高仿真模拟教学联合护理整合课程教学模式对护理本科生临床实践能力的影响

裴先波,张 旭,周芙玲

武汉大学护理学院, 武汉 430071

以单个学科为中心的传统教学模式不利于以人为中心的整体医疗实践。在此背景下,整合课程(integrated curriculum)在医学教育中越来越受到重视。整合课程以建构主义学习理论、成人转化学习理论和人本主义学习理论等为理论基础[1],按照学科之间的内在逻辑对现行教学内容进行优化调整,达到缩减学时、提高教学效率,目的是提升学生综合应用知识解决实际问题的能力,即临床实践能力。与临床医学专业相比,护理专业整合课程改革开始较晚,整合模式各不相同,但目的都是提升护理学生临床实践能力[2-3]。临床实践能力是护理院校培养护生应具备的核心能力[4]。评判性思维能力和临床决策能力是临床实践能力的核心组成成分,是护理质量和病人安全的保障[5]。为了实施和深化本科教育教学改革,进一步提高护生临床实践能力,武汉大学护理学院于2011年起将内、外、妇、儿、精神科护理学进行整合,内容相关的多学科之间建立联系,旨在建立学生知识体系的联系与整合,该临床护理整合课程为“护理计划与实施”,并不断完善。2018版护理专业培养方案确立“护理计划与实施”整合课程理论与实验室高仿真模拟教学同步进行,理论与模拟课时比为3∶1,分三个学期完成,让护生在整合理论课程学习的同时进行模拟实战练习,培养护生临床实践能力。作为一种新的教学模式,其教学效果仍待评价。该研究采取横断面研究,评估高仿真模拟教学联合护理整合课程不同阶段(学期)护生临床实践能力的变化。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

以武汉大学护理学院护理本科大二(2020级,n=40)、大三(2019级,n=37)、大四(2018级,n=36)的护理本科生为研究对象。排除标准:① 没有完整参与模拟教学联合护理整合课程的学生;②问卷填写不完整的学生。三个年级均采用2018版培养方案,课程设置完全一致。三个年级学生分别对应高仿真模拟教学联合护理整合课程教学前、两学期教学后、全部三学期教学结束后的护理本科生。所有研究对象对此次研究内容知情同意,符合《赫尔辛基宣言》的医学研究伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 高仿真模拟教学联合护理整合课程教学模式

“护理计划与实施”整合课程安排在第4、5、6学期进行,内容由浅入深,由简单到复杂,理论课每学期6学分,实验室高仿真模拟2学分。每周理论课后安排有实验室高仿真模拟教学,在模拟环境中扮演护士角色进行临床案例管理,使护生理论课学习的知识和技能在模拟教学中及时得到综合应用,解决“病人”的实际问题,培养学生临床实践能力,为最后一学年集中临床实习做衔接准备。

1.2.2 高仿真模拟教学案例

根据护理整合课程内容,设置与理论课在内容和难易度上相匹配的高仿真模拟案例。所有模拟案例均来源于武汉大学附属医院(三甲医院)临床真实案例。按照教学目标和伦理考量,对案例加以编辑,案例涉及临床内、外、妇、儿及精神科室。经过学院教师和临床教师一起讨论,以学习目标为导向设置场景,以案例实际进展为时间轴,突出情景事件的变化。

1.2.3 高仿真模拟课程安排

每个年级学生分为4个小组,每组8～9人,每周一次模拟课,共12周,每次4学时完成3个场景的模拟。模拟课前给学生模拟案例基本信息和学习目标。每一场景模拟教学流程为:学生讨论、分工及参观模拟现场(包括检查仪器设备及物品)15～20 min,模拟案例运行15～20 min,引导性反馈30～40 min。案例运行阶段由不同的2～3名学生作为“护士”护理模拟人,所在组的其他学生在教室通过监控系统观摩,三个案例保证所有学生至少有1次机会作为“护士”进行模拟运行;讨论和引导性反馈阶段所有学生均参与。运行案例时,教师作为观察者记录学生的表现,并在模拟运行结束后组织引导性反馈,模拟采取过程评分,纳入学生该模拟教学课程的学习成绩。

1.2.4 高仿真模拟教学条件

武汉大学护理学院模拟教学中心有SimMan 3G高仿真模拟人及控制系统,设置有模拟病房。SimMan可以完成各种发声(事先录制的声音、自定义的声音、无线模拟的声音),可以模拟循环、呼吸、消化、中枢神经系统等体征和病理生理改变,并按设定程序动态变化。模拟病房以临床真实监护病房环境为原型进行布局,配备有各种医疗仪器设备等。高仿真模拟教学由1名教师和2名实验室工作人员共同参与教学。

1.3 效果评价

调查问卷由人口学资料、评判性思维能力量表和临床判断评价量表三部分组成。 一般人口学特征包括学生的性别、年级。调查问卷发放时间为二年级(第4学期)、三年级(第6学期)及四年级(第7学期)开始前。调查问卷采取匿名自愿填写的形式,与学生该学期成绩无关。

1.3.1 临床评判性思维能力的评估

临床评判性思维能力评估采用中文版评判性思维倾向量表(chinese critical thinking disposition inventory,CTDI-CV)[6]。 此量表在中国不同地区学生中进行了测试,显示出较高的信效度,内容效度(CVI)为 0.89,量表总 Cronbach′s α 为 0.90,各项目 Cronbach′s α值为 0.54～0.77,有很高的内部一致性。CTDI-CV分7个亚类:寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维的自信心、求知欲、认知成熟度。每个亚类中包含10个子条目,一共70个子条目。其判断及评分标准为:每个条目的回答从“非常赞同”到“非常不赞同”共6个等级,1分表示“非常赞同”,6分表示“非常不赞同”。CTDI-CV总分为70～420分。得分>280分,表明护生有正性评判性思维倾向;得分>350 分,表明护生具有很强的正性评判性思维倾向。每个亚类有10个条目,分值为10～60分。亚类得分≤30分,表明没有相应的评判性思维能力;有相应评判性思维能力亚类的最小认可分为40分;得分>50分表明相应的评判性思维能力强。

1.3.2 临床决策能力的评估

临床决策能力的评估采用Lasater 临床判断评价量表(dutch lasater clinical judgment rubric, D-LCJR)。D-LCJR基于Tanner临床判断模式和Benner从新手到专家模式发展而来,适用于护理专业学生模拟情景临床判断行为的评价[7]。该研究采用Yang等[8]翻译的中文版Lasater临床判断评分量表,该量表包含察觉(3个条目)、解释(2个条目)、反应(4个条目)和反思(2个条目)4个维度,共11个条目。 评分采用 Likert 4 级计分法,得分越高说明临床判断能力越好,总分分为四个等级:初级(11分)、发展中(12～22分)、熟练(23～33分)和专家(34～44分)。该量表4个维度 的Cronbach′s α系数为0.71～0.79。

1.4 统计分析方法

2 结果

2.1 研究对象一般资料

三个年级护生有效完成问卷调查的人数分别为38、36和34人,分别对应高仿真模拟教学联合护理整合课程教学前、2学期教学后、全部3学期教学结束后的学生。三个年级学生均以女生为主,占70.0%左右,不同年级学生性别组成差异无统计学意义(P>0.05)。大二和大三学生以20～21岁年龄段为主,分别占81.6%和69.4%,大四学生以22～23岁年龄段为主,占76.5%;三个年级学生均为同一培养方案(2018版培养方案),所学前期课程完全一致(如表1所示)。

表1 研究对象一般资料

2.2 不同年级学生评判性思维得分比较

评判性思维各维度和总分得分如表2所示。大二、大三、大四评判性思维各维度和总分依次逐步提高,其中分析能力(42.16±5.58,44.94±4.60,45.31±4.64)、系统化能力(35.94±7.49,39.82±6.57,42.69±7.02)、自信心(38.59±7.23,41.23±7.16,43.91±5.48)三个维度和总分(276.66±30.70,291.43±32.47,301.78±27.62)比较差异有统计学意义(P<0.05)。采用LSD-t检验对整体比较存在统计学差异的3个维度和总分在不同年级间进行两两比较,结果显示,大三和大四在分析能力、系统化能力、自信心三个维度和总分均高于大二,差异均具有统计学意义(P<0.05);大四与大三相比,仅在总分上的差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 不同学年学生评判性思维得分及比较

2.3 不同年级临床决策能力得分

临床判断总分在不同年级间差异具有统计学意义(H=65.119,P<0.001)。三年级和四年级学生的临床判断总分明显高于二年级学生,三年级与二年级比较,差异具有统计学意义(P=0.043),四年级与二年级比较,差异也具有统计学意义(P=0.001);四年级学生高于三年级,但差异无统计学意义(P=0.103),结果如表3所示。 根据总分得分分级,在三年级和四年级学生中熟练或专家水平逐步增多,差异有统计学意义(H=54.243,P<0.001),三年级与二年级比较,差异具有统计学意义(P<0.001),四年级与二年级比较,差异也具有统计学意义(P<0.001);四年级与三年级比较,差异无统计学意义(P=0.127),结果如表4所示。

表3 不同学年学生的临床判断总分比较

表4 不同学年学生的临床判断水平比较

3 讨论

该研究是首个探讨3个学期系统化设计高仿真模拟教学联合护理整合课程对护生临床实践能力的影响。研究采用横断面问卷调查的方式调查武汉大学护理学院同一培养方案的大二、大三、大四护理本科全体学生,分别对应高仿真模拟教学联合护理整合课程教学前、2学期教学后、全部3学期教学结束后的临床实践能力现状。研究结果显示,随着高仿真模拟教学学年的推进,学生的临床实践能力逐步显著提升。

3.1 有利于提高学生评判性思维能力

评判性思维是护生应具备的核心素质之一,与患者安全和护理效果密切相关。高仿真模拟教学在培养护生评判思维能力的效果得到了一定程度的认可[9],但也有研究[10-11]显示,高仿真模拟教学对护生的评判性思维没有影响,这两个文献中模拟教学时间分别是18学时和三个场景。与临床护理技能的培养不同,评判性思维能力的提高主要取决于个人的学习体验和学习时间长短。这是因为评判性思维具有逻辑性、复杂性和抽象性的特点,护生需要长时间的练习和反馈以促进其思维的转变,使护生能够更好地适应变化的、复杂的临床工作环境[12]。该研究结果证实,高仿真模拟教学联合护理整合课程对护生评判性思维的影响随教学时间的延长而逐步提升,这是非常有意义的结果,提示在培养护生评判性思维方面的新视角。评判性思维的培养不是一蹴而就的,设置与护理整合课程同步、内容由浅入深、由简单到复杂的临床情景模拟教学,可以让学生不断尝试调动已有的和新学习到的知识、技能及经验综合应用解决临床问题,在解决问题过程中不断判断、决策及反思,在引导反馈环节学生在教师的引导下思想碰撞,积极探讨,有利于护生发现自身容易忽视的问题,学会更佳的处理方案,知识积累和进阶性解决临床问题的经验积累可以很好地促进其评判性思维能力的提升,也使护理整合课程教学效果得到提升。所有模拟教学设计和模拟教学实施均遵循Jeffries模拟教学理论框架,采用统一的模版,该模版对学习目标、仿真度、复杂性、线索具有明确的要求,反馈和总结有清晰的路径。科学系统化的模拟教学设计是保证模拟教学有效实施的基础,模拟实施环节遵循以学生为中心、协作学习、师生互动和及时反馈,有利于学生在模拟的临床氛围中不断锻炼分析问题的能力和系统化处理问题的能力,从而提升护生的评判性思维能力。

3.2 有利于提高学生临床决策水平

临床判断是临床决策的前提,国际护理协会临床模拟与学习协会(International Nursing Association for Clinical Simulation &Learning, INACSL)将护理临床判断界定为根据各种知识对情景作出一系列决定以决定是否采取行动的艺术,护理人员需要识别临床情况中的变化和重要方面,解释它们的含义,做出适当的反应,并反思所做干预的有效性[13]。临床判断能力是护生在本科教育中应提高的基本技能之一[13-14]。但调查发现,护理毕业生临床实践能力准备并不理想,尤其缺乏临床评判能力[15]或临床护理能力[16]。该研究结果显示,随着模拟教学学年的推进,学生的临床判断水平不断提高,且三年级和四年级学生中达到熟练或专家水平显著增多,说明高仿真模拟教学联合护理整合课程教学模式为后期集中临床实习做好了充分准备。而且该研究结果显示,三年级和四年级学生临床判断总分或达到熟练水平的人数比例高于其他研究[17-18]。这可能是该研究中三年级学生已完成了2个学期共96个学时的模拟教学,四年级学生完成了全部3个学期共144学时的模拟教学。三个学期的模拟教学经过精心设计,与护理整合课程理论相匹配,以解决来源于临床真实病人的健康问题为导向,提高学生的岗位胜任力。学生在高仿真临床情景模拟教学中及时将护理整合课程学到的理论知识综合运用于临床模拟情景中,在解决临床问题的过程中促进知识的关联,实现知识到能力的转化,逐步提高学生的临床判断力。因此,模拟教学可以促进护理整合课程教学目标的实现,最大限度地缩短理论教学与临床工作的距离。

该研究采用横断面设计,了解同一培养方案的高仿真模拟教学联合护理整合课程模式下三个不同年级学生评判性思维和临床判断能力的差异,因此不可能看到随着教学时间的延长每个年级纵向评判性思维和临床判断能力的实际增长情况。另外,这是武汉大学护理学院护理学生正常教学效果的问卷调查,没有设置对照组。期望该研究结果可以为护理整合课程教学模式下提高学生临床实践能力提供参考。

4 结论

高仿真模拟教学联合护理整合课程教学模式可以有效提高护理本科生临床实践能力,该联合教学模式教学时长是护理本科生临床实践能力的影响因素。该研究结果可以为护理专业整合课程的优化和护理学生临床实践能力培养提供借鉴。