2020年6月—2023年4月临沂地区儿童流感流行病学及甲型流感临床特征

陈洁，张娜，徐浩，吕铁钢

1 临沂市妇幼保健院检验科，山东临沂 276016；2 临沂市妇幼保健院儿科

流行性感冒（简称流感），是由流感病毒（IV）引起的严重威胁人类健康的急性呼吸道传染病，具有传播性广、传染性强的特点。儿童是流感的高发人群及重症病例的高危人群，每年流感流行季节，儿童流感罹患率为20%～30%，某些高流行季节年感染率可高达50%左右［1-2］。流感病毒分为甲、乙、丙、丁4 个型别，其中甲型流感病毒抗原变异性高，易引起世界性的大流行，乙型流感病毒容易引起局部暴发［3］。我国甲型流感在北方省份呈冬季流行模式，最南方省份呈春季单一年度高峰，而乙型流感在我国大部分地区呈单一冬季高发［4］。临沂地处南北交界，既往流感流行多发生于冬季，然而从2022 年以来，夏季、春季我院流感样患儿的就诊量明显增加，由于本地区缺乏对儿童流感流行规模、时间及强度的流行病学监测及临床特征资料收集，给流感的防治工作带来极大的考验。本研究通过收集2020年6月—2023年4月临沂市妇幼保健院就诊的流感样症状儿童鼻咽拭子标本6 651 份，采用多重实时荧光PCR 方法进行流感病毒检测，同时记录患儿临床资料，分析儿童流感流行病学及甲型流感临床特征，为本地区季节性流感的防治工作提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料收集 收集2020 年6 月—2023 年4 月临沂市妇幼保健院儿科急诊及发热门诊就诊的流感样症状儿童鼻咽拭子标本。流感样病例定义按照《全国流感监测方案（2017 年版）》，即发热（体温≥38 ℃），伴咳嗽或咽痛之一者。咽拭子标本采集后置于病毒保存液中，4 ℃冷藏转运，-80 ℃冷冻保存。同时记录患儿性别、年龄、发病时间、症状，并后续于电子病历系统中调取患儿实验室与影像学检查等临床资料。

1.2 流感病毒检测 ①病毒核酸提取：取140 μL样本保存液，用上海之江生物科技股份有限公司的核酸提取试剂盒（货号Z-ME-0010）提取病毒核酸，操作方法严格按照说明书进行，然后用65 ℃预热的50 μL 洗脱液洗脱，-80 ℃冷冻保存进行下一步病毒的分型检测。②病毒核酸检测与分型：采用多重实时荧光PCR 方法进行流感病毒检测与分型鉴定。取5 μL 提取的核酸，采用上海之江公司的甲型/乙型流感病毒核酸检测试剂盒（荧光PCR 法）对提取的核酸进行流感病毒定性检测，仪器为Roche 公司Light Cycler96，Ct 值<42 判定为流感阳性。然后对甲型流感病毒核酸为阳性的标本进行进一步分型检测，采用硕士公司的甲型H1N1（2009）/季节性流感病毒H3 亚型核酸检测试剂盒（荧光PCR 法）进行分型鉴定，操作方法严格按照说明书进行。

1.3 统计学方法 采用SPSS21.0 统计软件。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2020 年6 月—2023 年4 月临沂地区儿童流感流行病学特征 2020 年6 月—2023 年4 月共检测6 651 份儿童咽拭子标本，流感阳性1 298 例（19.52%），其中甲型流感1 015 例（78.20%）、乙型流感283 例（21.80%）。2020 年6月—2021 年5 月流感阳性24 例（2.96%），2021 年6 月—2022 年5 月流感阳性275 例（10.50%），2022 年6 月—2023 年4 月流感阳性999例（31.03%），各年度比较，P均<0.05。男性流感阳性785 例（19.91%），女性流感阳性513例（18.94%），两性别比较，P>0.05。≥1 岁者流感阳性172 例（7.08%），1～3 岁者流感阳性469 例（22.04%），4～6 岁者流感阳性466 例（31.96%），7～14 岁者流感阳性191 例（30.08%），4～6 岁、7～14 岁者与其他年龄段比较，P均<0.05。2020 年6 月—2023 年4 月临沂地区儿童流感出现了3 次流行高峰，其中2次甲型流感高峰，1次乙型流感流行高峰，甲型流感流行程度高于乙型流感。甲型流感在2022 年6 月—2023 年4 月出现2 次流行波，第1 次流行波始于2022 年7 月—10 月，持续时间约16 周，爆发高峰出现在8月份，随后阳性率降低；甲型流感第2次流行波始于2023年2月，3月份达到高峰值，4月份结束，持续时间约为9 周。乙型流感在2021 年冬季12 月份开始到2022 年春季3 月份结束，持续时间19 周，爆发高峰出现在2022 年1 月，随后阳性率下降，其他季节则零星出现。

2.2 2020 年6 月—2023 年4 月临沂地区儿童甲型流感高发季节流行病学特征 2022年6月—2023年3月临沂地区儿童甲型流感的高发季节出现2次，分别为2022 年夏季和2023 年春季，阳性率分别为21.62%（269/1 244）与42.33%（728/1 720），两季节阳性率比较，P<0.05。2022 年夏季甲型流感流行最高峰出现在8 月份，阳性率为37.76%（165/437）；2023 年春季甲型流感流行最高峰为3 月份，阳性率为57.97%（593/1 023）；两最高峰阳性率比较，P<0.05。2022 夏季甲型流感病毒H1N1 型0 例、H3N2型269例（100%）、未分型0例，2023年春季甲型流感病毒H1N1 型556 例（76.37%）、H3N2 型155 例（21.29%）、未分型17 例（2.34%），三种分型比较，P均<0.05。

2.3 2020 年6 月—2023 年4 月临沂地区儿童甲型流感高发季节临床特征 2022 年夏季及2023 年春季甲型流感男性发生例数分别为170 例（63.20%）、435 例（59.75%），女性发生例数分别为99 例（36.80%）、293 例（40.25%），两高发季男性、女性发生率比较，P均>0.05；2022 年夏季及2023 年春季甲型流感≥1岁者发生例数分别为26例（9.67%）、83例（11.40%），1～3 岁者发生例数分别为123 例（45.72%）、257 例（35.30%），4～6 岁者发生例数分别为102 例（37.92%）、267 例（36.68%），7～14 岁者发生例数分别为18 例（6.69%）、121 例（16.62%），两高发季1～3 岁者、7～14 岁者发生率比较，P均<0.05；2022年夏季及2023年春季甲型流感患儿出现临床症状高热者分别为184 例（68.40%）、639 例（87.77%），咳嗽者分别为142 例（52.79%）、520 例（71.43%），呕吐者分别为24 例（8.92%）、11 例（1.51%），腹泻者分别为25 例（9.29%）11 例（1.51%），肌痛者分别为15 例（5.58%）、19 例（2.60%），惊厥者分别为34 例（12.64%）、63 例（8.65%），两高发季高热、咳嗽、呕吐、腹泻、肌痛发生率比较，P均<0.05；2022 年夏季及2023 年春季甲型流感患儿出现并发症肺炎者分别为26 例（9.67%）、65 例（8.93%），支气管炎者分别为39 例（14.50%）、151 例（20.74%），喉炎者分别为9 例（3.35%）、13 例（1.79%），肌炎者分别为23 例（8.55%）、10 例（1.37%），入PICU 者分别为7 例（2.60%）、39 例（5.36%），两高发季支气管炎、肌炎发生率比较，P均<0.05。

2022 年夏季及2023 年春季甲型流感患儿白细胞计数≥12×109/L 者分别为21 例（8.11%）、57 例（8.28%），4～12×109/L 者分别为213 例（82.24%）、518 例（75.29%），≤4×109/L 者分别为25 例（9.65%）、113 例（16.42%），两高发季白细胞计数4～12、≤4×109/L 者比较，P均<0.05；2022 年夏季及2023 年春季甲型流感患儿淋巴百分比≥80%者分别为4 例（1.54%）、4 例（0.58%），20%～80%者分别为160 例（61.78%）、412 例（59.88%），≤20%者分别为95 例（36.68%）、272 例（39.53%），两高发季比较，P均>0.05；2022 年夏季及2023 年春季甲型流感患儿中性粒百分比≥70%者分别为89 例（34.36%）、244 例（35.47%），20%～70% 者分别为156 例（60.23%）、410 例（59.59%），≤20%者分别为14 例（5.41%）、34 例（4.94%），两高发季比较，P均>0.05；2022年夏季及2023年春季甲型流感患儿血小板计数≥500×109/L 者分别为0 例、9 例（1.31%），100～500×109/L 者分别为256 例（98.84%）、668 例（97.09%），≤100×109/L 者分别为3 例（1.16%）、11例（1.60%），两高发季比较，P均>0.05；2022 年夏季及2023 年春季甲型流感患儿CRP≥20 mg/L 者分别为13 例（5.02%）、39 例（5.67%），6～20 mg/L 者分别为37 例（14.29%）、107 例（15.55%），≤6 mg/L 者分别为209 例（80.69%）、542 例（78.78%），两高发季比较，P均>0.05；2022 年夏季及2023 年春季甲型流感患儿PCT≥1 ng/mL 者分别为13 例（5.63%）、30例（4.93%），0.06～1.0 ng/mL 者分别为140 例（60.61%）、347例（57.07%），≤0.06 ng/mL者分别为78 例（33.77%）、231 例（37.99%），两高发季比较，P均>0.05；2022 年夏季及2023 年春季甲型流感患儿TNT≥0.015 μg/L 者分别为12 例（5.56%）、43 例（9.35%），≤0.014 μg/L 者分别为204 例（94.44%）、417例（90.65%），两高发季比较，P均>0.05；2022年夏季及2023 年春季甲型流感患儿CK-MB>5 U/L 者分别为19 例（7.95%）、69 例（11.69%），≤5 U/L 者分别为220 例（92.05%）、521 例（88.31%），两高发季比较，P均>0.05；2022 年夏季及2023 年春季甲型流感患儿CK≥1 000 U/L 者分别为3 例（1.26%）、20 例（3.39%），350～1 000 U/L 者分别为20 例（8.37%）、42 例（7.12%），≤350 U/L 者分别为216 例（90.38%）、528 例（89.49%），两高发季比较，P均>0.05。

3 讨论

流感是由流感病毒引起的常见的急性呼吸道传染病，具有传染性强、传播快、抗原变异高的特点，每年均出现不同程度的季节性流行［5-7］。目前，感染人类的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2 亚型，以及乙型流感病毒中的Victoria 和Yamagata 亚型。甲型流感病毒抗原变异性高，常造成世界范围内的大流行，成为人类面临的重要公共健康问题之一［2］。儿童因免疫系统尚不完善，是流感的高发人群及重症病例的高危人群，经常将流感病毒传给家庭成员，或作为传染源带入学校和社区，对公共卫生也造成了严重的影响［8］。我国幅员辽阔，纬度跨越较大，流感的流行趋势呈多样化的空间模式和季节性特征：北方呈冬季流行模式，最南方每年4～6 月单一年度高峰，中纬度地区呈每年冬季和夏季的双周期高峰［9］。临沂作为北方地区，既往流感流行均发生于冬季，但2022 年7—9 月，我们也检测到本地区儿童中甲型流感的爆发流行，对流感的防控工作提出了新的挑战。2020 年6 月—2023 年4 月共确诊儿童流感病例1 298例，感染率为19.52%，流感病例中以甲型为主，占78.20%，其中高峰月份罹患率为37.76%～57.97%，这与既往其他地区报道的儿童流行季流感发病率基本一致［10-11］。临沂地区三个年度流感阳性率逐年增加，分别为2.96%、10.50%、31.03%，差异具有统计学意义，说明临沂地区流感流行呈现增强趋势。流感阳性率也随着年龄增加而增加，4～6 岁与7～14 岁儿童阳性率明显高于其他年龄段，可能年龄越大流感采样配合度越高，以及4～6 岁、7～14 岁处于幼儿园、学校等人员聚集机构，易引起流行，这也与我国每年报告的流感暴发疫情中，90%以上发生在学校和托幼机构相一致［12］。

从流行时间看：2020 年6 月—2021 年10 月呈现较低流行状态，这可能与新冠疫情防控下人员流动减少及有效地个人防护措施增加有关；从2021年10月—2023年4月出现了3次流行波，分别为1次乙型流感、2 次甲型流感，并且流行强度也逐年增强。乙型流感流行波出现在2021 年冬季，持续时间为19周，1 月峰值阳性率为22.69%；而甲型流感流行波出现在2022年夏季与2023年春季，持续时间分别为16周和9周，高峰月份为2022年8月和2023年3月，流感流行最高月份阳性率为37.76%与57.97%。本研究显示，甲型和乙型流感呈现年度交替变化，与山东整体规律一致［5-6］。乙型流感流行强度整体低于甲型流感，与全国流行趋势相似［7］。2021—2023年临沂地区流感呈现春季高峰、夏季次高峰、冬季小高峰，这与以往山东地区流感冬春季节流行，且春季单一高峰明显不同［13］，反而兼有南方和北方的流感活动特征［10］。既往有研究提出，纬度的中部地区气候特点易发生双周期流行高峰特点［14］，同时温度、湿度、降雨等气候差异也可引起流感流行不同的特征［15-16］。临沂市地处南北交界，人员流动性大，且气候兼有中国南北方的特点，因此可能造成了2020—2023 年临沂地区流感兼有南方和北方的流感活动特征，但此特征是否可长期持续需进一步进行监测。

从流行趋势发现自2022 年夏季与2023 年春季门诊流感样患儿骤增原因是甲型流感爆发流行所致，在流感高发月份阳性率达到57.97%。甲型流感病毒夏季H3N2、春季H1N1 亚型交替出现，交替出现的原因是一种毒株流行后，随着抗体水平的增高，从而限制了该毒株在人群中再次流行［17］。甲型流感H3N2 型既往多流行于我国广东、浙江、福建等南方地区的夏季［15，18］，而在我国北方地区冬春季散发流行［16，19］；H1N1 型出现春季高峰，与报道山东省冬季、春季流行高峰相一致［13］。此次2022 年临沂地区夏季甲型流感H3N2 的流行，与2022 年广州6 月份爆发的甲型H3N2 型别相同［20］，与中国季节性流感病毒出现时间呈现明显的由南向北先后出现的趋势相一致［21］，这也提示我们需要警惕甲型H3N2 型流感的大流行。因山东地区既往夏季无甲型流感流行的报道，而我们监测到2022 年夏季临沂地区发生甲型H3N2 甲型流感流行，此型别均发生在我国南方地区，临沂市地处南北交界地区，以后是否会形成夏季流感流行常态，值得关注和监测。

从临床症状来看，春季甲型流感与夏季流感相似，均以高热和咳嗽为主，与报道的流感症状相一致［22］。春季甲型流感高热、咳嗽患儿显著高于夏季流感；夏季患儿胃肠道症状明显高于春季，其产生的原因也是我们下一步研究的一部分。春季患儿血常规中仅白细胞低值与夏季患儿有明显差异；春季患儿心损指标（TNT、CK）异常值高于夏季甲型流感患儿，虽然不具有统计学差异，但是与春季患儿入住重症监护室人数趋势是一致的，既往研究中也提到H1N1 型甲型流感心肌酶谱异常［23-24］。由于春季流感除了甲型H1N1型，还有少量的甲型H3N2型别的共同流行，故仍需进一步对不同型别的甲型流感病毒的临床特征进行分析。

总之，临沂地区2020—2023 年儿童流感流行的趋势逐年增高且具有明显的季节性流行，其中2022—2023 年度流感阳性率最高，以甲型流感为主，甲型流感的H1N1 与H3N2 型别随着季节交替出现，高发季节为2022 年夏季和2023 年春季，流感在各年龄段的阳性率随着年龄增加而增加。流感病毒作为全球范围内首个监测的急性传染病［25］，目前尚未有效的控制方法，我们仍需进一步研究其流行特征，及早发现确定可能导致流行的流感病毒型别，采取更好的措施应对下一次流感大流行的到来。