COSO-ERM下的风险管理在血液净化中心感染预防中的应用

梁醒然,黄春霞,徐小红,李莉霞,林秋华,林彬彬

(肇庆市第一人民医院 广东肇庆526000)

血液净化是一种通过透析机将患者体内血液引至体外,并运用血液净化装置清除血液内代谢废物、毒素的医疗技术,主要用于危重症(如重症胰腺炎、终末期肾病等)的治疗[1]。近年来,随着血液净化技术的不断成熟与进步,使透析患者的生存期延长,医保制度普及覆盖范围扩大,每年进行血液净化治疗的患者越来越多[2]。但由于血液净化治疗方式的特殊性,加之患者流量多、流动性大,随之而来的是治疗过程中交叉感染的频发,这对医疗机构及血液净化中心感染预防工作提出了更高的要求[3]。企业风险管理-整合框架(COSO-ERM)是一种在金融界、实务界被广泛认可的企业管理手段,该框架强调以全局眼光看待企业风险,是一种更加全面的过程化管理模式,包括目标设定、风险评估、应对、信息沟通等八大要素及战略目标、报告目标、经营目标、合法性目标四大目标,该框架为不同行业、企业提供了共同的风险管理交流平台,虽然COSO-ERM在许多行业应用广泛且有良好成效,但该理论在医院感染相关研究中应用较少[4]。基于此,本研究对COSO-ERM下的风险管理在血液净化中心感染预防中的应用价值进行分析,以期为临床提供合理、高效、科学的风险管理模式,降低感染发生率提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月1日～2022年3月31日在我院血液净化中心治疗的62例患者为研究对象。纳入标准:①患者年龄≥18岁,性别不限;②透析时间≥3个月者;③患者病情稳定;④患者自愿参与本研究。排除标准:①有精神、意识、交流障碍的患者;②急性肾衰竭者;③患有感染性疾病、凝血功能障碍、颅脑疾病患者;④临床资料不完整者;⑤预计生存期<1年者。按风险管理开展时间将患者分为实施前和实施后各31例。实施前(2020年1月1日～2021年1月31日)男19例、女12例,年龄39～66(52.23±5.06)岁;血液透析时间5～21(15.74±3.35)个月。实施后(2021年2月1日～2022年3月31日)男17例、女14例,年龄40～65(52.15±5.14)岁;血液透析时间4～21(15.65±3.41)个月。实施前后一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核。

1.2 方法

1.2.1 实施前 采用常规护理管理。①预防感染:加强医护人员、护工等医院感染防控知识与技能教育培训,注意手卫生及无菌操作流程规范;保证血液净化室环境整洁,规范物品摆放,严格执行消毒工作。②静脉瘘的护理:注意保暖,避免各种因素刺激血管;保持内瘘侧皮肤清洁,观察有无渗血、渗液,预防感染;指导患者掌握判断动静脉瘘是否通畅的方法,用手触摸或听诊器听诊,扪及震颤或听到血管杂音说明通畅。③饮食护理:控制饮水量及盐的摄入,补充优质蛋白质、维生素及微量元素,增强免疫力。

1.2.2 实施后 实施COSO-ERM下的风险管理方式,具体内容如下。①建立风险管理体系:运用COSO-ERM的风险管理理论,建立血液净化中心感染风险分层分级管理体系,原则是全员参与、分工明确、流程合理、措施有效、落实到位、领导负责。a.组建感染预防管理小组。成员包括医院感染管理部门及血液净化中心所有医护人员,定期召开会议,明确各级管理人员职责,及时识别风险,排除感染隐患。b.工作安排。科室主任、护士长为领导人,其余成员均为参与者,定期对护理、医疗工作中存在的问题、潜在的风险进行评估,制订预防处理措施,跟踪并监督措施实施的效果。②早期识别、评估风险:所有医护人员采用头脑风暴法充分讨论或采用问卷调查法、访谈法,早期识别导致患者感染的潜在危险因素,全面评估科室潜在的人、机、环、材、测等有关的危险因素,对每项风险发生的可能性(O)、严重性(S)、可测性(D)赋值,计算风险优先系数(RPN)=O×S×D,针对风险评估环节中发现的潜在风险因素制订干预措施。③控制、防范感染风险:a.多学科协作。以血液净化中心为中心,联合检验中心、微生物室、后勤部、临床科室、信息中心、护理部等成立多学科协作团队,检验中心、微生物室负责汇总每季度感染监测资料,及时报告给医院感染管理部门,管理部门根据呈报信息向血液净化中心反馈每季度的感染情况,以便于血液净化中心制订、调整预防感染措施;后勤部做好血液净化中心保洁工作,优化患者治疗环境;信息中心升级医院感染监测系统;护理部、护理团队管理人员负责监督、落实感染预防措施、管理制度及抗菌药物的使用。同时医院护理部优化人力资源配置,构建合理护患比,制订合理的排班制度;将感染管控目标作为医护人员的绩效考核标准,奖优罚劣,提高医护人员执行力。b.定期培训。每个月由医院感染管理部门成员、护士长等对血液净化中心医护人员进行感染预防的课程培训,内容包含以下方面。管理层面:完善科室规章制度,建立完整、有效、科学的应急处理程序,规范交接班制度;加强培训,规范护理文件书写、记录格式;在血液净化中心病区设立1名专职感染防控人员,定期检查病区环境,及时发现并解决潜在的感染隐患。技术层面:医护人员在进行必要的引流管、穿刺操作时做好手卫生,严格遵守无菌操作规范,提高穿刺成功率,避免重复穿刺增加感染风险。患者层面:积极治疗患者基础疾病,如合并糖尿病等,关注病情变化,降低感染风险;做好健康教育工作,提高患者依从性。环境层面:严格科室清洁区、潜在污染区、污染区等的划分,透析治疗间具备空气消毒装置,定时通风;各区域布局、物品放置合理;严格透析室空气、透析用水、物体表面、医务人员手的消毒。将培训内容上传至医院培训学习平台,从入门培训、行为内化、强化训练、驱动改进等入手,每个月、每季度对医护人员培训效果进行考核,及时改进感染防控过程中出现的问题。c.建立感染风险管理信息系统。患者入院时,由责任护士对患者感染风险进行评估并将评估结果录入系统,根据评估结果做好预防措施,建立追踪评分表,动态评估感染风险,根据病情调整干预措施,护士长、护理组长每日监督措施落实情况。建立不良事件上报与追踪平台,将护理不良事件录入信息系统,包括不良事件分级、发生原因、发生经过、病情变化、采取的干预措施、科室整改措施等,并通过信息追踪平台及时上报给护理部,护理部根据上报信息及时查看患者情况,给出指导意见及需要改进的环节,每个月在血液中心全体工作人员会议中对不良事件进行讨论,整改落实情况;同时将感染防控制度、不良事件、改进的管控措施等上传至信息管理平台,供临床一线工作人员查看学习,增强感染风险管理意识。监督与奖罚:血液净化中心管理人员(科主任、护士长)为内部监督者,通过约束激励机制,强化医护人员感染防控责任意识,降低感染发生风险,加强对感染风险事件的监督;护理部、医务部为外部监督者,促进感染防控措施的落实,每个月对血液净化中心医护人员进行抽查,针对感染防控薄弱部分,加强指导与监督。信息共享:开放感染信息管理系统,信息共享,血液净化中心医护人员可查看其他医院科室感染管控经验并学习、借鉴,不断调整、改善科室内感染防控制度,争取做到提前干预,避免感染的发生。

1.3 观察指标 ①医院感染发生情况:比较实施前后物品污染、环境污染、人员交叉感染。②不良事件发生情况:比较实施前后发热、低血压、肌肉痉挛、头痛。③护理不良事件发生情况:比较实施前后护理投诉、操作不规范、医嘱处理不当、护理文书错误。④护理风险意识:护理风险管理实施前后,采用护理风险知、信、行(KAP)问卷[5]对38名护理人员进行测评,该问卷包含护理风险知识、护理态度、护理行为3个维度,分数越高表示护理人员的风险意识越强。⑤透析水检测及菌落培养情况:实施前后每个月对透析用水(采集不同日期、不同机器内的透析用水,共收集15份)进行细菌菌落数培养及内毒素检测;随机选取血液净化中心护理人员15名进行手卫生检测,合格标准:卫生手消毒,监测的细菌菌落总数应≤10 cfu/cm2;外科手消毒,监测的细菌菌落总数应≤5 cfu/cm2。⑥护理满意度:采用血液净化中心自制的满意度调查问卷评估实施前后患者的满意度,包含治疗环境、服务态度、服务质量、健康教育、出院指导5个方面内容,问卷满分100分,90～100分为非常满意、80～89分为满意、60～79分为一般、<60分为不满意。护理满意度(%)=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 实施前后医院感染发生情况比较 见表1。

表1 实施前后医院感染发生情况比较

2.2 实施前后患者不良事件发生情况比较 见表2。

表2 实施前后患者不良事件发生情况比较

2.3 实施前后护理不良事件发生情况比较 见表3。

表3 实施前后护理不良事件发生情况比较

2.4 实施前后护理满意度比较 见表4。

表4 实施前后护理满意度比较

2.5 实施前后护理人员护理风险意识比较 见表5。

表5 实施前后护理人员护理风险意识比较(分,

2.6 实施前后透析水检测及菌落培养情况比较 见表6。

表6 实施前后透析水检测及菌落培养情况比较

3 讨论

血液净化中心是发生医院感染的高危科室之一,血液传播疾病已成为血液净化中心患者死亡的重要因素之一[6]。血液净化中心患者病情复杂、免疫力降低,发生感染的风险较大,

这不仅影响患者后期治疗与恢复,还对医护人员的安全造成威胁[7]。因此,需建立有效管理制度,完善血液净化中心感染防控措施,将预防工作落实在日常管理中,从源头上控制人员、人物的交叉,降低感染发生率,确保透析患者治疗质量[8]。

本研究结果显示,实施后患者不良事件、护理不良事件发生率均低于对照组(P<0.05),护理满意度高于对照组(P<0.05),说明COSO-ERM下的风险管理可减少患者不良反应及护理不良事件发生,提高患者护理满意度。分析原因:在临床实际医疗风险管理工作中,我国部分医疗机构存在“重处理,轻预防”及“重医疗,轻护理,弱管理”的问题,医院风险管理文化建设处于起步阶段,部分医护人员缺乏慎独精神,加大了感染控制管理难度[9];另外感染风险管控基础环节薄弱,部分非临床科室人员(如后勤保障部门人员、护工等)因为不直接接触或很少面对患者,感染防控意识缺乏,后勤保障部门与临床科室之间缺乏沟通协作,不利于整体风险防控体系建设,增加了患者感染等不良情况的发生。而本研究采取COSO-ERM下的风险管理一方面协调多学科发展,使医院各部门组织形成一个有机整体,部门协作,各司其职,有利于建立一套科学可行的管理机制来识别和控制感染的发生,减少患者不良情况的发生;另一方面不良事件上报、追踪、共享平台及奖惩制度,可增强医护人员感染风险防控意识,完善的感染风险管理信息系统可实时动态追踪患者病情及感染风险,能及时分析评估,并由管理部门监督管控,风险事件共享,防微杜渐,且经过入门学习、行为内化、强化训练、驱动改进等循序渐进的风险管控培训,可提高医护人员临床实操技能,丰富其理论知识,有利于降低不良事件发生率和投诉率,提高患者满意度。

本研究还发现,实施后,护理人员风险管理意识优于实施前(P<0.05),透析水内毒素及菌落数小于实施前(P<0.05),手卫生菌落培养合格率高于实施前(P<0.05),说明COSO-ERM下的风险管理能够增强护理人员的风险管理意识,改善血液净化中心透析水、环境质量及手卫生。分析原因:COSO-ERM下的风险管理强调全员参与,感染预防的课程培训从管理、技术、患者等方面入手,定期进行,规范临床护理操作流程的同时,加强患者感染防控意识,以理论指导实践,从而改善护理人员态度及行为;另外,通过对科室潜在的人、机、环、材、测等有关的危险因素进行早期识别,与后勤保洁部门协作,并且设立专职感控人员,能够及时发现并处理潜在的感染风险,对改善科室环境、空气质量有极大的帮助作用;血液净化中心区域划分合理,科室人员严格按照各区域要求标准进行消毒、灭菌工作,加之护理部管理人员定期监督、管理,这些管理方法均对改善血液净化中心透析水、环境质量的作用明显,也加强了护理人员手卫生消毒意识,因而血液净化中心环境得到改善。

综上所述,COSO-ERM下的风险管理可减少患者不良反应及护理不良事件发生,增强护理人员的风险管理意识,改善血液净化中心环境质量,提高患者护理满意度,是一种有效的感染风险管理方式,对提高护理质量和医院感染风险管控水平有所帮助。