穿支皮瓣眼睑重建术对眼睑肿瘤术后患者眼睑修复和重建的疗效和安全性△

张宏彬 赵晓天 王旭玲 杨俭伟 庞润晖 白 萍

眼睑具有改善眼表环境、维持泪膜稳定以及保护眼球等重要功能。如果眼睑因外伤、肿瘤等因素造成缺损,会导致患者睑板腺功能出现障碍,有时甚至会影响患者外观,引发不同程度的心理问题[1-3]。眼睑缺损可导致角膜暴露,角膜功能出现障碍,严重者可导致患者出现不可逆的视力丧失。眼睑缺损是指皮下组织、眼睑前层皮肤、肌层以及眼睑后层睑板等生理结构部分或全部缺损;它是眼外科中的常见疾病,主要病因包括烧伤、外伤以及眼睑肿瘤等,大部分患者眼睑缺损为复合组织缺损[4-8]。目前,临床对于眼睑缺损患者的主要治疗方式是通过外科手术,目的是通过手术修复缺损以最大可能的恢复眼睑的功能和外观。随着人们对眼睑缺损的认知以及对美丽外观的追求普遍提高,手术不仅要求完整切除肿瘤或病灶,以保证安全和局部功能上的恢复,还要尽可能的保证理想外观[9-10]。硬腭黏膜具有与眼睑区域相似的组织结构,血液供应充足、无排斥反应以及多样转移方式等,在眼睑缺损的修复中被视为较为理想的组织瓣[11-12]。本研究探讨穿支皮瓣眼睑重建术对眼睑肿瘤术后患者眼睑修复和重建的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月至2022年12月在我院收治的需行穿支皮瓣眼睑重建术的眼睑肿瘤术后患者80例80眼;其中男36例,女44例;年龄60～79(69.9±3.2)岁;病程1～39个月;肿瘤直径0.5～2.8(1.49±0.58)cm;肿瘤位于上睑29例,下睑51例;左眼41眼,右眼39眼;眼睑轻度缺损48眼,中度缺损22眼,重度缺损10眼。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准:(1)尚未发生局部眶内转移和全身转移的早、中期眼睑肿瘤患者;(2)年龄18～80岁;(3)均符合眶周穿支皮瓣与耳软骨及口腔黏膜修复的适应证,且患者接受该疗法;(4)患者或家属签署知情同意书。排除标准:(1)患侧眼部合并其他疾病者;(2)病情较重,已发生眶内转移或全身转移的患者;(3)合并原发性心、肝、肺、肾以及消化道等系统性疾病者;(4)合并免疫功能低下、严重感染、血液系统疾病、全身急或慢性炎症者;(5)合并精神疾病或意识障碍者。本研究已经获得我院医学伦理委员会批准(批号:2022KY22),并遵循《赫尔辛基宣言》所要求的伦理学原则,患者均知情并签署知情同意书。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前标记

根据眼睑的缺损位置选择适当的穿支皮瓣供区。通过手持式多普勒彩色超声检查患者眼眶周围的血管分布,标记目标血管走行情况。

1.3.2 Mohs法切除睑板肿块

根据术前肿瘤患者的活检结果或术中冰冻病理结果决定切除范围,于显微镜下进行手术操作。切除范围原则上应该在肿物外侧1～2 mm,在正常边缘外切1 mm。分别剪除1 mm标本皮肤和结膜侧外缘组织,并进行分段标记、送病理检查。若切缘处残留肿瘤细胞则进一步扩大切除范围,至切缘无肿瘤细胞为止。若患者为瘢痕体质则应彻底切除并行瘢痕组织松解。

1.3.3 硬腭黏膜的制备

术前3 d采用碘伏消毒口腔,术中行口腔黏膜消毒。用美蓝画出与眼睑术后缺损相似形状和大小(比植床略大3～4 mm)的植片,并切取硬腭黏膜,厚度以1.5 mm为宜。采用20 g·L-1利多卡因和7.5 g·L-1布比卡因等量混合液5 mL行硬腭黏膜下麻醉,沿标志线切开黏膜达骨膜并分离,硬腭黏膜植片完全游离后将碘仿纱布覆盖于硬腭黏膜缺损区并用缝线加压固定。将硬腭黏膜植片进行修剪,清除其下的组织和腺体,用无菌湿纱布包裹备用。最后通过可吸收缝线将移植黏膜和结膜残端进行缝合固定。

1.3.4 切取移植穿支皮瓣

沿着之前标记的目标血管走行方向,在缺损区域附近设计穿支血管旋转点,参照眼睑缺损大小和形状将设计皮瓣切取范围适量延长。于皮瓣一侧切开至面部深层,将皮瓣掀起,在显微镜下对穿支血管进行分离探查,适量保留周边软组织,再将皮瓣另一侧掀起形成岛状皮瓣,并旋转覆盖到软骨黏膜移植片表面上,根据情况于皮瓣下留置引流条,并于24 h后拔除,缝合再造睑缘。将皮瓣供区进行充分止血,然后直接拉拢缝合。

1.3.5 术后护理

术后3 d内对眼部进行适当的加压包扎,每天换药1次,并观察皮瓣血供情况。术后在结膜囊内涂抹抗生素凝胶,7～10 d后将皮肤缝合线拆除。暴露的口腔黏膜供区使用替硝唑含漱液含漱,每天3次,至局部完全愈合。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效评价标准

疗效评价标准:美观功能评分达到2分,并且未出现并发症,睑裂高度和长度差值相较于修复前均减少80%以上者,为显效;美观功能评分达到1分,未发生明显的并发症,睑裂高度和长度差值相较于修复前减少50%～<80%,为有效;相较于修复前未见明显变化,为无效。总有效率=(显效眼数+有效眼数)/总眼数。

1.4.2 睑裂高度和长度差值

比较患者修复前后的睑裂高度和长度差值。

1.4.3 美观功能评分

比较修复前后患者的美观功能评分,总分为0～2分。修复完成后眼睑形态和功能未能明显好转,植皮失败,为0分;修复完成后眼睑形态和功能可见显著好转,仅出现部分暴露角膜炎的症状,睑裂高度与长度差值在2 mm以上,边缘切痕深度在1 mm以上,为1分;修复完成后眼睑双侧对称,睑裂的长度与高度差值不超过2 mm,无暴露角膜炎症状,未见眼睑内翻,记为2分。

1.4.4 抑郁和焦虑评分

分别采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)对患者修复前后的情绪进行评估[15-16]。其中SAS量表分为正常(<50分)、轻度(50～<60分)、中度(60～<70分)以及重度(≥70分)焦虑;SDS量表包含20个项目,总分为所有项目得分之和,分为轻度(53～62分)、中度(>62～73分)以及重度(>73分)抑郁。

1.4.5 并发症和预后情况

观察并记录患者睑缘切痕、感染、缝线脱落以及上睑下垂等不良反应发生情况。对所有患者进行为期3年的随访,观察患者肿瘤复发情况、皮瓣成活情况以及并发症等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效分析

本组80眼中,显效35眼,有效35眼,无效10眼,总有效率为87.5%。

2.2 修复前后患者睑裂高度和长度差值比较

修复后患者睑裂高度和长度差值分别为(1.49±0.47)mm和(1.43±0.55)mm,均低于修复前[(2.55±0.35)mm和(2.38±0.49)mm],差异均有统计学意义(t=10.431、9.368,均为P<0.01)。

2.3 修复前后患者美观功能评分比较

修复前患者的美观功能评分为(0.91±0.23)分,修复后患者美观功能评分为(1.87±0.19)分,患者修复后的评分高于修复前,差异有统计学意义(P<0.01)。

2.4 修复前后患者抑郁、焦虑水平比较

修复后患者的SAS和SDS评分分别为(40.14±6.54)分和(39.45±7.65)分,均低于修复前[(59.56±8.23)分和(57.93±8.19)分],差异均有统计学意义(t=9.217、11.986,均为P<0.01)。

2.5 修复后患者并发症和预后情况

本组80眼患者中,修复后10眼发生睑缘切痕,5眼发生缝线脱落,4眼发生上睑下垂,3眼出现感染,并发症总发生率为27.5%(22/80)。所有患者进行6～36个月的随访,随访时间(12.39±6.17)个月,无肿瘤复发病例。所有复合皮瓣均成活,未发生感染、坏死或移位等。

3 讨论

3.1 穿支皮瓣眼睑重建术的解剖基础以及临床效果

眼睑恶性肿瘤是造成眼睑缺损的主要原因,眼睑恶性肿瘤属于上皮源性肿瘤,发病率依次为基底细胞癌、鳞状细胞癌、睑板腺癌、黑色素瘤和默克细胞瘤;早期诊断和精准外科切除是治疗眼睑恶性肿瘤的关键[13-16]。近年来,人们对于恶性肿瘤的基因测序及相关基础研究非常重视,对于眼睑恶性肿瘤的预防和超早期基因治疗、晚期患者的靶向治疗十分关注。本次我们对眼睑恶性肿瘤发病率占第一位的基底细胞癌进行研究。眼睑缺损除严重影响患者眼球的功能外,还影响患者美观,为达到功能和外观恢复的双重目的,眼睑重建术需根据手术部位、缺损大小、患者需求制定个体化手术治疗方案,选择更好的手术方案,是眼睑重建手术的重点和关键[17-19]。

眼睑是眼球的屏障,具有保护眼球,防止外伤、保存泪液(泪液分泌依赖于眼睑运动的泵效应)等重要的功能[20]。从组织学角度一般将眼睑分为五层,从前至后分为皮肤、皮下组织、肌层、睑板层、睑结膜层;根据组织缺损所涉及的解剖层次,从解剖重建的角度可分为前、后两层,前层为皮肤和肌肉层、后层为睑板和睑结膜层[21-22]。外伤、肿瘤等因素可造成眼睑组织缺损,根据缺损层次一般分为前层组织缺损(皮肤缺损、皮肤-眼轮匝肌缺损)和全层缺损(皮肤、皮下组织、肌肉、睑板、睑结膜),单纯后层组织缺损较为少见;根据缺损部位分为上睑缺损、下睑缺损、内眦部缺损、外眦部缺损和同时累及多个亚单位的复杂性缺损[23-24]。眼睑缺损是眼科临床治疗比较棘手的疾病,按缺损范围分为:≤1/4、>1/4～1/2、>1/2～2/3、>2/3;按部位分为:上睑、下睑、鼻侧、颞侧缺损;按缺损深度分为:浅层和深层;临床体征极其复杂,修复方法很多,难以选择和入手,治疗技术参差不齐,面临巨大组织缺损时,临床医师比较迷茫[25]。针对大面积的眼睑组织缺损,目前国内尚缺乏一套简捷、有效的治疗体系和路径。本组行穿支皮瓣眼睑重建术的80眼患者中,显效35眼,有效35眼,总有效率为87.5%。修复后患者睑裂高度和长度差值均低于修复前,差异均有统计学意义(均为P<0.01)。修复后患者美观功能评分高于修复前,差异有统计学意义(P<0.01)。修复后患者的SAS和SDS评分均低于修复前,差异均有统计学意义(均为P<0.01)。本组80眼患者中,修复后10眼发生睑缘切痕,5眼发生缝线脱落,4眼发生上睑下垂,3眼出现感染,并发症总发生率为27.5%(22/80)。

3.2 穿支皮瓣眼睑重建术的经验总结

临床医师应根据患者眼睑缺损情况选择供区,对于全层眼睑缺损面积较大的患者,应尽量选择颧眶动脉、颧面动脉以及颧颞动脉穿支血管制备皮瓣进行修复,这样制备的皮瓣具有皮肤较薄、组织量较大的优势,且距离眼睑组织较近、位置较为隐蔽,不易影响外观。术前采用手持式多普勒彩色超声探查内眦、颧眶以及颞浅动脉等主干血管的走行,可以为临床设计皮瓣提供一定的指导价值。应在显微镜下进行皮瓣切取,仔细检查穿支血管,适当保留周围软组织以便减轻对穿支血管的损伤。对于比较细小的穿支血管,应选择临近的毛细穿支血管,以保证皮瓣的切取面积。相较于局部皮瓣,眼眶周边的穿支皮瓣可切取面积较大且形状不受限制;相较于眼轮匝肌蒂皮瓣,眼眶周边的穿支皮瓣对肌肉分布区域无限定,蒂部较窄,可有效防止臃肿。

4 结论

穿支皮瓣眼睑重建术对眼睑肿瘤术后患者全层眼睑缺损的修复疗效好且安全。