血清25(OH)D、AMH与不孕症患者首次行IVF/ICSI胚胎移植助孕后妊娠结局的关系

常 飞,杨娇娥,王 玲,马晓艳,莫少康,贾俊龙,任杉杉

(联勤保障部队第九四○医院 1.生殖中心;2.妇产科,甘肃 兰州 730050)

不孕症已被世界卫生组织列入为继癌症、心脑血管疾病外影响人类社会健康和生活的第三大疾病,其发生不仅导致患者承受巨大心理及生活压力,还直接影响夫妻感情和家庭和谐,不利于社会健康发展[1]。随着辅助生殖医学发展,体外受精/胞浆内单精子注射-胚胎移植(invitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryotransfer,IVF/ICSI-ET)作为重要的辅助生殖技术在不孕症患者中应用越来越多[2]。但受多种因素影响,仍有部分患者经IVF/ICSI-ET助孕后并未获得良好妊娠结局,这可能进一步加重患者生育压力和心理负担,探究IVF/ICSI-ET助孕后妊娠结局影响因素并进行针对性干预是关键[3]。维生素D是一种常见类固醇类激素,25-羟维生素D[25(OH)D]是其在体内主要存在形式,近年来有越来越多研究指出,维生素D与人类生殖功能具有密切联系[4-5],不过目前关于维生素D与IVF/ICSI-ET妊娠结局关系的研究报道尚不多见。抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)是主要由女性卵泡颗粒细胞合成的一种糖蛋白类激素,是当前反映卵巢储备功能、预测卵巢反应的理想指标[6]。既往研究指出,血清AMH水平与高育龄女性自然妊娠能力有关[7]。本研究分析血清25(OH)D、AMH水平与不孕症首次IVF/ICSI-ET助孕后妊娠结局关系,旨在为临床IVF/ICSI-ET助孕后妊娠结局预测及相关治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2021年12月我院生殖医学中心行IVF/ICSI-ET治疗的女性不孕症患者。纳入标准:①年龄为22～35岁;②夫妻有正常性生活,无避孕情况下,1年后仍不怀孕者;③首次行IVF/ICSI-ET助孕;④体质量指数(body mass index,BMI)为18.5～23.9kg/m2。排除标准:①因严重腺肌病、宫腔粘连、子宫畸形等导致子宫妊娠环境过差者;②既往卵巢手术史;③存在多囊卵巢综合征、反复自然流产史(定义为3次及以上自然流产)、生殖系统感染、染色体异常等影响妊娠结局的疾病或症状;④合并恶性肿瘤、重要脏器功能不全、甲状腺功能异常等严重基础疾病;⑤近期有维生素D制剂服用;⑥男方无精症;⑦依从性差者。本研究共纳入193例不孕症女性,根据是否获得临床妊娠可分为妊娠组122例、非妊娠组71例。临床妊娠定义[8]:胚胎移植2周后,血β-绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-HCG)>25IU/L确定生化妊娠,4周后经B超确认孕囊着床宫腔、检测到原始心管搏动确定临床妊娠。本研究通过本院伦理审批,并与所有受试者签订临床研究知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 IVF/ICSI-ET方法

患者均采用卵泡期降调长方案促排卵,于月经期第三天经皮下一次性注射达菲林(法国博福)3.75mg,28天后检测卵泡情况和血清性激素,垂体达到降调节标准后,即子宫内膜厚度5mm、双侧卵巢卵泡直径5～6mm,血清雌二醇(estradiol,E2)<50pg/mL、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)<5IU/L、促黄体生成素(luteinizing hormone,LH)≤5U/L,开始控制性促排卵(controlled ovarian stimulation,COS)。予以外源性促性腺激素(普利康,默沙东公司)启动COS,用药3～4d后再次行阴道B超检查、血清性激素检测,调整促性腺激素(gonadotropins,Gn)剂量;待优势卵泡直径≥18～20mm、且成熟卵泡数目与血清E2水平相符,于当晚予以HCG 4 000～10 000IU(绒促,珠海丽珠制药)肌注扳机,于扳机36h左右后,经阴道超声引导下行穿刺取卵术;于获卵当日,结合男方精液参数采用IVF或ICSI进行授精,72h后行胚胎移植;胚胎移植后按常规方案予以黄体支持治疗。

1.2.2 临床资料收集

收集患者资料,包括:①一般资料:年龄、BMI、不孕年限、不孕因素、基础FSH、基础LH、基础窦卵泡数、子宫内膜厚度);②COS治疗情况:Gn使用时间、Gn使用总量、HCG日E2、HCG日孕酮(progesterone,P);③促排卵结局:受精方式、获卵数、卵子成熟率、受精率、优质胚胎率(优质胚胎率=优质胚胎数/可移植胚胎数×100%)、已移植胚胎质量。

1.2.3 血清25(OH)D、AMH检测

于月经第2天,检测患者血清25(OH)D、AMH水平。其中25(OH)D检测采用化学发光微粒子免疫检测法,试剂盒出自深圳新产业生物医学工程股份有限公司;AMH检测采用罗氏电化学发光法;所有检测步骤均严格按试剂盒说明书操作。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 妊娠组与非妊娠组临床资料比较

妊娠组与非妊娠组年龄、BMI、不孕年限、不孕因素、基础FSH、基础LH、基础窦卵泡数、Gn使用时间、Gn使用总量、HCG日E2、HCG日P、受精方式、获卵数、卵子成熟率、受精率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。妊娠组子宫内膜厚度、优质胚胎率、已移植胚胎质量优质占比、血清25(OH)D水平、血清AMH水平均大于非妊娠组(P<0.05)。见表1。

表1 妊娠组与非妊娠组临床资料比较

变量妊娠组(n=122)非妊娠组(n=71)t/χ2P获卵数(个)8.08±0.967.86±0.811.6230.106卵子成熟率(%)92.15±2.0491.96±1.690.6630.508受精率(%)78.74±2.8379.05±2.940.7230.470优质胚胎率(%)52.28±5.1650.32±4.852.6010.010已移植胚胎质量8.8190.003 优质80(65.57)31(43.66) 非优质42(34.43)40(56.34)25(OH)D(nmol/L)60.53±19.1644.02±15.846.163<0.001AMH(ng/mL)2.93±1.512.20±1.353.3310.001

2.2 血清25(OH)D与AMH水平相关性分析

Pearson相关分析法显示,患者血清25(OH)D、AMH水平无明显相关性(r=0.186,P=0.225)。

2.3 影响患者临床妊娠的多因素Logistic回归分析

将单因素分析中差异有统计学意义因素纳入多因素Logistic回归模型分析,结果显示,已移植胚胎质量优质、25(OH)D、AMH是不孕症患者IVF/ICSI-ET助孕后临床妊娠的影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响患者临床妊娠的多因素Logistic回归分析

2.4 血清25(OH)D、AMH水平对临床妊娠的预测价值

以临床妊娠为状态变量,以血清25(OH)D、AMH水平为检验变量绘制ROC曲线,结果显示,血清25(OH)D、AMH预测临床妊娠的曲线下面积(area under the curve,AUC)分别为0.740、0.643(P<0.05),最佳截断值分别为61.0 nmol/L、3.26 ng/mL。见图1、表3。

图1 血清25(OH)D、AMH水平预测临床妊娠的ROC曲线

表3 血清25(OH)D、AMH水平对临床妊娠的预测价值

3 讨论

据相关数据显示,我国当前至少有1 000万对育龄夫妇患不孕症,且近年来不孕症发病率逐年攀升,每年新增可达200万对左右[9]。IVF/ICSI-ET是当前发展较为成熟的辅助生殖技术,目的是帮助患者获得临床妊娠。然而,受多个环节因素以及患者自身生殖内分泌等影响,部分患者并未获得满意的临床结局,寻找预测IVF/ICSI-ET助孕后妊娠结局的敏感指标是当前研究热点之一[10]。

3.1 IVF/ICSI-ET助孕后临床妊娠的影响因素分析

既往研究指出,随着年龄增长,女性可出现卵巢储备下降、卵母细胞质量恶化等变化,继而影响IVF/ICSI-ET助孕结局,而BMI过高则可通过作用于下丘脑-垂体-卵巢轴、影响子宫内膜容受性等对女性生殖功能产生影响,因此年龄、BMI对IVF/ICSI-ET助孕后妊娠结局有一定预测价值[11-12]。本研究妊娠组与非妊娠组年龄、BMI并无明显差异,这可能与纳排标准的严格限制有关。两组间不孕年限、不孕因素比较无明显差异,提示病程、病因对IVF/ICSI-ET助孕后妊娠结局无明显预测价值。两组间基础FSH、基础LH、基础窦卵泡数、Gn使用时间、Gn使用总量、HCG日E2、HCG日P、受精方式、获卵数、卵子成熟率、受精率比较差异均无统计学意义,这与Liu等[13]人研究结果一致。有研究指出,胚胎移植后第14和21天的血清hCG水平与持续妊娠呈线性相关。提示后续研究应注意收集胚胎移植后患者血清激素水平并纳入分析[14]。本研究妊娠组子宫内膜厚度、优质胚胎率、已移植胚胎质量优质占比大于非妊娠组,血清25(OH)D、AMH水平均显著高于非妊娠组,提示上述因素可能影响IVF/ICSI-ET助孕后妊娠结局。

3.2 血清25(OH)D、AMH水平作用机制及研究现状

本研究经多因素Logistic回归分析发现,25(OH)D、AMH均是不孕症患者IVF/ICSI-ET助孕后临床妊娠的影响因素。维生素D既是一种常见脂溶性维生素,也是一种类固醇激素,其不仅与人类骨骼和肌肉系统的生长发育息息相关,近些年来,维生素D在人类免疫、生殖等方面的作用也越来越受研究者关注[15]。已有文献指出,人类子宫内膜细胞有维生素D受体表达,25(OH)D可通过调控子宫内膜基质细胞参与人类早孕期子宫内膜周期变化[16]。此外,25(OH)D有助于维持子宫内膜钙的稳态和免疫调节,还能促进包括雌激素、孕酮、雌二醇等多种激素的产生[17]。维生素D不仅影响女性卵巢生理功能及生育能力,还与子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征等多种女性生殖系统疾病有关,适当补充维生素D对维持女性生殖健康、提高生育能力具有重要价值[18-19]。有回顾性队列研究指出,25(OH)D浓度与临床妊娠率和活产率间存在非线性正相关[20]。女性体内AMH主要由卵泡颗粒细胞合成,不同发育程度卵泡AMH表达水平不一。而AMH水平对卵泡选择性生长发育、卵泡数量有调控作用。因此,AMH也被认为是反映女性卵巢储备功能的标志物[21]。既往研究发现,IVF/ICSI-ET治疗过程中,患者血清AMH水平与卵母细胞成熟率、胚胎质量等有一定关系,还可预测卵巢反应性,因此检测AMH水平对指导IVF/ICSI-ET治疗或预测妊娠结局可能有积极意义[22-23]。对行IVF/ICSI-ET助孕患者而言,其AMH水平相比其他性激素指标受下丘脑-垂体-性腺轴影响小,可于月经周期的任何一天检测,稳定性和准确性较好[24]。戴善军等[25]报道显示,随着IVF/ICSI助孕患者血清AMH水平升高,患者妊娠率呈上升趋势,与本研究有相似之处。

本研究并未发现患者血清25(OH)D水平与AMH水平具有相关性,提示维生素D可能并不影响IVF/ICSI助孕患者卵巢储备,这与李施施等[26]研究结果一致。然而,奚晓雪等[27]发现,维生素D与子宫内膜异位症患者AMH表现出相关性,维生素D缺乏可能对这一类人群卵巢储备功能有影响。

3.3 血清25(OH)D、AMH水平预测临床妊娠

此外,本研究显示,血清25(OH)D、AMH预测临床妊娠的ROC曲线下面积分别为0.740、0.643,提示二者对IVF/ICSI-ET助孕后临床妊娠有一定预测价值,临床或许可通过相关检测或干预来改善IVF/ICSI-ET助孕后临床妊娠率,值得深入探究。本研究不足之处在于,并未进一步分析血清25(OH)D、AMH水平与已获得临床妊娠患者后期流产率、活产率等结局关系,后期可扩大样本、延长随访时间进一步分析。

综上所述,血清25(OH)D、AMH水平均可影响不孕症患者首次行IVF/ICSI-ET助孕后临床妊娠,检测二者水平对该类患者妊娠结局有一定预测价值。