区使用了Barthel日常生活活动能力量表；第二类地区则探索出了本土化的多维度失能评估标准，如《上海市老年照护统一需求评估标准(试行)2.0版》从基础性日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力、认知能力和疾病轻重等模块对老年人的失能状态进行综合测量。对老年人失能状态进行多维度评估可以更加精准地识别长期护理保险的受益人群，尤其对于保障失智老年人的长期护理权益，缓解其家庭成员的照护压力具有重要价值。随着2021年国家医疗保障局《长期护理失能等级评估标准(试行)》的出台，试点地区将在两年时间内陆续将现行标准转换为国家标准，开展老年人失能状态多维度评估也将成为发展趋势。例如，2022年北京市医疗保障局出台的《北京市长期护理保险制度扩大试点实施意见(征求意见稿)》中已将“失能和需求评估标准”和国家标准对接，重度失能等级通过日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力等多维度评估分为重度失能I级、重度失能II级、重度失能III级。

当前，49个长期护理保险试点地区均提供服务给付。从服务给付形式来看，主要分为机构护理和居家护理。绝大部分试点地区同时提供机构护理和居家护理，如青岛市、承德市等。此外，现阶段共有30个试点地区提供了由长期护理保险支持的配偶、子女等家庭成员的居家亲情护理，如北京市石景山区、天津市等。农村地区由于缺乏社会化的居家护理资源，亲情护理便成为主要的居家护理方式。从长期护理保险制度试点地区的实际情况来看，总体而言，轻度和中度失能老人一般选择居家护理，重度失能老人更倾向于选择机构护理，但也有重度失能老人由于经济困难或生活偏好更愿意选择居家护理。[6]长期护理保险制度试点地区通过机构与居家、医疗与养老服务形式的混搭，在养老过程中实现了医疗服务的可及性和连续性，满足了老年人多元化的长期护理需求，同时保障了老年人根据个人意愿选择护理方式的权利。

三、长期护理保险制度试点过程中的老年人权益保障问题

为探讨长期护理保险制度试点过程中面临的问题与挑战，本研究对部分试点地区进行了实地调研与访谈，并结合政策及文献探讨了试点阶段老年人的权益保障问题。考虑到研究对象的代表性和多样性，本研究选取长春市、北京市石景山区、青岛市、安庆市、南宁市5个有代表性的长期护理保险试点地区为重点研究对象(表1)。其中，长春市、青岛市、安庆市为2016年首批长期护理保险制度试点城市；北京市石景山区、南宁市为2020年新增试点地区和城市。此外，研究对象既覆盖东、中、西部地区，又体现出城市规模等级差异，还兼顾了山东省、吉林省两个重点联系省份。

表1 5个试点地区长期护理保险制度概况

总体而言，以上试点城市长期护理保险资金筹集以医疗保险统筹基金和个人账户划拨为主，辅之以个人缴费、单位缴费与财政补助等。在参保范围方面，安庆市与南宁市仅覆盖城镇职工医疗保险的参保人，其他城市则覆盖了城镇职工与城乡居民医疗保险的参保人。北京市石景山区与南宁市采用日常生活活动能力量表评估申请人的失能等级，评估结果为重度失能的申请人享受长期护理保险待遇；而长春市、青岛市与安庆市采取多维度的评估标准，并在重度失能的基础上将中度失能、重度失智或高龄老人纳入长期护理保险的保障范围。此外，5个试点地区均采取“机构+居家”的服务形式，部分试点地区还发展出受长期护理保险支持的居家亲情照料或亲属护理模式，如北京市石景山区、南宁市。

基于我国长期护理保险的相关政策梳理与相关文献的分析，我们通过与上述试点地区的医疗保障局、民政局、卫健委的工作人员以及保险机构、第三方评估机构、服务机构的负责人座谈，并结合对失能老年人及主要照护者开展的深入访谈情况发现，尽管长期护理保险制度的开展显著提升了失能老年人在护理资金与服务方面的保障，大大缓解了个人和家庭的长期护理负担，但从老年人权益保障的公平性、系统性来看，仍有几个问题仍值得进一步探讨。

(一)筹资渠道和机制须健全

当前，我国长期护理保险制度处在试点阶段，从短期来看，从医疗保险基金中划拨资金用于长期护理费用补充具有一定的可行性。虽然部分试点地区出台的政策明确规定了单位和个人的缴费责任，但为了不增加企业压力，降低群众对新项目的抵触心理，单位缴费由职工基本医疗保险统筹基金划转，个人缴费则由职工或居民基本医疗保险个人账户代扣代缴。从长远来看，这种相对单一的资金安排并不符合保险原理，不仅影响了长期护理保险作为独立的“第六险”的平稳、持续运行，未来随着失能人口规模的增大还会给医疗保险基金带来较大压力，加剧医疗保险基金收不抵支的风险。

此外，不同试点地区间单位、个人、财政等不同渠道的筹资比例差别较大，同一个试点地区的职工与城乡居民之间的筹资水平差距明显。虽然《扩大试点意见》鼓励试点地区“建立与经济社会发展和保障水平相适应的筹资动态调整机制”，部分试点地区(如青岛市)也建立了职工居民护理保险调剂金，但大多数试点地区还未建立起相应的风险调剂金制度，因此无法有效平抑高龄化地区、经济欠发达地区长期护理保险基金“收不抵支”的风险。资金保障是建立发展长期护理保险体系的根本基础，如何提高资金筹集的公平性和效率性，为保障试点地区失能老人的长期护理权益提供坚实经济基础，是维持长期护理保险制度平稳、持续运行的关键所在。

(二)覆盖范围须扩展到农村地区

多数试点地区将参保范围设置为城镇职工医疗保险或城镇居民医疗保险的参保人，农村老年人尚未被纳入。由于现行的五大社会保险总体费率较高，作为“第六险”的长期护理保险在试点阶段应以“不给政府财政、企业与个人增加过多负担”为原则，因此《扩大试点建议》明确了“试点阶段从职工基本医疗保险参保人群起步”的基本方向，当前仅有16个试点地区将参加城乡居民医疗保险的农村老年人纳入参保范围。某长期护理服务机构负责人在访谈中表示，机构内大多数农村老年人没有参加城镇职工医保，但这部分老年人恰恰是经济条件与健康状况更差的群体，因此他们更为迫切地需要得到长期护理保险的保障。

从评估内容来看，部分试点地区虽然将参保范围扩大到城乡居民医疗保险的参保人，但由于相当一部分农村老年人较少去医院接受医疗服务，缺乏医疗信息的录入及对自身疾病信息的掌握，他们在“疾病类型”这一维度的得分虚高，因而根据评估结果极易将其划定为保障对象之外的老年人。

此外，部分试点地区农村老年人的长期护理服务权益得不到有效保障。有的试点地区虽将农村老年人纳入参保范围，但所提供的长期护理服务难以覆盖到偏远农村甚至城镇郊区。即使有的试点地区已经在农村开展长期护理服务，但由于农村的护理设施匮乏，护理团队的完备性、专业性有限，当前农村地区的长期护理服务给付标准远低于城市。如何在试点过程中确保农村老年人的长期护理权益得到公平、有效的保障，不仅是完善我国长期护理保险制度本身应充分考虑的重要内容，也是我国在实施乡村振兴战略、积极应对人口老龄化国家战略中不可忽视的重点问题。

(三)覆盖人群须进一步扩大

当前，多数长期护理保险制度试点地区主要为重度失能老年人提供保障与服务，但重度失能老年人多数处在卧床状态，只要具备专业护理人员和设备设施，通常能够提供满足其长期护理需求的服务。而相较于重度失能老年人，很多失智老年人的看护照料往往更加复杂，需要护理人员付出大量时间与精力。特别是如果重度失智老年人的护理完全由家庭成员来承担，就易出现“一人失智，全家失衡”的现象。在对试点地区政府工作人员的访谈中我们发现，有的地区在政策或标准中将失智老年人视为重度失能老年人，为其提供与失能老年人相同的服务；有的地区虽然评估了老年人的认知能力但没有为失智老年人提供相应的服务；还有的地区则未对老年人的认知能力进行评估，使得失智老年人的长期护理权益得不到有效保障。

此外，有的轻度、中度失能老年人通过康复训练能够达到生活自理、不依赖他人的状态，但当前多数长期护理保险制度试点地区并未将轻度、中度失能老年人纳入保障范围，也未对其提供康复训练等必要服务。某地区政府工作人员表示，试点中曾尝试对轻度失能老年人进行赋能训练，并引进了日本早稻田大学的赋能训练体系，但由于服务费用完全由老年人承担，训练难以推进。因此，尽管重度失能者是国际上以及我国长期护理保险及相关服务的主要目标人群，但就权益公平而言，轻度、中度失能的老年人也应获得必要的资金和服务支持，一方面可以降低他们向重度失能快速发展的风险，另一方面也能真正体现依托长期护理保险为老年人提供必要的护理服务、提高其生活质量的价值取向。

(四)服务需求评估须完善

以长期护理保险为依托的长期护理服务是失能者受益的直接体现。首先，部分试点地区虽然以重度失能老年人为保障对象，但在为其提供的服务清单中以生活照料服务为主，医疗护理服务偏少。世界卫生组织的长期护理连续综合包中则是将医疗健康服务作为综合包的基础，辅之以照料、社会支持等项目。并且，老年人在其能力严重缺失的阶段更需要鼻饲、导尿、造口管理等专业性的医疗护理。同时，有的试点地区沿用传统医疗保险制度的方式，在长期护理保险服务给付中完全倾向于医疗护理，导致服务清单中生活照料和心理慰藉类的服务过少，失能老年人的养老需求难以得到充分保障。

其次，有的地区未将老年人需求量较大的项目充分列入服务清单。例如，通过对部分长期护理服务机构的负责人访谈发现，在上门服务过程中，有的健康状况较差且又未与子女同住的老年人对陪同看病服务有很大的需求；有的老年人腿脚不便，加之子女年龄偏大、小区老旧没有电梯，对辅助上下楼需求突出。但当前的服务清单大多并未包含上述项目，护理员也无法擅自为老年人提供以上服务。

最后，部分试点地区未能及时更新老年人的服务计划。老年人的健康状态是一个连续变化的过程，因此其服务需求也会随之改变。在调研过程中我们发现，一些试点地区为老年人制定服务计划后，没有对其健康状态进行持续跟进，导致老年人接受的服务已不能适应当前阶段的健康需求。还有部分能力明显改善的服务对象，如骨折康复的老年人，在其康复后仍可继续享受相关服务，挤占了其他需要长期护理老年人的照护资源。

(五)合法权益保护须加强

为了营造良好的营商环境，部分长期护理保险制度试点地区在放管服改革过程中，降低了长期护理服务定点机构的准入门槛，有的地方甚至将没有护理人员的服务机构纳入长期护理服务定点机构；也有一些地区取消了对部分服务行业从业人员的资格审定，允许护理员无证上岗，容易导致长期护理服务队伍的专业性不足、护理质量难以保障，护理不良事件时有发生，进而损害了被护理老年人的合法权益。

调研发现，由于监管乏力，部分机构护理员缺乏专业训练或服务责任意识不强，导致老年人发生意外，生命健康权受到侵害；还有的护理员由于护理压力或思想不端而虐待老年人，导致被照护的失能老人的身心健康受损，权利受到严重侵害。此外，监管不到位还会导致失能老人财产权易受到侵害，主要表现为机构中的护理员或其他老年人侵占和窃取失能老人的私有财产、服务机构收费不透明等。而护理服务能否保质保量地提供又难以识别。调研还发现，部分定点服务机构对于护理费中具体包含了哪些服务及服务标准没有明确规定，也未能及时告知老年人及其家属。这不仅给评估机构的监督稽核工作带来了困难，而且加重了长期护理机构内老年人财产权受到侵害的风险。

(六)申诉途径和方式须改善

首先，当前我国长期护理保险制度试点工作围绕指导意见、实施细则等政策性文件展开，缺少法律规范与上位法的支撑。而只有在明确的上位法支撑下才能有力保证长期护理保险工作按照规范的路线进行，才能充分体现制度的权威性和稳定性，确保老年人的合法权益在服务过程中受到侵害时有章可循、有据可依。但是，《中华人民共和国老年人权益保障法》作为保障老年人长期护理合法权益的直接法律依据，其法律条款设置得还不够具体，导致处理护理侵权纠纷时法律实施的可操作性有限。

其次，多数试点地区没有为长期护理保险设置专门的服务热线或投诉通道。老年人的合法权益在长期护理服务过程中受到侵害时往往只能通过市长热线、医疗保障局或民政局窗口、街道办事处等渠道进行申诉，导致申诉等待期较长，合法权益难以得到及时保障。

最后，长期护理侵权既包含养老服务侵权也包含医疗服务侵权。长期护理侵权案件的处理遵循“谁主张、谁举证”的原则，但养老服务的权益侵害多发生在卧室、卫生间等私人场所，医疗服务的专业性较强，对于老年人来说难以识别其规范性和质量，老年人及其家属在举证过程中面临较大的困难。

四、对策建议

20世纪60年代以来，一些较为发达的国家纷纷开始探索适合本国国情的长期护理保险制度，现已形成了相对完善的制度体系。结合国外实践经验及我国试点地区的实际情况，提出完善我国长期护理保险制度的几点建议。

(一)拓展筹资渠道，保证长期护理保险制度运行的稳定性和独立性

资金筹集是维持长期护理保险制度的公平性和稳定性的经济基础。当前，大多数国家采取多元化的筹资方式，筹资机制兼顾了地区发展与家庭收入的差异。例如，德国长期护理保险制度遵循“个人缴费、企业缴费和财政补助”的“三方缴费”原则，国家财政补贴三分之一以上，个人和企业平均承担剩下的费用。[7]日本由政府和个人分别缴纳50%的长期护理保险金，在公共保费中，中央政府、都道府县和市町村的缴纳比例为2∶1∶1；在个人保费中，34%的资金来源于65岁以上的第Ⅰ类保险人，66%的资金来源于40-65岁的第Ⅱ类保险人。[8]此外，第Ⅰ类保险人的保费由城市“标准金额”和家庭收入水平共同决定，城市“标准金额”即为该城市全部第Ⅰ类保险人所花费的长期护理费用的均值。[9]

在试点初期，依靠医疗保险基金划拨的方式筹集资金仅是一种过渡性选择，难以持续支撑长期护理保险制度的平稳、独立运行。因此，按照“第六险”的建制，长期护理保险应进一步拓展筹资渠道。当前，国外长期护理保险资金多来源于个人、企业和财政补贴，我国长期护理保险筹资机制可在此基础上，进一步发挥政府财政、税收的补贴优惠政策的作用，同时利用划拨福彩基金、鼓励捐赠等形式拓展筹资渠道。此外，长期护理保险制度在试点初期适当控制报销比例，根据地方经济发展水平与长期护理费用合理确定长期护理保险支付额度的方式，但在未来资金来源稳定、充足后可适当提高保障水平，以保证长期护理保险基金“收支平衡、略有结余”。

(二)维护老年人权益的平等性公平，实现长期护理保险制度的城乡覆盖、失能失智者的覆盖

平等性公平是以自由平等的权利来落实公平，即所有社会价值——自由和机会、收入和财富、自尊的基础——都要平等地分配。[10]已有部分国家遵循平等性公平原则实现了长期护理保险制度“应保尽保”。例如，新加坡议会于2019年9月通过了《终身护保与长期护理法案》，为30岁及以上的公民和永久居民提供长期护理保险[11]；韩国实行“长期护理保险跟从国民健康保险”，长期护理保险基本实现了全民覆盖[12]。在试点过程中，我国长期护理保险制度也应逐步扩大覆盖面，遵循“覆盖全民、统筹城乡、公平统一”的原则，将参保范围逐渐由城镇职工医疗保险的参保人扩大为“城镇职工+城乡居民”医疗保险的参保人，逐步扩大保险与服务的覆盖范围。

世界卫生组织将长期护理的保障对象定义为“内在能力持续严重损失或者有相应风险的个体”，而内在能力包含活动能力、认知能力、精神状态、感知觉等多个维度。在实践层面，日本对长期护理保险申请人的身心状况与医疗服务使用情况进行多维度评估，身心状况包含瘫痪与关节活动、平衡性、复杂运动、需特殊服务的情况、日常生活活动能力、情感交流与认知、行为问题7个模块，共计73个子项目；医疗服务使用情况包含使用静脉注射、透析、造口护理等12个子项目。[13]因此，在长期护理保险评估标准方面，未来我国可借鉴国外多维度的评估量表，制定更细化可行的本土化评估标准，并应在重度失能老年人的基础上，逐步将轻度、中度失能老年人与失智老年人纳入保障范围，未来可进一步纳入情感交流障碍与社会适应障碍的老年人。

(三)维护老年人权益的补偿性公平，加大对农村老年人以及特殊困难群体的资源倾斜力度

补偿性公平通过建立制度性结构，保障机会平等所需要的社会条件，进而保障弱势者的利益，即通过解决资源的公平分配来保障权益的公平性。[14]日本将中央政府资金中的5%作为长期护理保险调整补助金，划拨给高龄老年人或低收入者较多的地区。[15]巴西通过政府财政资助，在贝洛奥里藏特市“高度贫困、充满社会排斥和不平等”的社区实行老年人护理计划，满足欠发达地区老年人的长期护理需求。[16]

我国城乡二元结构将长期存在，在推行长期护理保险制度的过程中，首先要城乡统筹，一方面通过在乡镇建立长期护理服务中心、培训农村长期护理服务人员等措施，补齐农村长期护理资源匮乏的短板；另一方面还可以通过发放农村孝老补贴、长期护理服务消费券等方式，逐渐提高农村老年人的长期护理服务消费能力。其次，要重点关注高龄、独居、低保等特殊困难群体老年人的长期护理权益，稳妥做好经济困难的高龄、独居老年人的护理补贴政策与长期护理保险的衔接，确保参保人员精准享受相关待遇。最后，通过财政补贴或特殊政策安排，提高学生、灵活就业人员、经济困难人员等群体的缴费能力，确保其参与长期护理保险的机会，保障其老年期的长期护理权益。

(四)维护老年人权益的差异性公平，将长期护理服务由计划式配给逐渐转为以老年人需求为导向的供给

差异性公平通过关注个体需求，以差异性分配的方式来实现公平。[17]日本根据身心状况与医疗服务使用情况的不同，将保险人的护理等级分为“要支持1-2级”与“要护理1-5级”，通过护理等级的不断细分精准识别老年人的长期护理需求，并为其提供“以老年人为本”的差异化服务。2006年，日本在长期护理制度中新增预防性福利，为健康老年人提供预防跌倒和参加体育锻炼的讲座，为有健康风险但未达到需有支持或护理等级的老年人提供改善体力状况、营养水平、口腔卫生和心理健康的服务，旨在围绕老年人需求，为不同健康状态的老年人提供连续性的、全生命周期的长期护理服务。[18]

对于当前医疗护理服务不足的问题，可以基于现有紧密型医联体的工作框架，以三甲医院为核心，其他医联体单位为骨干，为老年人提供动态性、闭环式的医疗护理服务与健康管理。此外，秉持“以老年人为本”的服务理念，将当前服务清单的项目作为“基础包”，之后根据老年人的实际需求不断扩充服务项目作为“补充包”，并根据老年人的健康状态及时调整服务方案，将计划式的配给逐步转变为需求牵引供给。

(五)服务标准监管与人才队伍建设并行，降低长期护理不良事件发生率

在职业资格认证方面，英国护理员的分级与国家职业资格认证相匹配，通过对护理员的客户评价、项目成果、服务流程熟悉度等9个方面进行评估，将其职业水平分为5个等级：1-2级为标准级别，3-4级为较低专业级别，5级为较高专业级别。[19]在服务监管方面，韩国国家健康保险服务处(NHIS)于2016年引入长期护理保险综合信息系统，以支持NHIS监测、审查和评估长期护理机构的服务过程；并基于移动地理信息系统及相关设备，支持NHIS人员入户抽查长期护理服务满意度。[20]在长期护理人员培训方面，日本《社会福祉士及介护福祉士法》规定，介护士须高中毕业后在介护学校完成两年学习，并具备三年养老机构工作经验。学习内容包含基础课程、专业课程和实际操作三个模块，基础课程为自然科学、人文科学、社会科学等科目，专业课程涵盖了护理服务、医疗保健、精神健康等，实际操作包括排泄辅助、吸痰等。

结合国内外长期护理保险的制度设计，针对长期护理保险制度试点过程中老年人生命健康权、人格尊严权、财产权等合法权益受到侵害的问题，可以着重从以下三个方面加以应对。

第一，规范长期护理机构及护理人员的资格认定。在放管服改革的大背景下，各试点地区应积极探索，通过修订协议、管理办法等方式，适当提高长期护理服务机构的准入门槛，在服务标准、配套设施等方面进行明确规定；此外，应提高长期护理员的持证上岗率，对于聘请的康复诊疗师、心理咨询师、营养师、社会工作者等其他人员也应当持有执业资格证书。

第二，加强长期护理人才队伍建设。一方面，鼓励长期护理服务从业人员接受职业技能培训，推动其职业技能提升，对于培训合格取得职业等级证书者依规给予企业或个人培训补贴；另一方面，加强培训载体的建设，支持职业培训学校开设长期护理员职业培训项目，有条件的职业培训学校可以与人力资源与社会保障部门签订职业培训协议，依规享受培训补贴，并鼓励长期护理服务机构建设员工培训中心，开展职工内训，并依规给予补贴。

第三，提高服务过程中的监管力度，建立服务效果的多元评估机制。利用GPS定位、人脸识别、声纹识别、关键词捕捉、热能成像等技术手段，配合视频稽核、入户回访等抽查措施，提高服务过程的监管力度，规范服务行为与质量。此外，建立医疗保障局、经办机构、第三方评估机构等多主体评估机制，并公示评估结果，接受舆论监督。

(六)完善长期护理保险法律规制与投诉机制，确保老年人的长期护理权益有法可依

在全面推行长期护理保险制度之前，部分国家制定并通过了长期护理保险法。日本于1997年12月颁布《护理保险法》，2000年4月起开始实施护理保险制度；韩国国会于2007年4月全票通过了《老年人护理保险法》，并于2008年7月起实行老年人护理保险制度。目前，我国的长期护理保险与服务缺乏效力较高的上位法，导致老年人合法权益受到侵害后无据可依，维权容易遇到阻碍，因此应当制定一部长期护理基准法。作为一部总则性的法律，该法律应当包括长期护理的内涵和目标、长期护理保险、长期护理服务等一系列内容。在此基准法的指引下，配套评估标准、服务合同、从业人员资格等一系列相关规定，既可以有效保障长期护理过程中老年人的合法权益，又能保证长期护理保险制度的持续平稳运行。

此外，随着长期护理保险制度在全国的逐渐推广和覆盖面的扩大，可通过政府公共服务提高长期护理服务事项的受理效率，减轻侵权纠纷中老年人的举证责任，降低老年人合法权益受到侵害后的申诉难度。对此，一方面可建立长期护理服务热线，专门分管老年人长期护理的咨询和投诉举报，减少申诉等待期；另一方面应合理分配长期护理服务纠纷中的举证责任，采用举证责任缓和制度，根据老年人的行为能力适当减少其举证责任，必要时由长期护理机构承担部分举证责任。

五、结语

通过试点地区的探索，长期护理保险制度在维持失能人员的健康水平和生活质量、降低家庭与社会照护成本等方面发挥了积极作用，但也存在着需要进一步改进和完善的地方。尤其是就失能老年人这一处于相对弱势且数量迅速增长的群体而言，其长期护理权益如何得到公平、有效的保障，不但关系着广大老年人及其家庭成员的切实利益，也关系着我国积极应对老龄化国家战略在完善制度设计、加强养老保障、推动养老服务等方面能否顺利实施。在现有长期护理保险制度框架与阶段成果的基础上，保障老年人的长期护理权益要及时考虑建立健全独立、多元化的筹资机制，为这项制度的持续、广泛开展奠定稳固的经济基础。在此基础上，逐步扩大参保范围和保障对象的覆盖面以提高权益的平等性公平，通过资源倾斜促进权益的补偿性公平，开展更为精准的需求评估实现权益的差异性公平。此外，针对长期护理服务过程中老年人生命健康权、财产权等合法权益受到侵害的问题，加强服务过程监管与人才队伍建设并举、基准法律制定与投诉机制完善并行，才能有效及时地保障老年人的合法权益。