鼻内镜下泪囊鼻腔造口术中应用脑室引流管的疗效分析

胡志邦，包勇正，姜 磊，王春晖，马晓娟，徐 萍，印秀文，杨诗雨，马 敬，邹文兰

慢性泪囊炎是一种常见的眼科炎症性疾病，多以反复溢泪、流脓为主要临床表现。其病因不明，多是以鼻泪管狭窄或堵塞造成泪液潴留在泪囊伴发细菌感染而导致的泪囊的慢性炎症。 慢性泪囊炎反复发作，可能会引起慢性结膜炎、化脓性眼内炎等，影响患者视功能。 除去泪囊感染灶、重建泪管通道是慢性泪囊炎的治疗原则[1]。长期以来，皮肤外入路泪囊鼻腔吻合术是眼科治疗慢性泪囊炎最常用的手段， 其疗效确定，但因其创伤较大且会遗留面部瘢痕而影响患者面容。 随着鼻内镜技术的发展，其可在高清放大的视野直视下操作，操作精细且面部无切口，鼻内镜下泪囊鼻腔造口术已成为治疗慢性泪囊炎最主要的手术方式[2，3]。 但鼻内镜也会因手术空间狭小，尤其是对伴有鼻中隔偏曲患者，吻合口黏膜对位不良，术后鼻腔造口狭窄甚至粘连闭锁造成泪道再次堵塞而导致手术失败。 对于鼻腔造口的处理方式多种多样，有透明质酸钠、明胶海绵、可吸收止血材料、膨胀海绵、生物蛋白胶等多种形式，且尚无统一共识。因此，笔者研究主要通过探讨脑室引流管在鼻内镜下泪囊鼻腔造口术中应用情况，为减少吻合口狭窄、提高手术成功率提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2018 年1 月至2021 年12 月就诊于常州市第三人民医院耳鼻咽喉科拟行手术治疗的慢性泪囊炎患者60 例（66 眼），其中男性8 例（9 眼），女性52 例（57 眼）；年龄20 ～79 岁，平均年龄57.33 岁（标准差13.64 岁）；病程3 个月～40 年，平均病程5.33 年（标准差1.01 年）；侧别，左侧28 例，右侧26 例，双侧6例。

选择标准：①所有患者术前均行泪囊CT 造影提示鼻泪管堵塞；②临床表现均有反复溢泪及流脓现象，按压泪囊区均可见黏脓性或脓性分泌物溢出。所有患者均签署知情同意书，并已通过常州市第三人民医院医学伦理委员会伦理审查同意（伦理第2017-09 号）。

排除标准：①影像学提示有鼻窦炎或鼻中隔偏曲等鼻腔疾病；②影像学提示小泪囊（最大横径≤2 mm或最大矢状径≤4 mm）；③先天性、外伤或手术复发的慢性泪囊炎；④合并泪总管阻塞；⑤糖尿病血糖控制不佳、严重凝血功能障碍或合并存在慢性消耗性疾病而影响创口愈合。

按照随机数字表法分为治疗组和对照组，各30例。 治疗组男性4 例（5 眼），女性26 例（29 眼）；年龄20 ～79 岁，平均年龄56.80 岁（标准差14.59 岁）；病程6 个月～30 年，平均病程5.68 年（标准差1.35年）；侧别，左侧15 例，右侧11 例，双侧4 例。 对照组男性4 例（4 眼），女性26 例（28 眼）；年龄32 ～77 岁，平均年龄57.87 岁（标准差12.83 岁）；病程3 个月～40 年，平均病程4.98 年（标准差1.53 年）；侧别，左侧13 例，右侧15 例，双侧2 例。

两组性别、年龄、侧别、病程比较，差异均无统计学意义（χ2/t=0.00、1.44、0.30、0.35，P ＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

所有患者均在全身麻醉下进行手术。首先应用1%地卡因加1‰肾上腺素棉片充分收缩手术侧鼻腔黏膜后， 于中鼻甲的外侧壁附着端前缘约0.8 ～1.0 cm左右，沿钩突平行纵行切开鼻黏膜，向下直至钩突末端水平。 然后向后分离鼻黏膜瓣直至暴露泪颌缝，纵行切开泪颌缝处鼻黏膜，下缘离断，做一基底在上方的黏膜瓣，将鼻黏膜瓣翻向后上翻转，棉片固定于嗅区，充分暴露上颌骨额突，应用咬骨钳咬除骨质作一骨窗， 咬骨钳无法咬除部分则应用磨钻磨除骨质，以能够暴露泪囊的中下1/2 ～2/3 为合适大小。 暴露泪囊后，于下泪小点插入泪道探针，在直径4 mm 的30°鼻内镜（德国KARL STORZ 公司）直视下将泪囊内侧壁靠近鼻泪管的移行处顶起。用一次性使用马尼眼科手术刀弧形切开泪囊内侧壁全层，尽可能保留较大的泪囊后瓣。 于钩突侧充分铺平泪囊后瓣，吸除泪囊腔内脓性分泌物并行0.9%氯化钠溶液 （生理盐水）对泪道冲洗，无阻力后将修整好的鼻黏膜瓣与泪囊瓣的创缘进行相互贴合[4]。

治疗组依据泪囊大小在泪囊鼻腔内留置10# 或12#脑室引流管，长度约2 ～3 cm，圆形钝头均朝向泪总管方向，下缘超过泪囊黏膜瓣下界，吻合口处放置混有赛必妥手术防粘连液的明胶海绵，将泪囊瓣与鼻黏膜瓣对合贴敷固定，总鼻道填塞膨胀海绵防止黏膜瓣移位并压迫止血。对照组仅在泪囊鼻腔及吻合口周围放混有赛必妥手术防粘连液的明胶海绵，总鼻道同样填塞膨胀海绵。 记录手术时间及术中出血情况。

术后全身给予头孢唑林钠预防感染（头孢过敏者应用克林霉素）、血凝酶止血3 d。 术后1 周抽出总鼻道膨胀海绵并行泪道冲洗后局部给予布地奈德鼻喷雾剂喷鼻2 周。术后2 周复查时需清理吻合口周围的分泌物及血痂，同时取出鼻腔内的脑室引流管。

1.2.2 观察指标

观察两组手术时间、术中出血量和术后并发症。术后6 个月时随访记录吻合口恢复情况、治疗效果和复发情况。疗效评定标准为，治愈：鼻内镜下观察鼻腔外侧壁泪囊吻合口黏膜上皮化，造孔形成，溢泪、流脓消失，冲洗泪道通畅；好转：泪囊吻合口黏膜上皮化，但造孔狭窄，溢泪症状减轻，冲洗泪道或加压后尚通；无效：症状无缓解，冲洗泪道不通或加压后仍不通，泪囊造孔后闭锁粘连[5]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据。 连续变量资料以均数± 标准差表示，比较采用t 检验；定性资料以百分率表示，采用卡方检验。 P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

治疗组手术时间30 ～90 min， 平均手术时间58.43 min（标准差16.51 min）；对照组手术时间30 ～75 min，平均手术时间51.40 min（标准差13.46 min）；两组间差异无统计学意义（t=1.81，P=0.08）。治疗组术中出血20 ～100 mL，平均术中出血44.00 mL（标准差18.50 mL）；对照组术中出血20 ～80 mL，平均术中出血44.67 mL（标准差14.85 mL）；两组间差异亦无统计学意义（t=0.15，P=0.88）。

2.2 两组术后并发症比较

两组术后因鼻腔填塞出现局部疼痛感， 治疗组10 眼（29.41%），对照组8 眼（25.00%），差异无统计学意义（χ2=0.16，P=0.69）。

2.3 两组治疗疗效比较

治疗组和对照组均术后随访6 个月，治疗组治愈28 眼，好转5 眼，复发1 眼，有效率97.05%；对照组治愈19 眼，好转6 眼，复发7 眼，有效率78.12%。 治疗组有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=3.91，P=0.048）。 见图1。

图1 鼻内镜下泪囊鼻腔造口术中脑室引流管置入及术后6 个月随访影像图Fig.1 Images of ventricular drainage tube in endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy at implantation and after operation 6-month

3 讨论

慢性泪囊炎是因鼻泪管狭窄或阻塞而引起的泪囊慢性感染性炎症性疾病，其最常见的致病菌为革兰氏阴性菌[6]。 其多见于中老年女性，尤其是绝经期妇女。 慢性泪囊炎病因复杂，多是由鼻泪管狭窄或者阻塞，长期泪液排出障碍、局部细菌繁殖，而导致泪囊扩张及炎症，同时“泪液泵”功能丧失，形成恶性循环，使泪囊腔长期处于带菌状态，引起慢性结膜炎、化脓性眼内炎，影响患者视功能[7]。同时眼周面部静脉无静脉瓣， 病情严重者甚至有感染逆行引起海绵窦血栓性静脉炎而危及生命。因此其治疗得到眼科医生的广泛关注。 鼻泪管再通是慢性泪囊炎的治疗关键，单纯泪道冲洗或探通，易形成瘢痕或粘连，再次阻塞发生率高，临床疗效欠佳[8]。目前国内外首选的治疗方法是泪囊鼻腔吻合术， 其中随着鼻内镜技术及鼻眼相关外科的发展，鼻内镜下手术已成为主流术式[9～12]。 但其仍然有一定的失败率和复发率， 而吻合口愈合不良是导致慢性泪囊炎手术失败的主要原因[13,14]。 术前通过泪道CT 造影技术， 充分评估患者泪囊腔的大小、形态及泪道阻塞平面可在一定程度上减少术后复发率[15]。 但影响吻合口愈合的因素仍包括泪囊黏膜瓣的造口位置、泪囊黏膜瓣与鼻黏膜瓣贴合情况及吻合口周围的裸露骨壁的处理。 同时，泪囊鼻腔及吻合口填塞方式及材料的不同对吻合口愈合及手术疗效亦有至关重要的影响[16]。

赛必妥作为常用的外科手术防粘连液，其主要成分为水溶性羧甲基壳聚糖，同0.9%氯化钠溶液（生理盐水）配制而成。因其具有较强的局部止血作用、独特的生物屏障作用、抑制成纤维细胞生长、减少胶原纤维合成、 促进组织生理性修复而达到预防粘连的目的，其广泛应用于腹部及盆腔手术并可有效预防术后粘连[17]。 同时也有学者在儿童鼻内镜腺样体切除术中应用赛必妥可显著减少术后鼻腔粘连的发生率[18]。笔者研究中，使用赛必妥手术防粘连液就是期望减少局部填塞刺激引起的吻合口粘连，同时促进吻合口上皮化。

脑室引流管为颅脑手术常用材料， 因其材质柔软，刺激性小，制备简单，且价格低廉，已有学者将其作为尿道支架应用于尿道下裂的治疗、前列腺电切术后冲洗引流、腹腔镜术后临时留置导尿及妇科腹部手术切口引流，均获得了满意疗效[19～22]。 笔者将脑室引流管留置于泪囊鼻腔中，一方面可起到稳定持续支撑泪囊黏膜瓣的作用，另一方面也减少了明胶海绵及膨胀海绵等填塞材料对黏膜瓣周围组织刺激而减少了泪囊内及吻合口周围肉芽产生。 同时，在总鼻道膨胀海绵取出后，伴随着泪囊鼻腔造口处黏膜上皮化的完成，其由于自身重力作用大部分均可由泪囊鼻腔脱落至总鼻道，亦可减少了清除泪鼻囊腔及吻合口周围传统填塞物导致的二次创伤而可能引起的吻合口再狭窄。笔者研究中治疗组联合应用赛必妥及脑室引流管术后治愈好转率明显优于对照组单独使用赛必妥的传统填塞方式，且术后患者无因填塞引流管而产生的泪囊区异物感及局部疼痛感增加等症状，这与胡浩磊等[16]应用鼻窦激素支架作为支撑材料的结果一致，并优于单一使用橡胶导管或手术防粘连液[23，24]，提示术中同时使用脑室引流管及手术防粘连液有良好的协同作用，可提高手术成功率。 同时笔者研究采用的脑室引流管具有安全有效、取材方便、费用低廉的优势，更适合于没有鼻窦激素支架的医院开展，并能减轻患者的医疗负担。

综上所述，脑室引流管在慢性泪囊炎鼻内镜下泪囊鼻腔造口术中应用，对提高手术成功率、减少术后复发及减轻患者经济负担方面有积极作用，适合临床使用。