苦寒清热中药防治2型糖尿病的思路与方法

薄彦萍,吴范武

(华北理工大学,河北 唐山 063210)

2型糖尿病(type 2 diabetes,T2DM)是指由于遗传和/或环境因素引起胰岛素分泌不足和/或胰岛素抵抗,导致血糖水平升高的一种慢性病。T2DM属于中医“消渴”范畴,会累及心、脑、肾、肝等脏器及四肢等部位,导致生活质量下降,甚至死亡。因此,防治T2DM成为维护人们健康的重要任务。本文将苦寒清热中药用于防治T2DM的思路与方法阐述如下。

1 苦寒清热中药防治T2DM的理论来源

《中医内科学》指出,消渴的病因为饮食失节、禀赋不足、情志失调、劳欲过度[1]。从中医理论分析,糖尿病病机大致有4类。一是痰湿内盛,《素问·奇病论》曰:“有病口甘者……此肥美之所发也,其人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”现今,部分人群嗜食肥甘厚味,喜酒饮,致脾胃运化失司,湿热内蕴,化燥伤阴,致消渴[2]。二是先天禀赋不足,《灵枢·五变》曰:“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”五脏虚损,功能失司,水谷精微运化不及,精气不足,浊气内壅,则致消渴。三是情志失调,五脏分别对应各自的情志,情志过极则致脏腑功能不调,正如《素问·举痛论》所言“喜怒不节则伤脏”,情绪波动,伤心阴或致肝郁,日久火热内生,伤阴耗液,终成阴虚,则致消渴。四是房劳,喻嘉言有“肾者,胃之关也……关门不利,水无所底而致消渴”之语,房室不节,耗伤肾阴,虚火内生,肺胃亦阴伤,终致消渴。基于以上论述结合临床实践可以将T2DM的主要病机概括为阴虚燥热。

《黄帝内经》根据消渴的症状表现采取不同治法,内热者治以寒凉药物,此乃热因寒用[3]。《伤寒杂病论》首开方剂治疗消渴的先河,创制白虎加人参汤等方治疗消渴,方以石膏等苦寒药物为君药,以清热为主,配伍人参补气益阴。《太平圣惠方》汇集了宋代以来的消渴方,多以清热生津为组方思路,常用药物有黄连、生地黄、知母等。陈言在《三因极一病证方论》中提出清热养阴为消渴的治疗大法。刘完素认为消渴病机以燥热为本,故以寒凉滋润治之。叶天士认为“苦味坚阴”,寒性清热,药用苦寒以固护阴液[4]。刘媛[5]基于先秦至清末涉及消渴中医古籍的研究表明,治疗消渴使用较多的是甘味和苦味药物,以及具有清热养阴功效的药物,而且寒性与温性药物的使用频率较高。仝小林院士认为,当T2DM发展至里实热证阶段,要重用性味苦寒的黄芩、黄连治疗[6]。

中医认为,阴虚燥热是T2DM的主要病机,阴虚为本、燥热为标贯穿T2DM的始终[7]。T2DM患者体内有热,消灼津液而燥愈甚,燥而生热,易伤阴,燥、热无限循环,阴虚燥热更甚,急则治其标,缓则治其本。T2DM属慢性病,多病程缠绵而变生他病,宜标本同治,延缓病情进展,热不清、燥不消,阴虚不得改善,则病向恶。因此,治疗T2DM首先要清热,兼以滋阴润燥。热者寒之,苦以坚阴,故以苦寒清热中药为主防治T2DM。

《素问·六节藏象论》云:“天食人以五气,地食人以五味。”五气、五味均衡供给才能使机体生理活动得以正常维系。饮食不节、饮食偏嗜等不良生活习惯均能导致T2DM发生,暴饮暴食、嗜食肥甘厚味等使胃肠功能紊乱,痰、湿、食积滞于体内,患者可见体形肥胖。基于消渴中满内热的基本病机,苦以消中满,寒以清内热,故用苦寒清热中药防治T2DM。

《名医别录》有黄连“止消渴”之论。《太平圣惠方》治疗消渴多用黄连等药物。《摘玄方》《医学心悟》也都载有用黄连治疗消渴的方剂。仝小林院士认为,黄连是治疗T2DM的要药[8]。药理学研究显示,黄连具有降血糖作用[9]。于秀辰等[10]研究表明,黄连素治疗T2DM疗效显著。杨步流等[11]认为黄连粉外敷能治愈湿热内盛型T2DM继发的皮肤感染。可见黄连已经成为治疗T2DM的要药,佐证了苦寒清热中药防治T2DM思路的正确性、可行性及有效性。黄芩、知母、黄柏、栀子、翻白草等功效相近,但侧重有别。各种苦寒中药根据各自的性味归经,可单独或相须使用治疗T2DM。

2 苦寒清热中药的具体应用

苦寒药物功擅清热,从理论上讲,可用于防治T2DM热证,其实不然,临床中完全可以通过中药七情配伍拓展苦寒清热中药防治T2DM的范围,使其不拘泥于热证。苦寒与甘温中药相须为用,可用于治疗T2DM气阴两虚证明显者;苦寒与甘寒中药相伍,可用于治疗T2DM阴虚为甚者;苦寒配伍酸味中药,可用于治疗T2DM兼膏浊病者。

2.1 苦寒药配伍甘温药 小柴胡汤出自《伤寒杂病论》,由黄芩、人参、大枣等药物组成。研究表明,小柴胡汤具有降血糖、降血脂作用[12]。叶天士在《临证指南医案》中用黄连、黄芩配伍干姜治疗脾瘅之脾虚伏热证,此为甘温除热;李杲在《脾胃论》中用黄连配伍黄芪、人参补益心脾之气,组方升阳汤、升阳益胃汤治疗脾瘅之心脾两虚证及脾虚肺消证;《太平惠民和剂局方》中的逍遥散经化裁后,以疏肝理气、解郁清热之栀子、柴胡、黄芩配伍益气之当归、白术,用于治疗肝郁脾虚、湿热中阻之脾瘅[13]。仝小林院士在临床中用大剂量黄连(120 g)配伍干姜治疗糖尿病酮症酸中毒,黄连、干姜用量比例为6∶1[8]。陈旭等[14]研究表明,黄连配伍干姜能改善糖尿病大鼠空腹血糖升高情况。黄俊臣[15]研究表明,当归六黄汤能改善T2DM汗出异常症状,苦寒药物清热,以消助汗之力,当归益气养阴,摄津减少汗出,以治多汗。

黄芩、黄连、黄柏、栀子等苦寒清热中药配伍人参、大枣、黄芪、干姜、当归等甘温中药广泛用于治疗T2DM气阴两虚证。由于患者气阴两虚较甚,遂用温性药物相伍以制约苦寒之性,缓解苦寒药物伤阴之弊。此外,人参、大枣、黄芪等甘温药物能健脾和中。人参、黄芪、干姜亦是甘温除热法的核心药物,与苦寒中药相伍,可用于治疗T2DM后期气虚、血虚发热者。发病日久,失治或误治,内热未除,热盛久耗津液,气血不生,就会发展为气虚、血虚证,进而出现发热症状,此时应标本同治,急需清内热以治其本,兼需补益气血以治其标,此时宜苦寒与甘温中药配伍使用,标本同治。因此,临床常以甘温药与苦寒药相配伍治疗T2DM气阴两虚证。

2.2 苦寒药配伍甘寒药 《温病条辨》中“甘苦合化法”的代表方冬地三黄汤由黄连、生地黄、黄芩等苦寒中药配伍麦冬、银花露、芦根汁等甘寒中药而成,苦寒坚阴以减少阴液损耗,甘寒滋阴以补益耗伤的阴液,甘苦合化以固护阴液[16]。《丹溪心法》中的消渴方以黄连配伍天花粉治疗消渴之上消。仝小林院士提出T2DM消渴阶段应多选用甘寒药物(天花粉、玄参、石斛、芦根汁等)[6]。王鸿庆等[17]总结山东省中医院以天花粉、麦冬、百合等甘寒药配伍黄连、桑叶、生地黄、翻白草等苦寒药为主组方治疗糖尿病的经验,随证化裁,甘寒滋阴润燥,苦寒清热,甘苦合化,标本同治,补泻兼施,效果显著。王灿晖验方清滋降糖饮受“甘苦合化法”启发创制而成,临床试验和动物实验研究表明,清滋降糖饮在血糖调控方面优于二甲双胍[18]。张海霞[19]研究表明,由黄连、黄芩、生地黄、知母、桑叶、桑白皮等组成的三清降糖方可以减少小鼠胰岛β细胞的凋亡,并增强其活性,以此达到降糖效果。赵磊等[20]研究表明,黄连、天花粉是古代治疗消渴复方中配伍频次较高的药对,达100次,麦冬和黄连、麦冬和知母配伍频次分别为57、54次,黄芩、天花粉组合出现频次为37次。

黄连、黄芩、生地黄等苦寒清热中药配伍麦冬、金银花、芦根汁、石膏、知母、天花粉、玄参等甘寒中药广泛用于治疗T2DM阴虚较甚者。T2DM患者本就有阴虚燥热的基本病机,若因生活方式不当导致阴虚更甚,此时不能重用苦寒药物,否则会加重病情。当临床中遇见阴虚较甚的T2DM患者时,应用苦寒与甘寒药物相伍,标本同治。

从中医理论上讲,甘寒滋阴,苦寒清热,甘苦化阴,苦寒配伍甘寒,共奏滋阴清热之功。从现代医学角度上分析,苦寒与甘寒同用,具有双向调节作用,既能减少体液损耗,又能补充排出体外的体液,增加体液生成的来源。因此,多用苦寒药配伍甘寒药治疗T2DM阴虚重证。

2.3 苦寒药配伍酸味药 《太平惠民和剂局方》中逍遥散经化裁后,以栀子、柴胡、黄芩配伍酸凉之白芍,可用于治疗肝郁脾虚、湿热中阻之脾瘅[13]。赵磊等[20]研究表明,五味子、地黄是现代治疗糖尿病常见的药对组合。研究表明,葛根芩连汤能改善T2DM患者糖脂代谢异常症状[21]。苦寒、酸味药相须为用,可增强清热生津之力,又添消膏降浊之功,相辅相成。

黄连、黄芩、栀子、生地黄等苦寒清热中药配伍白芍、五味子等酸味中药广泛用于治疗T2DM兼膏浊病。T2DM有中满内热的病机,加之暴饮暴食、嗜食肥甘厚味、喜坐不喜动等不良的生活方式,导致患者易患膏浊病。膏浊内生,侵入血脉,与血相裹,阻碍气血循行,导致痰湿、瘀血等病理产物形成,阻滞气机,瘀阻经脉,最终导致头痛、眩晕等症,病情虽轻,但病程较长。此外,还会导致中风、胸痹、真心痛等较严重的病证发生。苦寒、酸味药相伍,共奏清热消膏降浊之效,是针对T2DM兼膏浊病的病机提出的治疗大法。

3 小结

以上是目前经过临床实践验证的T2DM治疗方案的总结。临床医师要结合中医药的特点,以及中药汤剂灵活多变的优势,在临床实践中继承、发展以苦寒清热中药为主防治T2DM的思路,拓宽应用范围,以预防T2DM发生和/或延缓T2DM患者病情加重。

中医药理论的传承与发展,要在坚守自身优势的同时,善于融合、借助现代医学科技手段,以更直观、便于理解的方式展示中医药理论的科学性、有效性,以此扩大中医药理论在临床中的应用范围。