护理硕士专业学位研究生高级健康评估的进阶式课程设计和多梯度仿真模拟教学实践

郭欣怡,李 琨,赵娟娟,曹 希,白 杨,程 丽

中山大学护理学院, 广州 510080

护理临床思维能力是指护士在临床实践中,运用理论、智力和经验,分析疾病的诊断和治疗,综合分析、判断患者现存或潜在的护理问题,并进行决策以解决问题的能力[1-2]。提升临床思维能力是国家对护理硕士专业学位(master of nursing specialist,MNS)研究生培养的核心要求之一,是实现高层次、应用型、专科型护理人才培养的关键[3]。临床思维能力的培养离不开临床情景的引入,而模拟教学是在医学伦理、患者安全、可重复性等考量下提升临床思维能力的重要教学策略[4-6]。国际护理临床模拟教学协会(International Nursing Association for Clinical Simulation and Learning,INACSL)根据模拟临床情景接近真实临床的程度将模拟教学分为低、中、高三个水平的仿真度[7];并且模拟教学的效果不与仿真度呈正比[6],不同的教学阶段、内容、目标等必须选择适宜仿真度的模拟教学形式。

高级健康评估是一门理论与实践并重的、强调临床思维能力培养的MNS研究生专业基础课程。作为本科阶段健康评估的进阶课程,实现临床思维能力的进一步提升使学生能以科学合理的临床思维进行临床评估和决策,是这门课程的最终教学目标。而其“进阶性”的实现是诸多护理院校在课程建设过程中面临的难点,许多院校也进行了积极的探索[8-9]。近年来,中山大学护理学院教学团队以学习环理论(learning cycle theory,LCT)为指导构建了“夯实基础、整合应用、专科拓展”三个层次相结合的进阶式课程框架,并根据不同教学专题的特点开展了多梯度的仿真模拟教学实践,取得了良好的教学效果。

1 高级健康评估课程的建设和教学实践

1.1 课程框架

教学团队以LCT为指导,构建了涵盖“夯实基础、整合应用、专科拓展”三个层次相结合的进阶式课程框架(如图1所示)。LCT是由罗伯特·卡普勒斯以皮亚杰的心理功能模型为基础而探求的一种有组织、有指导的探索式教学法[10]。医学教育中的学习环由获取知识、技能训练、整合知识和技能、整合知识技能和态度、临床实践五个环节组成(如图1所示)。该课程的教学对象具备一定的健康评估基础,但由于本科阶段健康评估课程教学条件的差异,不同生源地研究生对基础知识和技能的掌握程度不一,尤其在技能方面更为突出,因此有必要进一步夯实基础。基于此,该课程将“获取知识”和“技能训练”两个环节统一设置为“夯实基础”层次。在学习环的理论项中“整合知识和技能”及“整合知识、技能和态度”可被视为“临床实践”前的准备环节,考虑到高级护理评估与基础评估的差异性及其进阶性,该课程将该准备环节细分为“整合应用”和“专科拓展”两个教学层次。课程学习结束后,学生进入临床实践。

图1 高级健康评估课程框架

1.2 教学目标

临床思维能力的培养是该课程的核心目标。这一核心目标可以纵向分解成知识、技能、实践三个层面的分目标,横向目标包括常见疾病评估的实践应用和专科护理评估的拓展,而专业素养的提升贯穿于整个培养过程。课程教学总目标为牢固掌握健康评估的基础理论、基本知识和基本技能,能以科学的临床思维开展病人的评估工作,并以健康评估的结果为依据指导临床护理工作的开展。具体分目标如下:①知识目标。能全面、系统地分析病人病史、体格检查和辅助检查结果,阐述症状、体征的发生机制和各结果的临床意义。②技能目标。能独立地对病人进行病史采集、体格检查,掌握常用辅助检查的标本采集和结果分析,并根据评估结果书写完整的计划护理病历。③实践目标。全面评估病人,根据评估结果明确病人的护理问题,并开展基于护理程序的临床护理实践。④拓展目标。在常见疾病病人评估实践应用的基础上,掌握部分临床护理专科评估的内容和方法。⑤素养目标。培养有专业能力和精神、人文精神及社会责任感的护理学专业型人才。

1.3 课程设计

该课程共36学时。根据“夯实基础、整合应用、专科拓展”三个层次的不同教学目标,该课程以临床思维能力培养为核心目标设计了相应的教学专题(如图2所示),各层次的学时比例分别为2∶1∶1。①“夯实基础”共18学时,教学专题包括问诊、体格检查、辅助检查、护理诊断和计划护理病历书写。与本科阶段不同,该课程在知识和技能方面更注重培养学生对于临床典型病例的综合分析、评估能力。另外,该教学团队所开设的国家级线上一流课程——“健康评估”(https://www.icourse163.org/course/SYSU-1002533004)为学生提供了自主学习资源。②“整合应用”共9学时,教学专题包括呼吸系统、心血管系统、消化系统等常见疾病的综合评估。该层次旨在通过临床情景的模拟,提升学生在临床常见疾病评估中的应用能力。③“专科拓展”共9学时,教学专题包括急危重症患者评估、脑血管意外患者评估、老年患者评估三个专题。这三个专题涵盖了急危重症、神经康复、老年慢病等不同专科方向,既是对基本临床评估内容的拓展,也与护理专业发展的大方向相契合。

图2 高级健康评估课程设计方案

1.4 多梯度仿真模拟教学

该课程在常规教学方法的基础上,针对不同专题的特点,以临床思维能力培养为核心,实施了多梯度的仿真模拟教学。基于纸质版案例的教学法属于低仿真模拟教学[7],主要用于“夯实基础”层次的问诊、辅助检查、护理诊断、计划护理病历书写等专题。通过不断调用相关理论知识,对典型病例进行分析和小组讨论,在知识层面上提升学生的综合评估能力。同时在小组讨论中不断拓展思路,培养临床思维能力。另外,案例教学也用于“专科拓展”层次。由于该层次所涉及的急危重症、脑血管意外、老年慢病等方向均有成熟的专科评估内容,但可能与学生各自的专科方向不一致,因此,在应用方面对学生不做过多要求,而更多侧重对其认知、理解以及思维的培养。低仿真的案例教学能够在节约教学资源的同时完成拓展领域的教学目标。

同伴练习、模型教学等属于中等仿真程度的模拟教学[7],主要用于“夯实基础”层次。中等仿真模拟教学旨在促进学生在临床情景中实践技能、解决问题[11]。因此,基于同伴练习的病史采集、体格检查和基于模型的常见典型体征识别有助于实现该课程在技能层面的教学目标。在该课程中学生采用自由组合的方式结成两人同伴,在课后自主安排病史采集、体格检查等练习,练习过程中互相纠错,实现技能的共同提高。

基于虚拟病人、标准化病人、高仿真模拟人的情景模拟教学是高仿真模拟教学[7]。在“夯实基础”层次,教学团队应用前期开发的“中大虚拟病人”微信小程序(中国版权保护中心登记号:2021SR0265888)进行虚拟问诊教学。基于典型病例设计的虚拟病人在问诊便捷性、可重复性方面有独特优势,有助于提升学生的问诊能力,为真实的临床实践做好准备。“整合应用”对标的是学生在实践层面的综合评估应用能力。该课程所邀请的标准化病人均接受了广东省医学会的标准化病人培训并通过考核,其主要任务是配合各临床情景的实施,包括病史采集、体格检查、病情变化等。高仿真模拟人主要用于模拟健康人所不能表现的常见体征,例如异常生命体征、瞳孔、呼吸音、心音、腹部脏器肿大等。教学团队在课程建设探索过程中已积累多个经典临床病例,该课程选择通过慢性阻塞性肺疾病、急性心肌梗死、急性胰腺炎、上消化道出血等常见典型病例的临床情景模拟,以提升学生的综合评估、临床思维及决策能力。

1.5 课程思政

临床思维能力的培养是核心胜任力的培养,而培养什么人、怎样培养人、为谁培养人是整个教学教育过程中的根本问题。培养具有良好的政治思想素养和职业道德素养的护理人才是MNS研究生培养的重要目标[3]。教学团队在各层次课程所设计的不同专题中,深挖思政元素和素材,构建并形成了个人、人际、专业、社会四个维度的课程思政教学框架,贯穿教学全程。在个人层面,通过知识、技能、实践应用方面的训练,培养学生规范的护理行为习惯、客观理性的思辨精神和爱岗敬业的专业精神。在人际层面,通过多梯度的仿真模拟教学,提升学生的人际沟通能力、人文关怀意识和团队协作意识。在专业层面,通过各层次的评估和专科的拓展,塑造学生正确的护理专业价值观和专业使命感。在社会层面,通过教师的亲身研究和实践经历,传达护士在促进人类健康方面的重要作用,从而树立学生的社会责任感。

1.6 课程考核

该课程采用形成性评价和终结性评价相结合的考核方式,包括体格检查、心肺听诊、心电图、实验室检查报告、情景模拟教学参与度和计划护理病历书写六个部分。其中,体格检查、心肺听诊、心电图均在相应专题授课结束之后安排考核。考虑到学生分属不同的专业方向,实验室检查方面要求相同或相近方向的3～4名学生组成小组,就所属专业领域内的重要实验室检查进展提交综述报告并进行汇报。情景模拟教学旨在提升学生实践应用能力,该部分以学生在各个情景模拟中的参与度(参与演练次数和讨论汇报次数)作为考核指标。计划护理病历作为终结性评价,要求学生在临床实践过程中收集本专业方向的典型病例,在该课程结束、进入临床实习3个月之后以计划护理病历的形式提交,以评价学生在临床评估方面的综合应用能力。

2 高级健康评估课程的实施情况

本着循序渐进的原则和谨慎的态度,教学团队从2018年起开始逐步实施进阶式课程建设和多梯度仿真模拟教学的课程改革,在汲取教师、学生反馈的基础上不断完善教学专题、教学方法和考核方式,至2021年构建了稳定的课程建设方案。

2.1 教学评价

各年级课程结束后,应用《中山大学护理学院研究生课程教学评价表》在学生中进行教学评价,包含“课堂教学”、“课程学习”及“总体评价”三个方面,采用秩和检验(Kruskal-Wallis test)比较2017级(课程改革前)、2018级(课程建设初期)及2021级(课程方案完善后)学生在上述三个方面的满意度。结果显示,2021级学生对该课程上述三个方面的满意度均显著高于2017级(课程改革前),在“课堂教学”“课程学习”方面的满意度也显著高于2018级(课程建设初期)。如表1所示。

表1 课程建设不同阶段学生教学满意度差异(频数)

2.2 学生意见和建议

在教学评价的开放性问题中,2021级研究生普遍认为该课程教学内容丰富、授课形式多样,并特别指出临床模拟逼真、小组讨论的教学方式轻松自由,能激发其学习积极性,而且案例和临床结合,有一定的挑战性。同时,学生也在基础知识和技能方面提出了一些建议,如增加理论知识的复习及实验课的课时,这是因为不同生源地学生的操作规范不同,希望有一定课时时间进行规范化的基础操作练习。

3 反思

学生对该课程的评价显示,课程改革得到了学生较高的认可。三个层次相结合的进阶课程设计既夯实了知识、技能层面的学习基础,也通过情景模拟实现了有机整合及应用,并在“专科拓展”中得到进一步拓展。思政元素的融入也从个人、人际、专业及社会四个层面对学生进行了正确的价值引导。学生对该课程教学的满意度较之前也有了显著的提高。

围绕临床思维能力培养这个核心目标,该课程“夯实基础、整合应用、专科拓展”三个层次相结合的进阶式课程设计能够兼顾临床思维能力培养的要素,即系统的理论知识、科学的思维方法和反复的实践训练[12],并且符合循序渐进的培养规律。扎实牢固的理论知识和技能是临床思维能力培养的基础。理论上,研究生阶段的学生应该具备了一定的健康评估能力,但不少学生表示该课程的学习有一定的难度,不容易掌握[13]。从学生的建议也能看出,学生对于基础知识和技能的学习需求仍然较大,因此,“夯实基础”必不可少。但是,受限于学时,一方面需要重视课程开展前学生能力水平的调研工作,了解学生需求;另一方面,应该充分利用研究生阶段学生较强的自主学习意识和能力,为其提供更多的自主学习资源,例如优质的慕课资源、开放实验室等,从而进一步满足学生在健康评估基础知识和技能方面的主动学习需求。

科学的思维方法是临床思维能力培养的重要保证。通过临床情景的引入,学生主动调动思维,在发现、分析、解决问题的过程中培养科学的思维方法。在“整合应用”层次常见疾病病人评估实践的基础上,考虑到研究生阶段学生专业能力(深度)和知识面(宽度)的提升需求,以及MNS研究生专科服务能力的培养要求[14],该课程设置了基于拓展目标的“专科拓展”,主要强调对于专科知识的理解及科学思维方法的培养。尽管在高级护理实践领域已有不同的专科方向,但在有限的学时下,应该选择最合适于所在院校大多数专业方向学生的专科。本着专科进阶和普适性兼顾的原则,该课程设置了急危重症患者评估、脑血管意外患者评估和老年患者评估三个进阶专题。由于学时限制,妇儿领域没有涉及,这也是今后专科拓展阶段优先考虑选择的专科。

有效的情景模拟和反复的临床实践是临床思维能力培养的必经之路。模拟教学的应用,使学生能够在不产生临床风险的情况下反复实践临床技能、临床决策,提升临床思维、解决问题、团队协作等能力[15]。但是,并不是仿真程度越高的模拟其教学效果越好,需要综合考虑可行性、成本及学生的接受程度,并结合实际教学目标、内容及效果等,合理选择适宜仿真度的模拟教学方法,才能起到事半功倍的效果[6,16]。该课程在各层次的教学中结合不同专题的教学目标、内容等特点,综合应用了案例教学、模型教学、同伴练习、虚拟病人、标准化病人及高仿真模拟人等不同仿真度的模拟教学法,在合理使用教学资源的同时达到了预期的教学目标。

4 结束语

临床思维能力是进行临床护理决策的基础和前提,也是MNS研究生高级健康评估课程的核心目标。在课程内容设置上,既需要考虑不同能力学生对基础理论知识与技能的需求,又要突出高级健康评估的“进阶性”。该课程以临床思维能力培养为导向,“夯实基础、整合应用、专科拓展”三个层次相结合的进阶式课程设计与该课程的教学目标及内容设置需求高度契合。多梯度仿真模拟教学实践也充分考虑到不同教学内容、目标等与不同仿真度的模拟教学方法间匹配的适宜性,为提升学生的临床思维能力、达到课程教学目标提供了有力的支持。该课程的建设思路和教学实践经验也可为今后同类课程的持续质量改进提供参考和指导。