盆腔超声在ICPP诊断及短期疗效评估中的应用

陈 浩,穆 靓,刘 莉,李艳菲,韩田田,刘春风

(1.陕西省人民医院超声诊断中心,陕西 西安 710068;2.西安医学院研究生处,陕西 西安 710068;3.陕西省人民医院儿童病院,陕西 西安 710068)

中枢性性早熟(central precocious puberty,CPP)是下丘脑-垂体-性腺(hypothalamic-pituitary-gonad,HPG)轴功能提前启动的一种儿童内分泌疾病,其发病率约为1/5 000～1/10 000,其中80%～90%为特发性中枢性性早熟(idiopathic central precocious puberty,ICPP),且近年来有明显上升趋势[1]。国内外大量研究证实CPP会对儿童心身发育产生影响[2-3],因此早期诊断及干预十分必要。目前促性腺激素释放激素(gonadotropin releasing hormone,GnRH)激发实验被广泛用于ICPP的诊断及促性腺激素释放激素类似物(gonadotropin-releasing hormone analogue,GnRHa)治疗后的疗效评估,但GnRH激发试验有耗时长、采血次数多、儿童及家属依从性差等缺点,因此寻找一种相对可靠且快速的检查是非常必要的。本研究主要探查盆腔超声用于ICPP的诊断及GnRHa治疗后疗效评估的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年12月至2022年11月就诊于陕西省人民医院儿童病院接受盆腔超声检查的6～9岁ICPP女童作为研究组;同期选取我院体检并接受盆腔超声检查的6～9岁健康女童作为对照组。研究组女童中,接受GnRHa治疗者作为观察组。

纳入标准:①6～9岁女童;②满足《中枢性性早熟诊断与治疗共识》[4]诊断标准;③所有研究组患儿均进行GnRH激发试验(观察组在治疗后3～6个月进行);④所有患儿均进行盆腔超声检查(观察组在治疗后3～6个月进行)。排除标准:①继发性CPP者;②超声图像不清晰或数据测量不全者;③临床资料或辅助检查不完整者。本研究获得我院医学伦理委员会审批通过,所有研究对象的监护人均知情同意自愿参与研究。

1.2 方法

1.2.1 盆腔超声检查

所有研究对象均进行盆腔超声检查,使用美国GE公司Voluson E8 Expert超声诊断仪进行,配备3～5MHz凸阵探头和9MHz线性探头,超声检查由3年以上本专业经验的高级职称医生及高年资主治医生进行。

检查前适度充盈膀胱,在盆腔矢状面和横断面上多切面扫查,以获得最佳图像。在获得满意的子宫超声图像后,测量子宫体长径、前后径和横径和子宫颈长度,计算子宫体体积和子宫体颈比;根据卵巢的最佳图像测量卵巢的长径、前后径和横径、双侧卵巢卵泡数目、双侧卵巢卵泡直径≥0.4cm个数及最大卵泡直径,每个数据测量3次。子宫体体积和卵巢体积的计算公式为:体积=长径×前后径×左右径×0.523 3[5]。

1.2.2 GnRH激发试验

受试者于晨起后空腹状态下给予2.5μg/kg(最多不超过100μg)醋酸曲谱瑞林皮下注射,分别于注射后0min、30min、60min、90min、120min取静脉血2mL,离心10min后收集血清检测,采用全自动荧光免疫分析法检测卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)和黄体生成素(luteinizing hormone,LH),获得LH峰值和FSH峰值,并计算LH峰值/FSH峰值。

1.2.3 GnRHa治疗

ICPP组儿童都接受GnRHa治疗,每4周肌内注射一次,每次100μg/kg,最大剂量为3.75mg,根据儿童的临床症状调整剂量。治疗后3～6个月复查盆腔超声及GnRH激发试验。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 临床资料

本研究共纳入ICPP组女童72例,年龄7.0(6.0～8.0)岁,对照组64例,年龄7.0(6.0～8.0)岁,两组间无统计学差异(z=-0.352,P>0.05)。ICPP组身高、体重及体质量指数(body mass index,BMI)与对照组差异具有统计学意义(P<0.05)。ICPP组患儿均有第二性征发育,其中2例出现月经来潮,对照组均无上述表现。

观察组女童43例,治疗前与治疗后相比,身高和体重差异有统计学意义(t值分别为-9.491、-6.015,P<0.05),BMI差异无统计学差异(t值为-1.844,P>0.05);治疗前43例均有不同程度乳房发育(Ⅰ期2例、Ⅱ期21例、Ⅲ期19例、Ⅳ期1例),治疗后受到不同程度抑制(Ⅰ期5例、Ⅱ期20例、Ⅲ期18例、Ⅳ期0例)。

2.2 ICPP组与对照组指标比较

两组在子宫长径、子宫横径、子宫前后径、宫体/宫颈、子宫体体积、右侧卵巢容积、右侧卵泡数目、右侧卵泡直径>0.4cm个数、右侧最大卵泡直径、左侧卵巢容积、左侧卵泡数目、左侧卵泡直径>0.4cm个数及左侧最大卵泡直径组间差异均具有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 ICPP组与对照组指标比较 [M(Q1～Q3)]

2.3 观察组治疗前后指标比较

观察组GnRHa治疗后LH峰值、FSH峰值及LH峰值/FSH峰值、子宫长径、子宫横径、子宫前后径、子宫体体积、右侧卵巢容积、右侧卵泡数目、右侧卵泡直径>0.4cm个数、右侧最大卵泡直径、左侧卵巢容积、左侧卵泡数目、左侧卵泡直径>0.4cm个数及左侧最大卵泡直径均较治疗前明显降低,治疗前后上述参数差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 观察组GnRHa治疗前后指标变化 [M(Q1～Q3)]

2.4 ICPP组盆腔超声参数与GnRH激发实验结果之间相关分析

结果分析显示子宫长径、子宫横径、子宫前后径、子宫体体积、双侧卵巢容积及右侧最大卵泡直径与LH峰值及LH峰值/FSH峰值呈正相关(P<0.05);此外右侧卵泡直径>0.4cm个数只与LH峰值呈正相关(P<0.05),与LH峰值/FSH峰值无明显相关性。见表3。

表3 观察组指标与GnRH激发实验结果之间相关分析

2.5 盆腔超声单一参数及联合诊断ICPP的ROC曲线分析

子宫长径、子宫横径、子宫前后径、宫体、宫颈、子宫体体积、右侧卵巢容积、右侧卵泡数目、右侧卵泡直径>0.4cm个数、右侧最大卵泡直径、左侧卵巢容积、左侧卵泡数目、左侧卵泡直径>0.4cm个数及左侧最大卵泡直径单一诊断ICPP的曲线下面积(area under the curve,AUC)分别是:0.814、0.865、0.860、0.607、0.897、0.797、0.756、0.697、0.667、0.886、0.667、0.699、0.710;超声联合指标Y诊断ICPP的AUC是0.956,见图1、表4。

图1 盆腔超声参数诊断ICPP的ROC曲线

表4 盆腔超声参数独立及联合诊断诊断ICPP的效能

3 讨论

3.1 ICPP的定义、流行病学、发病机制及早期诊断的必要性

女性性早熟(precocious puberty,PP)是指女孩在8岁前出现第二性征发育或10岁前月经来潮,国外报告PP的发生率约为1/5 000,女孩为男孩的5～10倍,根据HPGA轴功能是否提前启动通常将女性PP分为CPP和非CPP[6-7]。ICPP又被称为体质性性早熟,是指无器质性病变的CPP,在女童CPP病例中约占90%。ICPP的发生受多种基因调控,同时又受代谢、营养、内分泌、社会环境和应激等多种因素的影响[8-9]。以GnRH的过早脉冲式分泌为起点,引起HPGA轴的提前激活,导致性激素提前分泌,第二性征提前、骨骼成熟和体格提前发育,最终影响儿童的成年身高,甚至可能会产生如恐惧、不安等心理行为问题,因此临床上需要早期诊断并干预[10-12]。

3.2 超声用于ICPP的诊断研究

临床上怀疑女童PP首先需要获得详细的个人和家庭史,并根据Tanner分期标准[13]对性发育进行评估,通过GnRH激发实验评估GHPA轴是否启动,以此作为诊断CPP的金标准,同时配合影像学检查来明确诊断并确定病因,对于有PP家族史或其他提示遗传综合征的临床特征,推荐进行基因检测[14-15]。本研究发现ICPP组与健康对照组在临床资料(身高、体重、BMI以及第二性征发育)和盆腔超声各参数组间比较均具有明显统计学差异,其中子宫体体积是诊断ICPP的最佳指标,这与子宫和卵巢发育的一般规律一致;在本研究中,当截止值为2.990mL时,子宫体体积对于ICPP的诊断具有最佳诊断效能,其AUC、敏感性及特异性分别为0.897、83.1%和87.5%,以上说明盆腔超声各参数对于ICPP的诊断均具有一定的价值,以子宫体体积为诊断ICPP的最佳指标,这与Yu等[16]发现相同;此外本研究通过ROC曲线进一步比较了单一超声参数及多参数联合诊断ICPP的价值,发现多参数联合诊断的AUC(0.956)高于单一超声参数诊断的AUC(0.667～0.897),以上说明超声对于ICPP的诊断具有一定重要价值,且多参数联合诊断能够提高单一盆腔超声对于ICPP的诊断效能,这与袁博等[17]研究相同。

3.3 超声用于ICPP的疗效评估的研究

GnRHa能在垂体水平抑制GnRH的生成和分泌,疗效良好可靠,临床上已经应用了40余年,目前已经作为CPP治疗的首选药物[18],但是在应用过程中为了避免无效用药并对治疗效果进行监测,因此临床上需要一种方便快捷的检查方法对其进行监测。盆腔超声作为一种方便、快捷的检查手段,能够实时显示内生脏器的形态、大小,并对ICPP女童GnRHa治疗前后进行动态观察,对于ICPP的诊断及疗效随访具有较大的应用前景,且该项检查易为患儿及家属接受。在本研究中通过比较治疗前后临床资料及GnRH激发试验结果发现ICPP组GnRHa治疗后3～6个月患儿身高、体重及GnRH激发试验结果(LH峰值、FSH峰值、LH峰值/FSH峰值)均较治疗前明显降低,且性发育较治疗前受到不同程度抑制,说明ICPP在接受GnRHa治疗后短期内就能够使HPGA轴受到抑制,因此GnRHa用于ICPP的治疗具有良好的疗效;通过进一步比较ICPP女童GnRHa治疗前后盆腔超声参数变化,我们发现ICPP组在GnRHa治疗后子宫长径、子宫横径、子宫前后径、子宫体体积及双侧卵巢超声参数均较治疗前明显降低,这与治疗前后GnRH激发试验变化变化趋势相同,说明通过盆腔超声监测ICPP患者卵巢及子宫形态结构变化情况可间接反映HPGA轴功能变化情况,可对GnRHa治疗效果进行动态监测,为临床调整ICPP后续治疗方案提供参考,这与既往研究[19-20]相同。但是在本研究中宫体与宫颈比例在治疗前后变化不显著,分析其原因可能是由于子宫体积较小,宫体和宫颈难以进行准确区分。此外盆腔超声参数与GnRH激发实验结果之间相关分析表明,子宫长径、子宫横径、子宫前后径、子宫体体积、双侧卵巢容积及右侧最大卵泡直径与GnRH激发实验结果具有一定的相关性,其中以卵巢体积与性激素水平的相关性最好,这表明卵巢体积的变化是反映治疗后变化的最有价值的参数。总的来说,超声用于ICPP的疗效评估方便、快捷,具有一定应用价值。

本研究虽然得出了一些有益的结论,但也存在一些局限性。首先,样本数量较少,特别是经过GnRHa治疗后的数据。其次,对于ICPP研究组数据,未能按年龄段进一步分组,也可能对实验结果产生一定的影响。

综上所述,通过盆腔超声观察并测量女童子宫、卵巢容积等参数,可间接反映女童发育情况,帮助早期及时诊断及初步判断性早熟的分型,同时对其治疗前后进行超声监测也可为治疗后的疗效随访提供重要的信息。