腓骨滋养孔解剖特点及腓动脉解剖变异研究进展

赵乐，王守丰

1 南京医科大学鼓楼临床医学院，南京 210008；2 南京市溧水区人民医院骨科；3 南京大学医学院附属鼓楼医院骨科

骨缺损可由原发或继发因素导致，如果缺损的程度大于6 cm，经常需要带血管蒂的腓骨进行生物学重建。腓骨属长管状骨，长度为26～38 cm，位于胫骨外后方，腓骨除下端参加踝关节，上端头部供肌腱韧带附着，在支持体质量方面无多大作用，中段腓骨可以用作肢体骨缺损生物学重建供体来源。长管状骨骨干表面1～2个血管出入的孔称为滋养孔，腓骨滋养孔多集中于腓骨中1/3 上份，多为一个滋养孔，且位置不一。腓骨具有独立而恒定的腓动脉及由它发出的滋养动脉通过滋养孔向腓骨供血，但腓动脉存在解剖变异动脉，包括胫前动脉缺如或发育不良，胫后动脉缺如或发育不良，胫前、胫后动脉均缺如或发育不良，以及腓动脉发育不良或缺如。现就腓骨滋养孔解剖特点及腓动脉解剖变异研究进展情况综述如下。

1 腓骨解剖结构

腓骨细长，位于胫骨外后方，长度长度为26～38 cm，分一体两端，上端稍膨大，称为腓骨头，有腓骨头关节面与胫骨相关节；头下方缩窄，称腓骨颈；体内侧缘锐利，称骨间缘，有小腿骨间膜附着，体内侧近中点处，有向上开口的滋养孔；下端膨大，形成外踝；内侧有外踝关节面与距骨相关节。腓骨除下端参加踝关节，上端头部供肌腱韧带附着，在支持体重方面无多大作用。

2 腓骨滋养孔解剖特点

结合腓骨滋养孔的分布特点、滋养孔数量，依据腓骨的血液供应，多数作者认为滋养孔多集中于腓骨中1/3上份，故截取带血管蒂的腓骨宜以中1/3上份为主体。陈遥良等［1］对江苏地区500 根成人腓骨进行解剖学研究，取31 例尸体下肢标本，动脉内灌注红色乳胶液，观察血管分布和血供，发现有一个滋养孔占86.4%，二个滋养孔占10.8%，三个滋养孔占0.2%，无明显滋养孔者占2.6%；500 例腓骨（除去13 例滋养孔缺如）第一滋养孔距腓骨下端的距离平均为18.31 cm，第二滋养孔距腓骨下端的距离平均为12.29 cm，第三滋养孔距腓骨下端距离平均为10.9 cm；第一滋养孔位于腓骨中段上份占60.4%，中段中份占21.1%，中段下份占14.4%。方竹培［2］对安徽地区400 例腓骨进行测量，以腓骨小头为基点，凡距小头最近的孔为第一滋养孔，次之为第二滋养孔，最远者为第三滋养孔；无滋养动脉占2.3%，有一孔者占86.43%，二孔者占10.77%，三孔者占0.5%；第一滋养孔距腓骨头尖距离6～24.8（15.74 ± 3.12）cm，第二滋养孔距腓骨头尖距离13～24.5（21.07 ± 2.38）cm，第三滋养孔距腓骨头尖距离平均21.20 cm；第一滋养孔的孔径（0.57 ±0.19）mm，第二滋养孔的孔径（0.44 ± 0.18）mm，第三滋养孔孔径为平均0.51 mm。对45 例1～3 岁小儿的解剖学研究显示，有一支滋养动脉者占97.73%，全部来自腓动脉或其分支。陈振光［3］对28 例成人下肢标本的腓骨区进行解剖研究，滋养血管进入腓骨处距腓骨小头为13.5～15（15.08 ±0.72）cm。薛兴文等［4］对100 例干燥腓骨标本、10例甲醛固定腓骨标本及7 例软体标本进行解剖学研究，滋养孔距腓骨上端距离平均15.48 cm，滋养孔位置居于中1/3 段者占93%，滋养孔的直径平均为0.81 mm，腓骨滋养动脉长度平均为13.30 mm。国内资料一致认为，中1/3 段是滋养孔集中分布区，占90%以上；而中段上份又是最集中区，占50%以上。CHOI 等［5］测量韩国32 具尸体，其中包括63 例下肢标本，腓动脉起源于胫后动脉占95.2%，起源于腘动脉4.8%，腓骨头距腓动脉起点为（6.3 ± 1.3）cm，将腓骨分为10 等分，平均骨膜支为5.2 支，滋养孔大部位于腓骨4/10 至8/10长度之间。临床应用过程中，最大的可取长度约为26 cm［6］。MCKEE 等［7］研究了323 例份腓骨，发现96%腓骨滋养孔位于腓骨的中1/3 位置，1 个滋养孔的占86.4%，2 个滋养孔的占7.7%，3 个滋养孔的占0.3%，没有滋养孔占5.6%。KOCABIYIK等［8］对30 例尸体下肢标本进行解剖研究，发现90%的腓骨有单一的滋养动脉，大部滋养动脉位于腓骨中1/3 段，直径为0.9～1.5 mm，大多数滋养动脉入点距腓骨头大约14.1 cm，平均直径为1.2 mm。

3 腓动脉解剖变异

腓骨具有独立而恒定的腓动脉及由它发出的滋养动脉供血，但腓动脉的来源及腘动脉的分支存在变异。KEEN 等［9］解剖180 例下肢，结果显示高位腘动脉分支分为3 类型：a 腘动脉分为两支，胫前动脉及胫腓干，胫腓干分出胫后动脉和腓动脉；b 腘动脉分支如a，但腓动脉由胫前动脉发出；c 腘动脉于腘肌上缘发出两支，前支走行于腘肌前方，在胫骨和腘肌之间，形成胫前动脉，后支形成胫后动脉并发出腓动脉，这种高位分支的发生率约为5%。陈遥良等［1］发现，1 例胫后动脉缺如，小腿后部仅有一条腓动脉，它发出的分支供应小腿后部肌、骨及足底的营养，它可以替代胫后动脉营养小腿后肌群。文献［10］报道，腓动脉均起自胫后动脉，偶见小腿后面腓动脉较粗，相对的胫后动脉细小，这种腓动脉代替胫后动脉的变异，仅一条腓动脉对小腿和足部供血的变异竟高达9.5%。PIRAL 等［11］对20 例尸体40 例下肢进行解剖，发现1 例双下肢腘动脉三叉分出胫前、胫后和腓动脉，1 例双下肢胫前动脉来源于腓动脉，1 例胫腓干低位分叉分出胫前动脉和腓动脉（腓肠肌腱弓下10 cm）。OZGUR 等［12］解剖40 例下肢标本，发现胫前动脉高位分出占5%，胫后动脉直接起于腘动脉占2.5%，3 叉分支结构（胫前动脉、胫后动脉和腓动脉）占2.5%。HÖLZLE 等［13］研究128 例下肢标本，发现2 例腓动脉穿过骨间膜向后，腓动脉终末支类似于胫前动脉达足背，胫前动脉发育不良。文献［14］报道，腓动脉终末支代替胫前动脉达足背为6%，4 例胫前动脉来源于腓动脉。LAPPAS等［15］解剖研究200 例下肢标本，90%表现为正常的腘动脉分支结构，胫后动脉发育不良或缺如、远端腓动脉替代胫后动脉占1%，胫前动脉发育不良或缺如占1.5%，足背动脉由腓动脉替代，胫后动脉发育不良或缺如占1.5%，远端胫后动脉由腓动脉替代。OLEWNIK 等［16］解剖100 例下肢标本，结果为Ⅰ型：正常腘动脉分支结构占72%，Ⅰa：胫前动脉直径较大，有42 例，Ⅰb：胫后动脉和腓动脉直径较大，有30 例；Ⅱ型：腘动脉分为胫前动脉和胫后动脉，胫前动脉分出腓动脉约占8%；Ⅲ型：腘动脉三叉形分出胫前、胫后和腓动脉，共有12 例约占12%；Ⅳ型：腘动脉分为胫前动脉和腓动脉共有8 例，胫后动脉发育不良约占8%。PALOMA等［17］通过解剖230 例下肢标本，结果为Ⅰ型：腘动脉在腘肌下缘远端分出胫前和胫后动脉94.7%；Ⅱ型：腘动脉在腘肌下缘近端分出胫前和胫后动脉3.3%，Ⅱa 型：腓动脉来源于胫后动脉为1.8%，Ⅱb 型：胫前动脉绕行于腘肌的前表面0.8%，Ⅱc型：腓动脉来源于胫前动脉0.8%；Ⅲ型：腘动脉分成胫前、胫后和腓动脉2%，一侧变异，另一侧血管变异的发生率为61.54%，如果一侧正常，另一侧变异的发生率为5.37%。ONGSIRIPORN 等［18］对162 例下肢标本进行解剖学研究，发现正常型占90.7%；三叉结构分出胫前、胫后和腓动脉占1.2%；胫后动脉于膝关节水平或上方分出胫后动脉，然后胫腓干再分出胫前动脉和腓动脉占1.2%；胫后动脉发育不良或缺如，远端由腓动脉替代占6.2%；腘动脉分出胫前动脉，然后分出胫腓干，再分出胫后动脉和腓动脉，腓动脉发育不良占0.6%。

综上所述，腓骨长度为26～38 cm，滋养孔多集中于腓骨中1/3上份，多为一个滋养孔，二个或三个滋养孔为少数，且位置不一。常见的腓动脉变异包括四种，即胫后动脉发育不良或缺如，胫前动脉发育不良或缺如，胫前、后动脉均发育不良或缺如，以及腓动脉发育不良或缺如。通过对腓骨的解剖结构、滋养孔的解剖特点、腓动脉的解剖变异了解，为骨缺损的治疗提供理论依据。带血管蒂腓骨具有生物活性，可以用作肢体骨缺损生物学重建供体来源，移植后骨愈合为一期骨折愈合过程，取代了传统骨移植的“爬行替代”愈合过程，能够缩短骨愈合时间，尤其适用于大段骨缺损的修复重建，对下肢负重不会产生多大的影响［19-20］。